Centri Antifumo di Carpi e di Mirandola

LE MALATTIE DA ABUSO
DI BEVANDE ALCOLICHE
Amici del Fegato Onlus
Modena, 28 aprile 2007
L’ESTINZIONE FARMACOLOGICA
DEL BERE PATOLOGICO
Fulvio Fantozzi
AZIENDA U.S.L. DI MODENA, DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE
SETTORE DIPENDENZE PATOLOGICHE
Struttura Complessa Area Nord
SER.T. - Centri Alcologici – Centri Antifumo di Carpi e di Mirandola
E-mail : [email protected]
NALTREXONE
O
+HCl
2
N-CH
O
OH
..o NALMEFENE
OH
Antagonisti competitivi
dei recettori mu degli
oppioidi
DICHIARAZIONE SUL
“CONFLITTO DI INTERESSI”
Fulvio Fantozzi è medico,
Direttore della Struttura Complessa Area Nord
SER.T. - Centri Alcologici – Centri Antifumo di Carpi e di Mirandola.
Il dott. Fantozzi non ha rapporti di consulenza
con alcuna azienda farmaceutica; negli ultimi 5
anni non ha ricevuto onorari nè compensi per la
sua partecipazione a convegni o congressi né
“grant” di ricerca per sé o per i propri
collaboratori.
Non detiene la proprietà intellettuale (i.e:
brevetti) di alcun farmaco.
IL BERE CLINICAMENTE
SIGNIFICATIVO
• I disturbi correlati all’alcol secondo il D.S.M.
IV TR sono:
• i D.I.A. = Disturbi Indotti dall’Alcol
• i D.U.A.= Disturbi da Uso di Alcol.
Significatività clinica …
significa che il bere ha assunto
“VALORE DI MALATTIA”
EXTINCTION
1. Addictions are LEARNED
behavioral disorders.
2. EXTINCTION is the opposite neural mechanism for
removing previously learned behaviors, like
salivating to a bell ringing for Pavlov’s dogs.
3. Extinction is triggered when the learned
BEHAVIOR IS MADE while
REINFORCEMENT IS BLOCKED.
4. Extinction reverses changes previously produced by
reinforcement, thus weakening the connection
between the neurons.
STIMULI
external
situations
people, etc.
internal
thoughts,
moods, etc.
Stimuli
appear
NERVOUS SYSTEM
sexual activity
Reinforcement
eat sweets
gamble
strengthens
maternal behavior
neural pathways
DRINK
Drink
STILL
Drinkalcohol
more MORE
take opiates
that cause
take risks
UNTIL
DRINKING
drinking
Think about alcohol
CONTROLS ONE’S LIFE
Endorphins
produce reinforcement
More
reinforcement
Opiate receptor
Alcohol
releases endorphins
More endorphins
sweets
.
LEARNING TO DRINK ALCOHOL
.
STIMULI
external
situations
people, etc.
internal
thoughts,
moods, etc.
NERVOUS SYSTEM
sexual activity
eat sweets
gamble
maternal behavior
Drink alcohol
take opiates
Think about alcohol
take risks
Reinforcement
sweets
Opiate receptor
GLI ANTAGONISTI DEGLI
OPPIACEI NALTREXONE E
NALMEFENE SE USATI
CORRETTAMENTE
BLOCCANO
IL RINFORZO !
Qual è l’uso corretto del Naltrexone nel
paziente con Disturbo da Uso di Alcol ?
Il Naltrexone
deve essere usato
in modo MIRATO,
in costanza di potus
How to assure drinking is paired with naltrexone
Detoxification
Detention
Dictate: Don’t Drink
DRINKING
Naltrexone
How to assure drinking is paired with naltrexone
Move onset of naltrexone to before detox
Detoxification
Detention
Dictate; Don’t Drink
DRINKING
Naltrexone
Naltrexone e Disturbo da Uso di Alcol
1) assumere il Naltrexone SENZA disintossicazione !
