Al Sig. Comandante della Polizia Municipale di V A L E N Z A N O
Transcript
Al Sig. Comandante della Polizia Municipale di V A L E N Z A N O
Al Sig. Comandante della Polizia Municipale di VALENZANO Oggetto: Richiesta informazioni relative ad incidente stradale, ai sensi dell’art. 11 c.4° C.d.S.- Il sottoscritto _________________________________________nato a ______________________ il ___/___/____ e residente a _______________________ in Via ______________________n.___tel.____________________________, munito di documento di identificazione ________________ nr.____________________________ rilasciato/a da _______________________il _____________ in qualità di : Persona coinvolta Procuratore legale di una parte interessata Perito assicurativo di una parte interessata __________________________________ CHIEDE in merito al sinistro stradale con esito : mortale lesioni a persone danni a sole cose occorso il ____/____/______ alle ore _________ in Via __________________________________ di questo Comune, per il quale è intervenuto personale di questo Comando : di ottenere le previste informazioni ai sensi dell’art.11 comma 4° del C.d.S. il rilascio di copia semplice del rapporto del sinistro il rilascio di copia dell’eventuale planimetria del campo del sinistro il rilascio di copia di eventuali foto effettuate Prende atto che a seguito della Deliberazione della Giunta Comunale n.121 del 08.09.2004, per il ritiro degli atti richiesti è stata determinata una tariffa pari a : - € 30,00 per il rapporto del sinistro; - € 20,00 per la planimetria del sinistro; - € 5,00 per il rilascio di informazioni; - € 1,00 per ogni foto; A tale scopo, allega alla presente: Nulla –Osta Autorità Giudiziaria (solo esito mortale) Autorizzazione Autorità Giudiziaria (solo lesioni persone) Ricevuta del versamento eseguito sul c.c.p. n. 15440704, intestato al Comando Polizia Municipale di Valenzano. Distinti saluti. ______________________, lì __________________ Firma del richiedente VISTO: per nulla osta, si autorizza Firma per ricevuta di quanto richiesto Il Comandante P.M. (Magg. SIFANNO dr. Gaetano)