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REVISIONE DELLA LETTERATURA E CASO CLINICO
introduzione
L’aumento di volume gengivale può essere
idiopatico oppure essere correlato a placca, farmaci, particolari patologie sistemiche, condizioni ereditarie, modificazioni
ormonali (1,2).
Tra le condizioni sistemiche implicate
direttamente o indirettamente nell’aumento di volume gengivale si riconoscono lo
stato di gravidanza, i disordini ematici, la
fibromatosi gengivale ereditaria, il diabete,
l’infezione da HIV, la neurofibromatosi di
von Recklinghausen (1,3,4). L’aumento di
volume gengivale farmaco-indotto è la
forma più comune, caratterizzata istologicamente da una componente infiammatoria associata a una fibrosa (2,5).
La prevalenza di aumento di volume gengivale varia dal 3 al 65% in pazienti in cura
con fenitoina, dall’8 al 70% con la ciclosporina e dallo 0.5 all’85% con nifedipina. Al
contrario, la prevalenza di aumento di
volume gengivale legato all’assunzione di
altri componenti della famiglia dei calcioantagonisti come varapamil, diltiazem e
amlopidina è significativamente minore e
si attesta intorno al 5% (6,7,8).
Revisioni di differenti autori riportano
un’associazione variabile tra i farmaci
sopra menzionati e le manifestazioni cliniche, probabilmente a causa della discrepanza tra i campioni delle popolazioni studiate, della variabilità nella raccolta dei
dati e dell’identificazione di eventuali
cofattori.
Per quanto riguarda l’eziopatogenesi, sembrerebbe che la presenza di placca sia
necessaria per l’instaurarsi dell’aumento di
volume gengivale, agendo da fattore scatenante la deposizione di matrice extracellulare del tessuto connettivo. Secondo alcuni
autori, però, il riscontro di depositi di placca in questi pazienti potrebbe anche essere
il risultato della scarsa igiene orale dovuta
alla difficoltà di mantenere pulite le gengi-
Volume gengivale
e farmaci
calcio antagonistiti
Daniela Carmagnola*, Marco Cargnel**, Silvio Celestino**,
Alessandro Villa**, Isabella Marziali**, Silvio Abati***
* DDS, PHD, Dipartimento di Medicina Chirurgia e Odontoiatria, Università degli Studi di Milano, Italia
** DDS, Dipartimento di Medicina Chirurgia e Odontoiatria, Università degli Studi di Milano, Italia
*** MD, DMD, Dipartimento di Medicina Chirurgia e Odontoiatria, Università degli Studi di Milano, Italia
n Background: l’aumento di volume gengivale è una condizione che
può essere indotta da placca, farmaci, ormoni o essere associata a condizioni sistemiche. Questo lavoro descrive un caso di aumento di volume
gengivale localizzato in un uomo di 72 anni in terapia con calcio antagonisti per l’ipertensione.
n caso clinico: Il paziente, affetto da diabete non insulino dipendente, ipertensione, glaucoma, sindrome apnoica ostruttiva notturna, in terapia
con metformina, amlodipina ed enalapril è giunto presso la nostra struttura
per consulto specialistico in merito ad aumento di volume gengivale in
sede frontale superiore. Il tessuto gengivale tra 1.3 e 2.3 appariva aumentato di volume ed eritematoso con profondità di sondaggio di 6 - 8 mm. Il
piano di trattamento ha incluso la terapia eziologica parodontale seguita
da intervento chirurgico di gengivectomia. Nel controllo a un anno le caratteristiche anatomiche ristabilite erano mantenute.
n discussione: La soluzione ottimale per il trattamento dell’aumento di
volume gengivale indotto da farmaci dovrebbe includere la sostituzione
del farmaco responsabile. Bisogna essere consapevoli che a volte alterare
un elemento della terapia farmacologica di un paziente può significare
modificare un equilibrio stabile raggiunto nel tempo e quindi questo
approccio può essere giustificato solo in casi selezionati. La terapia causale e chirurgica, associata a un’igiene orale domiciliare adeguata, possono
rappresentare una soluzione terapeutica efficace nel controllo di questa
patologia anche senza sospensione del farmaco responsabile.
ve modificate dal punto di vista anatomico
(5,6,9,10,11,12,13).
