AL SIGNOR SINDACO

Al COMUNE di
Santa Maria del Cedro
Ufficio Tecnico
Via Nazionale n. 16
87020 SANTA MARIA DEL CEDRO (CS)
=====================================
OGGETTO: DOMANDA DI CONCESSIONE ALLACCIO ALLA RETE IDRICA COMUNALE.
Il/la sottoscritto/a _____________________________________ nato/a a ___________________________ il
__________ residente a __________________________ in via ____________________________________ n. ______,
C.F. ________________________________ Tel. N.________________Fax_________________,
CHIEDE
nella sua qualità di (1) ___________________________ che gli venga rilasciata la concessione per l'allaccio
alla
rete
idrica
di
Codesto
Comune
nell’immobile
sito
in
Santa
Maria
del
Cedro
(Cs),
via
_________________________________ n._______ Condominio________________________.
A tal fine, consapevole della responsabilità penale, cui può andare incontro in caso di dichiarazioni
mendaci o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità, ai sensi e per gli effetti
di cui all’art. 76 del DPR 28/12/2000 n.445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi
e per gli effetti di cui egli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445,
DICHIARA
□ che per l’unità immobiliare sopra descritta, è stata presentata domanda di Condono Edilizio, ai sensi e per gli effetti di
cui alla legge n. _________, in data ____________ prot. n.________, ed effettuato il pagamento di quanto dovuto.
□ che l’unità immobiliare sopra descritta, è stata costruita antecedentemente all’1.09.1967.
□ che l’unita immobiliare sopra descritta, è stato costruita in forza ed in conformità della Concessione Edilizia n.
_______ del ___________ Prot. n. _________ / Permesso di Costruire n. ________ del _________ Prot. n. _________ .
Il/la sottoscritto/a dichiara altresì che:
1. L’acqua servirà per uso (2) ____________________________________ ;
2. L'immobile, per il quale viene richiesto l'allaccio è ubicato in Santa Maria del Cedro, via _____________ n.
______ censito in Catasto urbano al Foglio n. __________ Mappale n. ________ Sub. n. ______ interno n.
______ Piano ____________, Categoria Cat. n. _______, vani n. ________;
3. Lo smaltimento delle acque reflue avviene nella rete fognante comunale;
4. Ha provveduto ad effettuare il versamento di € 350,00 sul c.c.p. n. 12880878 intestato alla Tesoreria del
Comune di Santa Maria del Cedro, con la seguente causale: “Diritti allaccio servizio idrico”;
5. Ha provveduto ad effettuare il versamento di € 15,00 sul c.c.p. n. 12880878 intestato alla Tesoreria del
Comune di Santa Maria del Cedro, con la seguente causale: “Diritti di segreteria per allaccio servizio idrico”;
5. E’ stato informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 193/03, che i dati personali raccolti verranno
utilizzati e saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per finalità strettamente connesse
alle attività istituzionali e che il titolare del trattamento è il Comune di Santa Maria del Cedro.
_______________________, lì ____________________
IL RICHIEDENTE
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(1) Proprietario, usufruttuario, inquilino, amministratore condominio. Se trattasi di Associazione o Ente indicare la qualifica (Es.Presidente);
(2) Domestico / civile non domestico / industriale / speciale (Art.16 Nuovo Reg);
SI ALLEGANO:
1)
Ricevuta vers. n. ______ del ___________ di € 350,00;
2)
Marca da bollo € 14,62 per rilascio autorizzazione;
3)
Copia fotostatica documento d’identità.
FOGLIA “A”
1. L’acqua servirà per uso (2) ____________________________________ ;
L'immobile, per il quale viene richiesto l'allaccio è ubicato in Santa Maria del Cedro, via _____________ n.
______ censito in Catasto urbano al Foglio n. __________ Mappale n. ________ Sub. n. ______ interno n.
______ Piano ____________, Categoria Cat. n. _______, vani n. ________, Condominio ____________
2. L’acqua servirà per uso (2) ____________________________________ ;
L'immobile, per il quale viene richiesto l'allaccio è ubicato in Santa Maria del Cedro, via _____________ n.
______ censito in Catasto urbano al Foglio n. __________ Mappale n. ________ Sub. n. ______ interno n.
______ Piano ____________, Categoria Cat. n. _______, vani n. ________, Condominio ____________
3. L’acqua servirà per uso (2) ____________________________________ ;
L'immobile, per il quale viene richiesto l'allaccio è ubicato in Santa Maria del Cedro, via _____________ n.