2) Medicazione MIRATA : prendere Naltrexone solo
quando si beve - e non bere MAI senza avere prima
assunto il Naltrexone
BERE
NTX
3) Continuare il trattamento per un tempo indefinito
L’uso corretto del Naltrexone
in Alcologia - 1
• Il Naltrexone (NTX) dovrebbe essere usato strettamente
secondo il Protocollo di Estinzione, così come esposto e
pubblicato da John David Sinclair del K.T.L. di Helsinki.
• Trattasi di trattamento non - sperimentale in quanto basato
sull’uso di un farmaco, il NTX, da più di 10 anni registrato in
Italia per la cura della dipendenza da alcol. Il NTX ha avuto il
riconoscimento di grado A di efficacia da plurime ed
autorevoli revisioni nella letteratura scientifica, ad es.:
Garbutt JC et al. Pharmacological treatment of alcohol dependence. A review of the evidence. JAMA;281
(april 14, 1999) p.1318-1325).
Inoltre in Finlandia il Naltrexone è stato usato in oltre 60.000
casi di alcoldipendenza.
L’uso corretto del Naltrexone
in Alcologia - 2
Il paziente e prima ancora gli
operatori devono essere ben
consci di come funziona il
naltrexone e lavorare per
amplificare la compliance del
paziente alla medicazione
mirata.
Medicazione mirata significa
prendere
la
compressa
SEMPRE E SOLTANTO
PRIMA di bere. Pertanto la
condotta potatoria non deve
assolutamente essere interrotta,
come accade a chi è trattato coi
metodi tradizionali !
L’atto del bere
PRECEDUTO
metodicamente
dall’assunzione del
naltrexone fa parte
integrante del
trattamento ed è la
“condicio sine qua
non” perché si
giunga all’estinzione!
Finnish dual DBPC clinical trial:
The effect of naltrexone depends upon the protocol
NO RELAPSES TO
HEAVY DRINKING* IN 8 MONTHS
*5 or more drinks / occasion, or 5 or more occasions / week, or intoxicated at visit
Significant
benefits
when
extinction
can occur...
Percentage of patients
30%
25%
20%
naltrexone
Fisher's exact
probability test
p = 0.041
p = 0.008
15%
placebo
10%
5%
0%
naltrexone
placebo
coping
with drinking
support of
abstinence
..possible
detrimental
effect
when used
with
abstinence
DETOXIFICATION WITH NALTREXONE does detoxify
removes physiological dependence
– it
Extinction of alcohol drinking in 115 successful patients (78% of first 147)
35
pre V2
V4
V1 V3
V5
V6
Drinks per Week
30
25
limit for excessive drinking for men*
r
20
limit for excessive drinking for women*
15
9d
1.3 drinks
per day
10
5
0
10 30 50
0 20
80
110
200
250
300
365
400
450
Days in Treatment
*Sillanaukee et al., Suomen Lääkärilehti 31/92 vsk 47, 2919, 1992., determined
by the level at which pathological effects are first noted histologically
3 YEAR FOLLOW UP
Maximum mean of 6 drinks per week
Drinking during previous month
Max. drinks/occasion
Max drinking
occasions/week
6
16
5
4
12
3
p=0.00006
8
p=0.00003
2
4
1
0
Not still
Still
complying complying
3-year follow-up
0
Not still
Still
complying complying
Metodo Sinclair e Protocollo ContrAl
• Il Metodo Sinclair rappresenta un adattamento e
semplificazione del Protocollo ContrAl (vedasi
http://contral.com) col quale non compete in alcun
modo. Quel protocollo infatti è del tutto differente
quanto a strutturazione degli strumenti di valutazione e
di trattamento ed a obiettivi terapeutici. In esso i
principi della medicazione mirata in costanza di potus e
della estinzione selettiva sono applicati, o meglio
codificati, in modo integrale e rigoroso in un’ottica di
Coping Skills Training.
• E’ bene sapere che quel Protocollo oggigiorno è
utilizzato anche in Italia, ma solo in ambito privato e
solo dietro ottenimento di speciale licenza (è
brevettato) e pagamento delle relative royalties al
detentore del brevetto medesimo.