Sono stati riportati casi di aumento di
volume gengivale in condizioni di igiene
orale ottimale e pazienti nei quali, nonoAnno VI - n°1 - febbraio 2012
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DentalClinics
PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
Punto chiave
È molto probabile
che esista
una suscettibilità
individuale
dovuta a fattori
genetici e ambientali.
Punto chiave
L’aumento di volume
si osserva di solito
nei primi tre mesi
di assunzione
del farmaco.
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stante la presenza di placca, la patologia
non sia manifestata; è quindi probabile
che vi sia una suscettibilità individuale
dovuta a fattori genetici e ambientali.
Nonostante questo, è stato ampiamente
documentato come ridurre la carica batterica e di conseguenza l’infiammazione gengivale possa avere un impatto positivo
sulla riduzione di incidenza di aumento di
volume gengivale (7).
Fattori di rischio legati all’aumento di volume gengivale indotto da farmaco includono: la predisposizione genetica (eterogenicità dei fibroblasti), l’età, il sesso (i maschi
sono tre volte più suscettibili), variabili
parodontali e una serie di variabili farmacocinetiche (1,2,6,11,14).
I segni clinici di aumento di volume gengivale correlato all’assunzione di farmaci si
manifestano di solito entro i primi tre mesi
di assunzione. L’aumento di volume si
manifesta inizialmente a livello della papilla interdentale e si estende poi al versante
vestibolare e palatale del margine gengivale; le dimensioni possono poi aumentare
fino a ricoprire la corona degli elementi
dentari e interferire con la masticazione, la
fonazione e l’estetica (7).
Sebbene tutti i farmaci elencati producano
condizioni cliniche simili, il meccanismo
col quale queste si manifestino non è ben
conosciuto e potrebbe essere differente
per ogni farmaco. Alcuni meccanismi proposti includono la produzione di una forma
inattiva di collagenasi a opera dei fibroblasti gengivali che potrebbe modificare il
volume del tessuto gengivale creando uno
scompenso nel turnover del collagene,
oppure una risposta alterata dai farmaci ai
batteri della placca o l’ipersensibilità di
una sottopopolazione dei fibroblasti ai farmaci (5,10,15).
Trackman & Kantarci (2) hanno riassunto le
attuali conoscenze in merito alle caratteristiche molecolari e cellulari dell’aumento
di volume gengivale e hanno riportato che
sia gli aspetti clinici che molecolari possono differenziarsi nelle varie forme di crescita gengivale in relazione ai farmaci responsabili e che svariati e diversi loci genetici
sono connessi alle forme ereditarie di
aumento di volume gengivale.
L’aumento di volume gengivale severo, che
porta a compromissione della funzione
masticatoria e dell’estetica, necessita di
escissione chirurgica del tessuto in eccedenza. Attualmente i protocolli prevedono
un’escissione completa della lesione,
curettage degli elementi interessati e contigui e analisi istopatologica del tessuto
rimosso (16,17). Scopo del presente articolo è di descrivere un caso di aumento di
volume gengivale localizzato in un uomo di
72 anni in terapia con calcio antagonisti
per l’ipertensione.
descrizione e risultati
del caso clinico
Il paziente è giunto alla nostra attenzione
inviato dalla sua igienista dentale a causa
di un aumento di volume e sanguinamento
delle gengive, specialmente nella regione
frontale superiore, riscontrato tre settimane prima. L’ultima visita odontoiatrica risaliva a quattro anni prima.
L’igienista ha sottoposto il paziente a una
seduta di igiene professionale sopra e
sotto-gengivale con strumenti a ultrasuoni
al fine di rimuovere placca e tartaro. A tre
settimane di distanza le condizioni cliniche
generali in termini di sanguinamento e
profondità di sondaggio erano migliorate,
ma la regione frontale superiore mostrava
ancora segni di aumento del volume gengivale, sondaggio > 6 mm e sanguinamento.
Il paziente soffriva di diabete mellito non
insulino dipendente, glaucoma oculare
bilaterale e di sindrome apnoica ostruttiva
notturna (OSAS). Era in terapia con
REVISIONE DELLA LETTERATURA E CASO CLINICO
metformina (anti-diabetico), amlodipina
(calcio antagonista), enalapril (ACE inibitore) da circa dieci anni e, da tre anni con
una maschera notturna a pressione positiva con flusso continuo per la cura
dell’OSAS. Sia il diabete che l’ipertensione
erano ben controllati tramite la terapia farmacologica, come confermato dalla misurazione della pressione arteriosa e dell’indice glicemico ottenuti in prima visita. Il
paziente riferiva che l’aumento di volume
delle gengive era comparso circa due anni
prima.