______ censito in Catasto urbano al Foglio n. __________ Mappale n. ________ Sub. n. ______ interno n.
______ Piano ____________, Categoria Cat. n. _______, vani n. ________, Condominio ____________
4. L’acqua servirà per uso (2) ____________________________________ ;
L'immobile, per il quale viene richiesto l'allaccio è ubicato in Santa Maria del Cedro, via _____________ n.
______ censito in Catasto urbano al Foglio n. __________ Mappale n. ________ Sub. n. ______ interno n.
______ Piano ____________, Categoria Cat. n. _______, vani n. ________, Condominio ____________
5. L’acqua servirà per uso (2) ____________________________________ ;
L'immobile, per il quale viene richiesto l'allaccio è ubicato in Santa Maria del Cedro, via _____________ n.
______ censito in Catasto urbano al Foglio n. __________ Mappale n. ________ Sub. n. ______ interno n.
______ Piano ____________, Categoria Cat. n. _______, vani n. ________, Condominio ____________
6. L’acqua servirà per uso (2) ____________________________________ ;
L'immobile, per il quale viene richiesto l'allaccio è ubicato in Santa Maria del Cedro, via _____________ n.
______ censito in Catasto urbano al Foglio n. __________ Mappale n. ________ Sub. n. ______ interno n.
______ Piano ____________, Categoria Cat. n. _______, vani n. ________, Condominio ____________
7. L’acqua servirà per uso (2) ____________________________________ ;
L'immobile, per il quale viene richiesto l'allaccio è ubicato in Santa Maria del Cedro, via _____________ n.
______ censito in Catasto urbano al Foglio n. __________ Mappale n. ________ Sub. n. ______ interno n.
______ Piano ____________, Categoria Cat. n. _______, vani n. ________, Condominio ____________
8. L’acqua servirà per uso (2) ____________________________________ ;
L'immobile, per il quale viene richiesto l'allaccio è ubicato in Santa Maria del Cedro, via _____________ n.
______ censito in Catasto urbano al Foglio n. __________ Mappale n. ________ Sub. n. ______ interno n.
______ Piano ____________, Categoria Cat. n. _______, vani n. ________, Condominio ____________
9. L’acqua servirà per uso (2) ____________________________________ ;
L'immobile, per il quale viene richiesto l'allaccio è ubicato in Santa Maria del Cedro, via _____________ n.
______ censito in Catasto urbano al Foglio n. __________ Mappale n. ________ Sub. n. ______ interno n.
______ Piano ____________, Categoria Cat. n. _______, vani n. ________, Condominio ____________
COMUNE DI SANTA MARIA DEL CEDRO (CS)
SCHEDA INFORMATIVA SULLA CONSISTENZA IMMOBILIARE PRIVATA
DATI PERSONALI INTESTATARIO
COGNOME E NOME
LUOGO E DATA DI NASCITA
via
n.
cap
comune
prov.
comune
prov.
RESIDENZA
CODICE FISCALE
DATI PERSONALI CONIUGE
COGNOME E NOME
LUOGO E DATA DI NASCITA
via
n.
cap
RESIDENZA
CODICE FISCALE
INDENTIFICATIVI IMMOBILE
N. CIV.
VIA
FOGLIO DI MAPPA
P.LLA
SUB.
CORPO FABBRICATO
SCALA
PIANO
SUPERF. CATASTALE
N. VANI
N. SERVIZI IGIENICI
DESTINAZIONE D'USO
INFORMATIVA GENERALE
DENOMINAZIONE CONDOMINIO
N. PIANI DEL CORPO DI FABBRICA
N. SCALE DEL CORPO DI FABBRICA
N. UNITA' IMMOBILIARI DEL CORPO DI FABBRICA
Santa Maria del Cedro, _________
Il sottoscritto
Il sottoscritto pienamente informato ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 sul trattamento dei dati personali,
ai sensi dell’art. 23 dello stesso esprime il consenso al trattamento anche automatizzato finalizzato agli
adempimenti di natura amministrativa o connessi a norme civilistiche, fiscali, contabili etc. Il sottoscritto
esprime altresì l’impegno a comunicare tempestivamente le eventuali rettifiche, variazioni e/o integrazioni dei
dati sopra indicati.
Il sottoscritto