Risk assessmentLEGIONELLOSI aggiornamento 10 marzo 2016

Risk assessment
Patologia: Legionellosi
Probabilità = moderata
Rischio da valutare: rischio di epidemia
Impatto = moderato
Data: 14/12/2015
Risultato= moderato
Scopo: stabilire il rischio di evento epidemico
durante Giubileo al fine di adottare adeguate
misure di sorveglianza e preparazione
Confidence: Buono
Aggiornamento del 10 marzo 2016
Introduzione
Tale documento ha lo scopo di valutare il rischio di eventuale evento epidemico al momento della
valutazione dei parametri in esame per ogni componente dell’algoritmo di rischio. Le patologie
considerate per il risk assessment sono le malattie infettive per le quali si creano le condizioni per
un’aumentata probabilità di esposizione durante il Giubileo (Domanda A). Nel caso vi siano
eventuali gruppi a rischio che presentino peculiari caratteristiche cliniche ed epidemiologiche di
rischio, viene effettuato un assessment dedicato per ogni gruppo.
Questo documento ed il rischio valutato sono da considerarsi validi dalla data di stesura e per tutto
il periodo a seguire fino a nuova valutazione. Durante tale periodo si effettuerà il monitoraggio di
alcuni parametri di allarme (nel testo in rosso). L’eventuale modifica di tali parametri determinerà
una nuova valutazione del rischio. Infine, il rischio verrà rivalutato sempre nel caso di evento
epidemico.
1
Generalità
1.1. Eziologia
Le legionelle sono batteri ubiquitari normalmente presenti negli ambienti acquatici naturali e
artificiali, da cui raggiungono le condotte cittadine e gli impianti idrici degli edifici. Tali strutture
possono agire come amplificatori e disseminatori del microrganismo, creando una potenziale
situazione di rischio per la salute umana.1,2 Il batterio, infatti, si riproduce soprattutto in ambienti
umidi e tiepidi o riscaldati, come i sistemi di tubature, i condensatori, le colonne di raffreddamento
dell’acqua, sui quali forma un film batterico. Sedimenti organici, ruggini, depositi di materiali
facilitano l’insediamento della Legionella. In acqua fredda, invece, Legionella può persistere in
forma inattiva per poi riprodursi qualora la temperatura diventi ottimale.3
La legionellosi, patologia infettiva prevalentemente polmonare, è nella maggioranza dei casi
causata da Legionella pneumophila di sierogruppo 1, sierotipo causa del 95% delle infezioni in
Europa e dell’85% nel mondo.4,5
1.2. Modalità di trasmissione
Essa viene generalmente acquisita per via respiratoria, mediante inalazione o aspirazione di
aerosol contenente Legionella6, oppure di particelle derivate per essiccamento. Le goccioline di
aerosol possono formarsi spruzzando l’acqua, facendone gorgogliare aria all’interno, o per impatto
su superfici solide. La goccioline di aerosol di dimensioni inferiori ai 5µ sono quelle maggiormente
in grado di veicolare il batterio a livello delle basse vie respiratorie, risultando dunque le più
pericolose.3
Non è invece mai stata descritta la trasmissione interumana della malattia.6
Essendo la Legionella un microrganismo ubiquitario, la malattia può manifestarsi sotto forma di
epidemie dovute ad un’unica fonte, con limitata esposizione nel tempo e nello spazio all’agente
eziologico, oppure con una serie di casi indipendenti in un’area ad elevata endemia o con casi
sporadici senza un evidente raggruppamento temporale o geografico. Focolai epidemici si sono
ripetutamente verificati in ambienti collettivi a residenza temporanea, come ospedali o alberghi,
navi da crociera, esposizioni commerciali ecc.3 I casi di polmonite da Legionella di origine
comunitaria si manifestano prevalentemente nei mesi estivo-autunnali, mentre quelli di origine
nosocomiale non presentano una particolare stagionalità.
