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Richiesta atti incidente stradale provvisorio
UNIONE COMUNALE DEL CHIANTI FIORENTINO SERVIZIO POLIZIA LOCALE Barberino Val d'Elsa – San Casciano Val di Pesa – Tavarnelle Val di Pesa Oggetto: Richiesta per il rilascio delle copie del rapporto di incidente stradale del _____________ Parti coinvolte: __________________________________________________________________ Il sottoscritto _______________________________ nato a _______________________________ il ___________________ residente a ________________________________________________ via/piazza ______________________________________________ n° _______ in qualità di: · conducente del veicolo targato ______________________________________ · proprietario del veicolo targato ______________________________________ · delegato compagnia assicuratrice ____________________________________ con la presente richiede a codesto Comando di P.M. il rilascio delle copie del rapporto relativo agli accertamenti espletati dal Vs. personale in merito all’incidente in oggetto indicato; in particolare si richiede: |__| rilascio copia rilevazione del sinistro stradale e foto per posta elettronica …....................... |__| rilascio copia cartacea di rilevazione di sinistro stradale, con stampa foto in B/N ….......... |__| rilascio copia cartacea di rilevazione del sinistro stradale, con stampa foto in B/N e rilievo planimetrico in scala 1/100 ........................................................................................................ |__| rilascio copia di rilevazione planimetrica in scala 1/100 del sinistro stradale ....................... Dichiaro che non sono state proposte querele in merito a detto sinistro. Data _________________ Firma del Richiedente_______________________ ================= N.B. : il tempo del rilascio delle copie degli incidenti SENZA FERITI è di gg.15 dalla richiesta. Vista la richiesta di cui sopra si rilasciano le copie dell’incidente n° ____________ del _____________ . Data ___________________ Il Responsabile del Servizio Sinistri Isp. Giuliano Conti ___________________________ Firma per ricevuta di colui che ritira ______________________________ BARBERINO V.E. - 50021Via Cassia 31/E – 848 800 466 - 055 8075674 – Fax 055 8075302 – mail: [email protected] TAVARNELLE V.P. – 50028 Via delle Fonti, 16 – 055 8076392 – Fax 055 8050816– mail: [email protected] S. CASCIANO V.P. – 50026 Via Cassia per Siena 3– 055 820325– Fax 055 820683– e-mail: [email protected]