L’”italianizzazione” dell’estinzione
•
•
Nel mondo la storia dei Centri
Alcologici pubblici è improntata
da sempre all’equazione “cura
della dipendenza da alcol =
astinenza assoluta e perpetua
dall’alcol”.
Per molti operatori, anche medici,
risulta difficile capire ed applicare
integralmente sul campo il
metodo dell’Estinzione. Dunque
può risultare ragionevole …
… adattare questo metodo al nostro
contesto di lavoro!
E pertanto concepire e praticare la
medicazione mirata con Naltrexone
quale
strumento
idoneo
ad
agganciare pazienti non ancora
motivati alla cessazione del bere,
abbassando di fatto la soglia di
accesso al Centro Alcologico.
A tali pazienti l’obiettivo della
sobrietà verrà proposto non sùbito,
ma solo dopo l’estinzione.
Un percorso di cura del genere
appare rispettoso della motivazione
al cambiamento sia del paziente sia
dell’operatore!
NTX e alcol: una ipotesi di selezione
Pz con diagnosi di Abuso o Dipendenza da
Alcol ex DSM IV TR
• Anamnesi familiare positiva almeno per bere
eccessivo
• Craving elevato, specie se di tipo “reward” e
quindi tendenza al binge drinking
+ Durata della dipendenza < 20 anni
+ Situazione sociale stabile
+ Età di insorgenza delle PPAC < 25 anni.
Fulvio Fantozzi feb 2007
E’ un trattamento “pericoloso” ?
• è opportuno acquisire il Consenso informato
scritto. Ciò non tanto per la putativa epatotossicità
del naltrexone, quanto perché il suo uso potrebbe
esporre il paziente a rischio di inefficacia di
medicazioni oppioidi di cui egli/ella dovesse aver
bisogno in urgenza per eventuali gravi patologie
somatiche sopravvenute NON correlate all’alcol
né al naltrexone, come ad es. l’edema polmonare
acuto e l’infarto acuto del miocardio.
Pz Scand/2
Anamnesi raccolta in sede di VA il 4/1/03
AFAM Nonno paterno etilista.
AFIS scolarità media superiore, coniugato, è
ristoratore, attività avviata e gestita da lui, moglie e
due figlie sane ed astemie. Tende al sovrappeso
(supera i 100 kg se non si riguarda). Mai binge
alimentari. Pratica con passione, ma non molto
regolarmente, il ciclismo amatoriale su strada, con
amici.
APR colecistectomia dopo pancreatite acuta +
colecistite, senza postumi. Mai psicopatologia, ,
ipertensione arteriosa diastolica.
Assume enzimi pancreatici + statina da anni.
Ecocardio 2001: (aveva precordialgia): piccolo
rigurgito mitralico. Nefrolitiasi trattata con litotripsia.
EBU dic 2002 (check up ex MMG):vedi due slides più
più avanti
vISITA MEDICA TOSSICOLOGICA Pz Scand/2
Scand/2
ATOX:
ATOX: inizio potus < 16aa, fuori casa, in compagnia. Uso
regolare all’
all’età
età di 30 anni, all’
all’età
età di 35 inizio disturbi da uso, con
eccessi etilici frequenti (lavorava come barista). Ex fumatore:
era giunto a 60 sigarette/die
sigarette/die,, smise con trattamento eclettico.
Idem riguardo al disturbo da alcol, nel senso che si rivolse,
senza beneficio,
beneficio, a sensitivosensitivo-ipnoterapeuta 1 anno fa, riuscendo
a smettere di bere per 4 mesi. Mai THC e altre droghe illecite. Un
mese fa da psichiatra privata che prescrisse fluoxetina 20mg e
Metadoxyl 1 cpr x 3 al dì
dì.
