Il/la sottoscritto/a (cognome e nome): Luogo e data di nascita

Il/la sottoscritto/a
(cognome e nome):
Luogo e data di nascita:
Residenza:
Telefono/cellulare:
Indirizzo email :
CHIEDE
di partecipare al corso sull'assaggio dell'olio organizzato dal Consorzio Sabina DOP a Poggio
Mirteto (Ri) presso la Sala della Cultura in Via Riosole, snc l'11 e 18 marzo 2017 dalle ore
16:00 alle 17:30, il 25 marzo 2017 dalle ore 15:00 alle ore 16:30, il 1 aprile 2017 dalle ore
16:00 alle 17:30.
Al tal fine si impegna a versare la quota di € 35,00 a mezzo contanti direttamente il giorno 11
marzo 2017 in occasione della prima lezione.
Il presente modulo di iscrizione compilato in ogni sua parte va consegnato presso la sede del
Comune di Poggio Mirteto in Piazza Martiri della Libertà, 40 o inviato via e-mail entro e non
oltre il giorno 08 marzo 2017 all’indirizzo [email protected] oppure a
[email protected]
luogo e data
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firma
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