COMUNE di BESNATE

COMUNE di BESNATE
Provincia di VARESE
Servizio di Polizia Locale
Piazza Mazzini 16 – Tel 0331 275.870 Fax 0331 275.879
RICHIESTA DI RILASCIO RELAZIONE DI SINISTRO STRADALE
IL RICHIEDENTE
NOME
COGNOME
LUOGO DI NASCITA
DATA DI NASCITA
RESIDENTE
VIA O CORSO
CODICE FISCALE
RECAPITO TELEFONICO
DOCUMENTO
NUMERO
VALIDITA’
RILASCIATO DA
in qualità di
 persona interessata in quanto coinvolta nell’incidente stradale
 perito informatore/ accertatore assicurativo (allegare delega Compagnia Assicuratrice)
 persona delegata, come da atto allegata alla presente richiesta
CHIEDE
 di prendere visione
 il rilascio di copia senza rilievi foto-planimetrici
 il rilascio di copia con rilievi foto-planimetrici
della relazione dell’incidente stradale avvenuto in:
LOCALITA’ – INDICARE VIA
ALLE ORE
DEL GIORNO
con:
 soli danni a cose
 lesioni personali (ed a tale caso si allega nulla osta della Procura della Repubblica)
 esito morta (ed a tale caso si allega nulla osta della Procura della Repubblica)
per i seguenti motivi:
DICHIARA
 di rinunciare espressamente al diritto di querela nei confronti di soggetti coinvolti nel sinistro stradale;
 di aver rimesso querela nei confronti di soggetti coinvolti nell’incidente stradale;
 di non aver presentato querela nei termini di Legge nei confronti di soggetti coinvolti nel sinistro stradale;
Il Richiedente