L’infezione da Legionella associata ai viaggi è particolarmente correlata alle caratteristiche del
soggiorno: permanenza in strutture destinate all’accoglienza temporanea, la cui occupazione può
assumere carattere stagionale o comunque intermittente, nonché l’uso prevalentemente
intermittente dell’acqua (maggiore al mattino e la sera e ridotto nel corso della giornata). L’uso
discontinuo o intermittente dei sistemi idrici favorisce infatti la stagnazione dell’acqua, con
conseguenti riduzioni della temperatura e/o dei biocidi utilizzati per la disinfezione dell’acqua. Le
caratteristiche stesse degli impianti idrici di molte strutture alberghiere possono concorrere
all’aumentato rischio di colonizzazione da parte di Legionella: stanze con condutture individuali
caratterizzate da lunghi tubi di trasporto dell’acqua, impossibilità a mantenere costante il
riscaldamento dell’acqua, ecc. Anche la suscettibilità degli ospiti a contrarre l’infezione può essere
modificata nel corso del soggiorno a causa delle modificazioni dello stile di vita nonché della
possibile esposizione contemporanea a più fonti: (impianti di condizionamento dell'aria, impianti
idrici, ecc.).3
E’ stato recentemente descritta, in Portogallo la probabile trasmissione interumana di Legionella
pneumophila13.
1.3. Morbidità, mortalità e letalità
Fattori di rischio sono: l’età avanzata, l’immunodeficienza, il fumo di sigaretta e la presenza di
malattie croniche, prevalentemente respiratorie6-8; il rischio di acquisizione della malattia è inoltre
correlato al grado di intensità dell’esposizione, determinato dalla quantità di Legionella presente e
dal tempo di esposizione.12
La legionellosi è una malattia rara: i tassi di attacco della malattia nel corso di focolai epidemici
sono inferiori al 5%.6,9 Il tasso di mortalità della forma polmonare varia tra 10-15%.6 Il periodo di
incubazione varia generalmente dai 2 ai 14 giorni, potendo raggiungere in alcuni casi anche i 20
giorni.10
La Febbre di Pontiac, quadro clinico più moderato causato da Legionella, è caratterizzata da
sintomi simil-influenzali, febbre, cefalea e mialgie ma in cui non è presente il coinvogimento
polmonare. I sintomi insorgono generalmente entro 72 ore dall’esposizione e il tasso di attacco nel
corso di focolai epidemici è molto più alto (fino al 95% degli esposti).6
2
Epidemiologia.
Sebbene la sorveglianza epidemiologica della legionellosi sia notevolmente migliorata negli ultimi
anni, questa malattia resta comunque sotto-diagnosticata e sotto-notificata. Da ciò ne deriva una
difficoltà, da parte della maggior parte dei paesi, di determinare con precisione il tasso di morbosità
e di mortalità.
In Italia, nel 2014, sono stati notificati 1497 casi (di cui 1456 classificati come confermati e 41
come probabili)
con un tasso di letalità del 10,41%; di questi, il 76% è stato notificato da 6 Regioni e il restante
24% dei casi dalle altre 14 regioni e provincie autonome, con un importante gradiente Nord-Sud.
L’incidenza, pari a 25.1 casi per milione di abitanti, è risultata in continua crescita rispetto agli anni
precedenti. Si osserva tuttavia un gradiente Nord-Sud, con valori pari a 39,4 casi per milione al
Nord, 25,6 per milione al Centro e 6,7 per milione al Sud.
