SPAZIO RAGAZZI 2016/2017 - Parco Etnografico di Rubano

ATI Parco 4 Rubano
Coislha SCS, Patavium Sas
Bottega dei Ragazzi SCS
SCHEDA DI ISCRIZIONE - SCUOLA DELL’INFANZIA
SPAZIO RAGAZZI 2016/2017
DATI GENERALI
LA/IL SOTTOSCRITTA/O _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
NASCITA
GENITORE DI _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ DATA DI
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ RESIDENTE IN _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ NEL COMUNE DI
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PROVINCIA _ _ _ _
TELEFONO MAMMA
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TELEFONO PAPÀ
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ALTRO N.
TELEFONICO _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ E-MAIL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
SCUOLA E CLASSE FREQUENTATA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CODICE FISCALE MAMMA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CODICE FISCALE PAPÀ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ISCRIVE
LA/IL PROPRIO/A FIGLIA/O AL DOPOSCUOLA “SPAZIO RAGAZZI”
PER L’ANNO SCOLASTICO 2016/2017 CON LA MODALITÀ QUI INDICATA:
GIORNI DI FREQUENZA
FASCIA ORARIA DI FREQUENZA
TIPOLOGIA TARIFFA
RICHIEDE SERVIZIO TRASPORTO
□ LUN, □ MAR, □ MER, □ GIO, □ VEN
□ 16:00 - 18:00
□ MENSILE / □ GIORNALIERA
□ S I / □ NO
NOTE AGGIUNTIVE: scrivere in questo spazio eventuali attenzioni sanitarie, alimentari e/o educative .
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I genitori (nome dei genitori) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
1) prendono visione del regolamento generale del Parco Etnografico di Rubano e del doposcuola “Spazio
Ragazzi 2016/2017”, e si impegnano a rispettarlo e a farlo rispettare al proprio figlio/a sottoscrivendolo.
firma _____________________________________
2) acconsentono al trattamento dei dati personali ai sensi della legge 196/2003 e al trattamento degli stessi
esclusivamente per l’espletamento delle finalità del doposcuola “Spazio Ragazzi 2016/2017”.
firma _____________________________________
3) autorizzano gli educatori del servizio a scattare fotografie e/o a realizzare videoriprese delle attività che
si svolgono durante il doposcuola “Spazio Ragazzi 2016/2017” a scopo di documentazione e a scopo
promozionale (mezzo stampa, sito internet, Facebook, televisione), dove possa comparire il proprio figlio/a.
firma _____________________________________
4) accettano di essere iscritti alla newsletter del Parco di Rubano □ SI □ NO
In conformità con la vigente normativa, la informiamo che ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 (e
successive modificazioni) i dati da Lei forniti saranno oggetto di trattamento, sempre e comunque, avendo riguardo
agli obblighi e nel rispetto della normativa sopra indicata.
ATTO DI DELEGA PER IL RITIRO
LA/IL SOTTOSCRITTA/O _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ GENITORE DI _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DELEGA le seguenti persone di fiducia a ritirare dal doposcuola “Spazio Ragazzi 2016/2017” la/il
propria/o figlia/o:
1) Sig./ra _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ nato/a a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ il _ _ _ _ _ _ _ _ _
2) Sig./ra _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ nato/a a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ il _ _ _ _ _ _ _ _ _
3) Sig./ra _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ nato/a a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ il _ _ _ _ _ _ _ _ _
4) Sig./ra _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ nato/a a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ il _ _ _ _ _ _ _ _ _
(far pervenire copia del documento di identità personale della persona delegata )
DICHIARA di sollevare da qualsiasi responsabilità conseguente il servizio “Spazio Ragazzi”.
È
CONSAPEVOLE che la responsabilità del servizio “Spazio Ragazzi” cessa dal momento in cui la/il
bambina/o viene affidata/o alla persona delegata.
Data _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
In fede _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(firma del genitore o di chi
ne esercita la potestà)