All’esame obiettivo il tessuto gengivale tra
1.3 e 2.3 risultava edematoso, eritematoso
e ispessito. La porzione apicale delle corone degli incisivi frontali e laterali superiori
era nascosta dai tessuti molli (Figura 1).
Sempre in quest’area era presente una
profondità di sondaggio pari a 6-8 mm e
fenestrazioni nel contesto del tessuto gengivale (Fig 2).
Oltre questa regione, le gengive mostravano segni di infiammazione tipici della gengivite generalizzata, con un sondaggio < 4
mm e senza aumento di volume.
Nonostante il paziente avesse recentemente effettuato un trattamento di igiene orale
professionale il controllo di placca domiciliare risultava scarso (Figure 1 e 2).
È stato pianificato ed eseguito un piano di
trattamento che ha incluso la terapia eziologica parodontale comprensiva di detartrasi, levigatura radicolare, istruzioni e
motivazione all’igiene orale. Nel frattempo,
al paziente sono stati prescritti sciacqui
orali con collutorio alla clorexidina allo
0,12% due volte al giorno per sei settimane. Un mese dopo la fine della terapia causale, il tessuto parodontale appariva più
sano e la profondità e il sanguinamento al
sondaggio si erano ridotti, ma l’aumento di
volume gengivale nella zona frontale superiore rimaneva inalterato; il paziente inoltre riferiva difficoltà a mantenere una corretta igiene orale della zona a causa dell’a-
Figura 1 Aspetto del paziente alla prima visita
Figura 2 Vista del gruppo frontale superiore con una
sonda parodontale a indicare la profondità di sondaggio
e le fenestrazioni gengivali
natomia innaturale delle gengive. Il paziente è quindi stato sottoposto a un intervento di gengivectomia dall’elemento 1.3 al
2.3 in modo tale da ristabilire una anatomia fisiologica del tessuto parodontale.
Sotto anestesia locale con mepivacaina al
2% con epinefrina 1:100000 (Carbocaina
2%, AstraZeneca SpA, Basiglio, Italia), è
stata effettuata una incisione bisellata
nelle gengive e il tessuto in eccesso è stato
rimosso (Figura 3) e inviato per l’esame
istologico.
Il paziente è stato istruito a non spazzolare
vigorosamente nella regione frontale superiore per una settimana e a sciacquare con
collutorio alla clorexidina allo 0,12% due
volte al giorno per due settimane.
Il controllo del dolore è stato ottenuto con
compresse di paracetamolo 500 mg due
volte al giorno per tre giorni. Il paziente è
stato richiamato per visite di controllo a
una e tre settimane dall’intervento e poi
Punto chiave
Il paziente era
in terapia con
metformina,
amlodipina
ed enalapril.
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PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
Punto chiave
A un anno
dall’intervento
le gengive
appaiono sane
con minimi segni
di aumento
gengivale.
Figura 3 In seguito a terapia causale e all’ottenimento
di un adeguato controllo di placca, il paziente è stato
sottoposto a gengivectomia
Figura 4 Controllo dopo 1 anno
con cadenza mensile per i primi sei mesi. Il
paziente è guarito senza complicazioni e
sei mesi dopo, al controllo, i tratti anatomici ristabiliti nella regione superiore frontale erano rimasti inalterati.
Il controllo della placca non era ancora
perfetto e il paziente è stato sottoposto a
detartrasi e polishing sopragengivale e
istruito al mantenimento dell’igiene domiciliare ai controlli.
Un anno dopo l’intervento (Figura 4), le
gengive apparivano sane e si riscontravano
soltanto minimi segni di aumento gengivale. Le pratiche di igiene orale domiciliare
prevedevano, oltre allo spazzolamento, l’utilizzo di collutorio alla clorexidina allo
0,12% una volta al giorno per una settimana, seguito da sciacqui con collutorio al
fluoro (Elmex, Gaba International AG,
Münchenstein, CH) una volta al giorno per
tre settimane, da ripetere ciclicamente.