Dei 1497 casi, l’83% è stato identificato come di origine comunitaria, in relazione all’assenza di
specifici fattori di rischio, 151 casi (10.1%) come associato ai viaggi e 62 (4.6%) come di origine
nosocomiale. 43 casi (1,5%) erano residenti in altre strutture assistenziali o in comunità chiuse, e
per 23 (1.5%) sono stati riconosciuti altri fattori di rischio (frequentazione di piscine, cure
odontoiatriche). L’età media dei pazienti è di 64 anni (DS 14,8), e l’analisi in base alla distribuzione
per età dimostra che oltre il 62% dei casi ha almeno 60 anni.11
Nel 91.4% dei casi di legionella associati ai viaggi in turisti italiani, questi avevano soggiornato in
strutture recettive presenti sul territorio nazionale; i casi di legionellosi verificatisi in turisti stranieri
che hanno visitato l’Italia e notificati all’ISS dallo European Legionnaires' disease Surveillance
Network (ELDSNet), sono stati complessivamente 101. Sono stati in totale identificati 50 cluster (di
minimo 2 e massimo 6 turisti) associati con altrettante strutture recettive. Di queste, 22 erano già
state associate con casi di legionellosi nel biennio 2012-2013.11
L’Italia, insieme alla Francia, la Spagna e la Turchia, è uno dei paesi europei con il maggior
numero di casi di legionellosi associati ai viaggi. In un’alta percentuale dei casi si tratta di italiani
che viaggiano all’interno del suolo nazionale.3
3
Eventuali cambiamenti attesi durante Giubileo Straordinario 2015-2016
In occasione del Giubileo, a causa delle verosimili condizioni di sovraffollamento delle strutture
ricettive e ricreative che si verranno a creare, si potrebbe verificare un aumento del numero dei
casi attesi di legionellosi, sia sottoforma di casi sporadici sia sottoforma di cluster di dimensioni
variabili. Questo potrebbe essere particolarmente temibile durante la stagione calda, a causa del
maggiore uso dei sistemi di condizionamento dell’aria.
Le caratteristiche della patologia – assenza di trasmissione interumana, basso tasso di attacco,
limitata popolazione suscettibile e assenza di rischio di diffusione internazionale – rendono però
basso il rischio di occorrenza di epidemie di dimensioni tali da divenire un problema di sanità
pubblica. Di contro, l’elevato tasso di mortalità della patologia, soprattutto in individui defedati o
portatori di patologie croniche, impone di prestare particolare attenzione nel formulare un sospetto
diagnostico di legionellosi in caso di persone che si presentino all’osservazione clinica per una
patologia polmonare e che abbiano un link epidemiologico con il Giubileo. Ugualmente, al fine di
limitare la diffusione dell’infezione, un’opportuna segnalazione dei casi permette una rapida
identificazione e gestione della fonte.
4
Valutazione del rischio.
Domanda
A.
Vi
un’aumentata
probabilità
esposizione
durante
Giubileo?
Si
Parametri da considerare
Evidenza
è Considerare i seguenti fattori:
di
il
Infettività,
modalità
trasmissione,
periodo
incubazione
di
di
Esempi: alimenti, alberghi;
arbovirosi se alta densità di
vettori.
Acquisizione per
via
respiratoria
mediante
inalazione
o
aspirazione
di
aerosol
contenente
Legionella.
Fonte
evidenza
di Qualità
dell’evidenza
Centers
for Buona
Disease
Control
and
Prevention.
CDC
Health
Information for
International
Travel 2016.
New York: Oxf
Non descritta la ord University
Press; 2016.
trasmissione
interumana.
European
for
L’Italia è uno dei Centre
Commenti
paesi europei con
il maggior numero
di
casi
di
legionellosi
associati
ai
viaggi. In un’alta
percentuale dei
casi si tratta di
italiani
che
viaggiano
all’interno
del
suolo nazionale.
Disease
Prevention
and Control.
European
Legionnaires’
Disease
Surveillance
Network
(ELDSNet):
Operating
procedures.
Stockholm:
ECDC; 2012.
Condizioni
di
sovraffollamento
delle
strutture
recettive
e
ricreative
B.
Ci
sono Considerare i seguenti gruppi:
specifici gruppi a
•
rischio
diretto
(es.
più alto rischio di
occupazionale)
infezione
•
rischio
indiretto
(es
trasfusione, inalazione)
Si
• specifici gruppi a rischio (es.
donne gravide, bambini)
Persone di età
avanzata;
immunodepressi
e
tabagisti;
portatori
di
patologie
polmonari
croniche.
WHO report.
Buona
Centers
for
Disease
Control
and
Prevention.
CDC
Health
Information for
International
Travel 2016.
New York: Oxf
ord University
Press; 2016.
Studi
osservazionali
PROBABILITÀ
1. Data l’attuale
situazione, vi è
un’aumentata
probabilità
di
esposizione
ad
un
caso/vettore/veic
olo infetto?
