Modulo per l`autorizzazione a pubblicare

ARCHIVIO DI STATO FIRENZE
MODELLO PRELEVATO DA SITO INTERNET
RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE A PUBBLICARE
Al Direttore dell’Archivio di Stato di Firenze
Viale Giovine Italia 6, 50122 FIRENZE
Il/La sottoscritto/a....................................................................................................
residente a ...........................
apporre
in via.........................................................................
MARCA DA
BOLLO DA
EURO 16,00
tel.
indirizzo email:
in qualità di
della
Casa
autore
editrice
editore
collaboratore
(barrare la casella)
....................................................................................................
con
sede
legale
a.............................................................................................................
tel.
e-mail:
sito web:
CHIEDE
di pubblicare nel:
volume ...................................................................................................................... .............
periodico........................................................................................................... .....................
sito web .................................................................................................................... ..............
altro (indicare dove)................................................................................................................
se volume:
n° di copie previste............................ ; prezzo di copertina Euro.............................
(indicare tiratura e prezzo con numeri: non saranno accolte indicazioni generiche tipo
“inferiore a” , “non superiore a”.)
a
1 edizione
diffusione:
ristampa presso lo stesso editore
nazionale
mondiale
riutilizzo della stessa matrice per un’altra opera
i seguenti documenti archivistici: [indicare con esattezza: FONDO, SERIE, N° PEZZO, N° CARTA, R (recto), V (verso)]
di cui già possiede la riproduzione
- foto a colori N°_______ foto b/n N°_______
il sottoscritto si impegna a pagare i diritti di pubblicazione previsti ai sensi del Decreto M.B.C.A. del 8/4/1994, il cui
ammontare gli verrà comunicato dall’Archivio di Stato.
Il Sottoscritto si impegna a consegnare tre copie della pubblicazione, in formato cartaceo o elettronico, consapevole che
la mancata consegna determinerà il rifiuto a future autorizzazioni .
Data
Firma del richiedente