Il referto istolopatologico ha confermato
che il tessuto era caratterizzato da “fibrosi
e infiammazione cronica”.
orale. Inoltre, a causa del diabete e dell’ipertensione, il paziente assumeva tre
diversi farmaci e il diabete stesso è considerato un fattore di rischio per la malattia
parodontale (4,18).
Delineare di quale portata potesse essere il
peso di ogni singola componente sull’instaurarsi dell’aumento di volume gengivale
è difficile, poiché è noto che l’aumento di
volume gengivale si manifesta in modo
variabile in individui diversi con fattori di
rischio simili (2).
Una recente relazione dell’American
Academy of Periodontology (19) afferma
che più di venti farmaci sono stati associati
all’aumento di volume gengivale e, nonostante fenitoina, calcio antagonisti e ciclosporina siano chiaramente le tre maggiori
categorie di medicinali coinvolti, spesso i
pazienti assumono contemporaneamente
più farmaci e sono affetti da condizioni
molteplici, le cui interazioni e potenziali
contributi non sono ancora ben compresi
(1,9,11).
La soluzione ottimale per il trattamento
dell’aumento di volume gengivale indotto
da farmaci dovrebbe includere la sostituzione del farmaco responsabile (1,5,13,19)
poiché questa pratica si è dimostrata efficace nel produrre una diminuzione dell’aumento di volume gengivale indotto da calcio-antagonisti (20). Tuttavia, tutte le terapie farmacologiche a cui il nostro paziente
discussione
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Nel caso presentato, il paziente risultava
positivo a fattori di rischio noti per l’aumento di volume gengivale, come la terapia con calcio antagonisti e la scarsa igiene
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REVISIONE DELLA LETTERATURA E CASO CLINICO
era sottoposto erano necessarie per il suo
stato di salute e stavano funzionando correttamente per il controllo dell’ipertensione e del diabete da dieci anni.
Inoltre, per quanto riguarda questo paziente, il controllo dell’ipertensione è stato
raggiunto attraverso la combinazione di
due farmaci, di cui uno era l’amlodipina,
un farmaco calcio antagonista conosciuto
per una bassa prevalenza di aumento del
volume gengivale se comparato alla nifedipina (3,3% vs 6,3%) (6).
Considerate queste premesse, l’approccio
più razionale per trattare un simile caso
era intervenire inizialmente soltanto sui
fattori di rischio locali senza alterare lo
stato farmacologico acquisito del paziente;
pertanto l’ipotesi di cambiare la terapia
farmacologica è stata abbandonata (9).
Poiché la qualità e la durata della vita
aumentano continuamente anche grazie a
nuove terapie, è sempre più frequente
incontrare pazienti in cura con combinazioni di farmaci per il trattamento di numerose patologie.
Bisogna essere consapevoli che a volte
alterare un elemento della terapia può
significare modificare un equilibrio stabile
raggiunto dopo aver provato diverse combinazioni di medicinali e quindi questo
approccio per trattare l’aumento di volume
gengivale può essere giustificato solo in
casi selezionati (13).
La terapia causale non-chirurgica associata
a un’igiene orale domiciliare adeguata e
l’utilizzo di collutorio alla clorexidina possono limitare l’aumento di volume gengivale, ridurre l’estensione dell’infiammazione indotta dalla placca e il tasso di recidiva. Questo approccio terapeutico dovrebbe
quindi essere iniziato non appena possibile e precedere un eventuale trattamento
chirurgico (5,13,19). Nel caso presentato, il
paziente non era completamente collaborante, ma i frequenti controlli e le ripetute
sedute di igiene professionale e motivazio-
ne hanno permesso di raggiungere un adeguato livello di igiene orale.
La gengivectomia è considerata l’opzione
di prima scelta nel trattamento chirurgico
dell’aumento di volume gengivale quando
tutte le altre misure conservative possibili
hanno fallito e quindi il caso è stato risolto
attraverso la rimozione del tessuto in
eccesso.
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ERRATA CORRIGE
da Dental Clinics n. 5 - dicembre 2011
Nell’articolo Perimplantiti: una nuova sfida per il team odontoiatrico è stato erroneamente omesso il
nome del Dr. Giulio Cesare Leghissa tra gli autori.
Ci scusiamo con i lettori e gli autori.
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