Di recente abusi etilici più
più frequenti, anche se mancano episodi
di ebbrezza clamorosa; il pz rischia però sul lavoro in termini di
immagine. Predilige vino bianco di qualità
qualità sui 12°
12° – 13°
13°, che
beve in modo compulsivo “a collo”
collo” e di fretta (lo fa di
nascosto…
nascosto…). Prima di bere talora suda profusamente. Entità
Entità
dell’
dell’intake:
intake: 1 bottiglia dopo pranzo, 11-2 dopo cena. Dopo la
bevuta soggettivamente si sente rallentato, lievemente atassico,
atassico,
più
più calmo, evita il contatto con altre persone. La famiglia non
tollera più
più il suo bere, i clienti cominciano ad accorgersene.
C+A+G+EC+A+G+E- .
Chiede aiuto: ritiene che l’
l’obiettivo del controllo del vino sia
alla sua portata, dichiara che se aiutato ce la può fare.
E. O. : alto 173, 88 kg, PA 125/80, polso 96/’
96/’ ritmico. Lievemente
pletorico, rubeosi del viso, congiuntive ed orofaringe arrossate.
Non tumefazioni di tiroide e parotidi, ginecomastia lieve > a dx.
dx.
Soffio puntale sistolico,
,
2/6.
Fegato
2
dita,
non
dolente,
sistolico
consistenza un po’
po’ aumentata. Milza non palpabile.
Note neurasteniche, bassa autostima, depressione (indotta da
alcol?).
ESAMI EMATOCHIMICI
Pz Scand/2
Pre-trattamento: 18/12/02
Trigliceridi=575
Col tot = 405 HDL = 15
AST = 168 *
ALT = 113 *
GGT = 157 *
Amilasi = 45
Lipasi = 88
(V.M. 110 U/L
(V.M. 300 U/L)
Post-trattamento: 12/4/03
•
•
•
•
AST = 27
ALT = 27
GGT = 29
MCV = 95,2 *
Sintesi del caso Pz Scand2
DIAGNOSI:
DIPENDENZA DA ALCOL DI GRADO GRAVE
(ex D.S.M. IV)
VA: 4/1/03 V6: 11/6/03
• Potus ridotto: fino a 7 zero-days consecutivi.
Miglioramento dei markers ematici e degli altri indici di
outcome. Elevata customer satisfaction. Report dettagliato
ad uso MMG, che era l’inviante.
• 1° follow up: 23/9/03: mantiene max 2-3 drinks/settimana,
in costanza di “targeted medication”; facciamo invio a
psicotp della famiglia
• 2° follow up: 11/9/04: non sono andati in psicotp della
famiglia. Il pz mantiene frequenti zero – weeks.
Prescrizione di valutare accesso ad A.A. per conseguire la
sobrietà definitiva.
L’estinzione Farmacologica del Bere Eccessivo
bibliografia minima, in lingua italiana
F. Fantozzi, David Sinclair. “La ricaduta nell’alcol: un concetto vincente, ma …in
via di “estinzione ?". Personalità/Dipendenze, 2004; 10 (fasc. II), 219 – 243.
P.Owen, G. Alan Marlatt. "Should abstinence be the goal for alcohol treatment ?".
The American Journal on Addictions 10 : 289-295, 2001 (Clinical Controversies
Series). Traduzione e commento in due puntate a cura di F. Fantozzi pubblicato su
Personalità/Dipendenze rispettivamente anno 2002; 8 (fasc.I), p. 97 (anche su
http://www.pol-it.org) e anno 2003; 9 (fasc I), p. 5.
D. Sinclair, F. Fantozzi, J.Yanai. “Uso efficace del naltrexone: ciò che non è stato
detto a medici e pazienti”. Medicina delle Tossicodipendenze (The Italian Journal of
the Addictions), Dicembre 2003, n. 41, p. 15 – 21.
F.Fantozzi: "Attualità nella terapia del disturbo
Personalità/Dipendenze, 2002; 8 (fasc.I), 33 – 40.
da
uso
di
alcol".
G R A Z I E !
Fulvio Fantozzi
AZIENDA U.S.L. DI MODENA,
DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE
SETTORE DIPENDENZE PATOLOGICHE
Struttura Complessa Area Nord
SER.T. - Centri Alcologici – Centri Antifumo di
Carpi e di Mirandola
E-mail : [email protected]