Sì
Considerare
indicatori:
i
seguenti Nel 2013, sono
stati
segnalati
244
casi
di
Legionella
in
Aumento
delle
strutture individui italiani o
che
ricettive; aumentata ricettività stranieri
alberghiera;
evidenza
di avevano
soggiornato
in
precedenti focolai in Italia.
strutture recettive
presenti
sul
territorio
nazionale; sono
stati
in totale
identificati
61
cluster associati
con
altrettante
strutture recettive
(di cui 10 già
associate
con
casi
di
legionellosi
nel
Report Istituto Buona
Superiore
della Sanità.
European
Centre
for
Disease
Prevention
and Control.
European
Legionnaires’
Disease
Surveillance
Network
(ELDSNet):
Operating
procedures.
Stockholm:
ECDC; 2012.
biennio
2012).
2011-
L’Italia è uno dei
paesi europei con
il maggior numero
di
casi
di
legionellosi
associati
ai
viaggi. In un’alta
percentuale dei
casi si tratta di
italiani
che
viaggiano
all’interno
del
suolo nazionale.
2. La popolazione
suscettibile
è
numerosa
o
aumentata
durante
il
Giubileo?
Considerare la dimensione Non disponibilità
della popolazione suscettibile di vaccino o di
ed il possibile numero di casi
profilassi per la
prevenzione
Esempi: nuovo ceppo di
influenza; epatite A in una
popolazione non vaccinata;
morbillo
Si
3.La malattia
altamente
contagiosa?
No
4. L’evento è
inaspettato e/o
inusuale?
No
Centers
for Buona
Disease
Control
and
Prevention.
CDC
Health
Information for
International
Travel 2016.
New York: Oxf
ord University
Press; 2016.
è Considerare
contagiosità, Mai descritta la Centers
for Buona
modalità
di
trasmissione, trasmissione
Disease
periodo
di
incubazione, interumana.
Control
and
periodo di contagiosità, R0
Prevention.
CDC
Health
Information for
International
Travel 2016.
New York: Oxf
ord University
Press; 2016.
Circolazione
del
patogeno
sul
territorio.
Presenza di focolai in paesi legati al
Giubileo (provenienza viaggiatori)
In Italia, nel 2013, Report
di Soddisfacente
sono
stati Sorveglianza
notificati
1347 Ministero della
casi
saluter
IMPATTO
4.L’infezione può Considerare:
morbidità, Tasso di mortalità
causare
una mortalità, case fatality rate, della
forma
malattia grave?
complicazioni
polmonare:
1015%.
Esempi: malattie gravi con
sequele a lungo termine o alto
Si
case fatality rate (rabbia,
ebola, Meningococco, MDRTB etc)
Centers
for Buona
Disease
Control
and
Prevention.
CDC
Health
Information for
International
Travel 2016.
New York: Oxf
ord University
Press; 2016.
5.
L’infezione Considerare: specifici gruppi a Tassi di attacco Studi
Soddisfacente
potrebbe colpire rischio, rischio diretto o nel
corso
di osservazionali.
un numero di indiretto,
modalità
di focolai epidemici
persone
significativo?
Sì
trasmissione,
suscettibile.
popolazione inferiori al 5% ma
estensione
del
possibile
Exampi: malattie con alto
outbreak
in
numero di esposti ed infetti
relazione
alla
(varicella in una popolazione
quantità
di
non immune)
persone esposte,
alla
durata
dell’esposizione e
alla
carica
di
Legionella
presente.
6.
Ci
sono Considerare:
trattamenti Non disponibile
trattamenti
o efficaci e disponibili, profilassi vaccino.
misure
di e logistica correlata
prevenzione
efficaci?
No
7. Vi sono fattori
relativi
al
contesto
che
possano
influenzare il risk
assessment?
Considerare: interesse dei
media,
percezione
dell’opinione
pubblica,
conseguenze economiche
No
A. Valutazione probabilità:
Istituto
superiore della
sanità. Linee
guida per la
prevenzione
ed il controllo
della
legionellosi”
Centers
for Buona
Disease
Control
and
Prevention.
