_388830816_ DOMANDA DI AMMISSIONE AL GRATUITO
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_388830816_ DOMANDA DI AMMISSIONE AL GRATUITO
Spett.le CONSIGLIO DELL'ORDINE DEGLI AVVOCATI di PATTI 98066 PATTI Istanza di ammissione al patrocino a spese dello Stato (1-2) (D.P.R. 30 .05.2 0 02 n . 115 ar tt.7 8, 78 ,79 e 124 per g i u d i z i c i vi l i e aff ar i d i vol ontar i a gi u r is diz ion e ) I1/La sottoscritto/a _________________________________________________________ nato/a _________________________________ il __________________________ codice fiscale ____________________________________ e residente in______________ _____________________CA P __ _____ ___ Via ______________________________________ tel. n. ________________ cittadinanza _____________________________ professione ______________ il quale dichiara di voler ricevere ogni comunicazione relativa alla presente istanza all’indirizzo PEC __________________________ formula istanza per essere ammesso/a al patrocinio a spese dello Stato: nella causa pendente davanti al __________________________ RG n. _________ per promuovere una nuova causa civile/di volontaria giurisdizione da promuoversi nei confronti di _______________________________ residente in ____________________________ davanti al Giudice di Pace di _____________________________ Tribunale di Patti Corte di Appello di Messina Corte di Cassazione Tribunale per i Minorenni di Messina avente ad oggetto ( indicare il tipo di controversia es. separazione personale dei coniugi, divorzio, risarcimento danni, fratto...) Al fine di consentire al Consiglio dell'Ordine di valutare la non manifesta infondatezza della mia pretesa espongo (esporre sommariamente i fatti): allego in copia i seguenti documenti : (nel caso di giudizio pendente allegare copia dell'atto introduttivo avversario,del proprio atto di costituzione o del verbale di causa): e indico quali mezzi di prova delle mie ragioni (es:testimoni, documenti, consulenze tecniche): I1 sottoscritto dichiara di nominare quale proprio avvocato l'avv. ____________ _______________________del Foro di _____________________ , iscritto nelle liste dei difensori abilitati al patrocinio a spese dello Stato) (3) presso il cui studio in Via eleggo domicilio per le comunicazioni riguardanti la presente domanda. A tal fine Dichiara che la propria famiglia anagrafica come risultante dal certificato di stato famiglia è così composta: GENERALITA’ ANAGRAFICHE DEI COMPONENTI CONVIVENTI DEL NUCLEO FAMILIARE COMPRESO DEL/LA RICHIEDENTE Cognome e nome del/la richiedente ___________________________________ DATA DI NASCITA COMUNE DI NASCITA RAPPORTO PARENTALE Somma dei redditi percepiti nell’anno______ Compresi quelli che sono esenti dall’imposta delle persone fisiche o che sono soggetti a ritenuta alla fonte a titolo di imposta ovvero a imposta sostitutiva Codice fiscale € ____________________________________ Cognome e Nome _________________________________________ Codice fiscale € _________________________________________ Cognome e Nome _________________________________________ Codice fiscale € _________________________________________ Cognome e Nome _________________________________________ Codice fiscale € _________________________________________ Cognome e Nome _________________________________________ Codice fiscale € _________________________________________ Cognome e Nome _________________________________________ Codice fiscale € _________________________________________ PER CUI IL TOTALE DEI REDDITI DEI FAMILIARI CONVIVENTI, COMPRESO L’ISTANTE E’ DI € Dichiara e autocertifica ai sensi dell'art. 46 D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi dell'art 76 DPR 445/2000 nonché dall'art. 125 T.U, 30.05.2002 n. 115 per il caso in cui vengano rese dichiarazioni attestanti mantenimento delle condizioni di falsamente la sussistenza o il reddito previste per l'ottenimento o il mantenimento del gratuito patrocinio : - di essere titolare di un reddito imponibile ai fini dell'imposta personale sul reddito risultante dall'ultima dichiarazione(4) pari a Euro_______________ (5) e che il reddito complessivo del proprio nucleo familiare (da intendersi come coniuge o convivente "more uxorio, parenti o affini conviventi), compreso l'istante, valutabile ai fini della verifica delle condizioni per l'ammissione al gratuito patrocinio, determinato secondo le modalità indicate dall'art.76 del DPR n.115/2002, è pari ad €_______________ (6) - di non essere stato condannato con sentenza definitiva per i reati di cui agli articoli 416-bis del codice penale, 291-quater del testo unico di cui al decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n.43, 73, limitatamente alle ipotesi aggravate ai sensi dell'articolo 80, e 74, comma 1, del testo unico di cui al decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, nonche' per i reati commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni appartenente DELL'AUTORITA' previste dallo all'unione CONSOLARE stesso Europea che articolo. Se allega attesta cittadino non CERTIFICAZIONE la veridicita' della dichiarazione con cui si indica il reddito o si dichiara la mancanza di reddito prodotto all'estero. - Di essere titolare dei seguenti beni immobili e mobili registrati: ___ ____________________________________ _________________________________________________________________________ ____ - Che i propri familiari conviventi sono titolari dei seguenti beni immobili e mobili registrati: ___ Il/La sottoscritta si impegna inoltre a comunicare fino a che il processo non sarà definito, ogni eventuale variazione del reddito verificatasi nell'anno precedente, che superi il limite sopra indicato; e ciò nei trenta giorni successivi alla scadenza di ogni anno dal momento in cui è stata presentata la domanda di ammissione al gratuito patrocinio o dall'eventuale precedente comunicazione di variazione. Con riferimento alle disposizione del D.Lgs 196/2003 il sottoscritto presta il proprio consenso al Consiglio dell'Ordine degli Avvocati affinché nello svolgimento delle sue funzioni istituzionali provveda al trattamento dei dati personali e alle eventuali comunicazioni a terzi. Patti, Firma Firma del difensore per autentica Note (1) L'istanza va redatta in carta semplice in duplice copia. (2) L'istanza va presentata: a) dal richiedente personalmente b) dal richiedente a mezzo raccomandata al Consiglio dell'Ordine allagando fotocopia del documento di identità c) mediante un legale allegando fotocopia del documento di identità del dichiarante. (3) Indicare il nome del legale, da prescegliere all'interno di un apposito elenco tenuto dal Consiglio dell'Ordine e consegnato al richiedente dalla Segreteria. (4) Si deve far riferimento all'anno fiscale con termine il 30 giugno di ogni anno ( es: sino al 30 giugno 2011 dovrà essere dichiarato il reddito percepito nel 2009 e dichiarato nel 2010 dal 1.7.2011 dovrà essere dichiarato il reddito percepito nel 2010 e dichiarato nel 2011) (5) Il reddito imponibile ai fini IRPEF, maggiorato dei redditi esclusi per legge da tale imposta o soggetti a ritenuta alla fonte ovvero ad imposta sostitutiva, risultante dall'ultima dichiarazione, (si vedano istruzioni allegate); Se non vi è reddito scrivere: zero (6) il complessivo reddito imponibile ai fini IRPEF comprensivo del reddito dei familiari conviventi compreso il convivente "more uxorio"