CDC
Health
Information for
International
Travel 2016.
New York: Oxf
ord University
Press; 2016.
Malattia
Individual (non Non
expert)
scarsamente
soddisfacente
conosciuta e a opinion.
scarso interesse
dei media.
1.Data l’attuale situazione, vi è
un’aumentata probabilità di esposizione
ad un caso/vettore/veicolo infetto?
4. L’evento è
inaspettato
e/o inusuale?
NO
Si
Molto Bassa
Si
NO
2.La popolazione suscettibile è
numerosa o aumentata durante il
Giubileo?
Bassa
NO
Si
3.La malattia è altamente
contagiosa?
Moderata
NO
Si
Alta
B. Valutazione impatto:
5.L’infezione
causa una
malattia grave?
NO
4.La malattia è
altamente
contagiosa?
Si
NO
7.Ci sono
trattamenti o
misure di
prevenzione
efficaci?
7.Ci sono
trattamenti o
misure di
prevenzione
efficaci?
NO
Si
4.La malattia è
altamente
contagiosa?
NO
7.Ci sono
trattamenti o
misure di
prevenzione
efficaci?
Si
Molto
Basso
Basso
NO
Si
Moderato
NO
Si
Alto
7.Ci sono
trattamenti o
misure di
prevenzione
efficaci?
C. Risk assessment:
Si
NO
Si
6. L’infezione
potrebbe
colpire un
numero di
persone
significativo?
IMPATTO
Si
NO
Molto
Alto
Molto Bassa
Bassa
Moderata
Alta
Molto Basso
Rischio molto
basso
Basso
Rischio
Basso Rischio
Rischio
Moderato
Basso
Basso Rischio
Basso
Rischio
Rischio
Moderato
Rischio
Moderato
Moderato
Basso Rischio
Rischio
Moderato
Rischio
Moderato
Rischio Alto
Alto
Rischio Moderato
Rischio
Moderato
Rischio Alto
Rischio Alto
Molto Alto
Rischio Moderato
Rischio
Alto
Rischio Alto
Rischio molto
alto
Impatto
Probabilità
1. Raccomandazioni per le misure sorveglianza, controllo e prevenzione in relazione al
livello di rischio valutato.
Non essendovi evidenze di outbreak di malattia in Italia, né casi registrati di Legionellosi che
presentino un link epidemiologico con il Giubileo, non vi sono allo stato attuale misure aggiuntive
raccomandate, oltre alla stretta sorveglianza dei casi e alla tempestiva comunicazione di un
eventuale allerta già in vigore da parte del Settore Operativo Sorveglianza.
Come misura generale di prevenzione rivolta alle categorie a rischio di infezione si suggerisce di
evitare la frequentazione di strutture particolarmente a rischio (e.g. saune, vasche idromassaggio,
terme)3.
2.
Bibliografia
1. Fliermans,C.B., Cherry,W.B., Orrison,L.H., Smith,S.J., Tison,D.L. and Pope,D.H.: 1981, 'Ecological
distribution of Legionella pneumophila', Appl. Environ. Microbiol.41, 9-16.
2. Declerck,P., Behets,J., van,H., V and Ollevier,F.: 2007, 'Detection of Legionella spp. and some of
their amoeba hosts in floating biofilms from anthropogenic and natural aquatic environments', Water
Res.41, 3159-3167.
3. European Centre for Disease Prevention and Control. European Legionnaires’ Disease Surveillance
Network (ELDSNet): Operating procedures. Stockholm: ECDC; 2012.
4. Fields,B.S., Benson,R. F. and Besser,R.E.: 2002, 'Legionella and Legionnaires' disease: 25 years of
investigation', Clin. Microbiol. Rev.15,506-526
5. Fontana, S., Scaturro M., Rota, M.C., Caporali, M.G., Ricci, M.L. 2014 Molecular typing of Legionella
pneumophila serogroup 1 clinical strains isolated in Italy. Int J Med Microbiol. 2014 Jul;304(5-6):597602.
6. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Health Information for International Travel 2016.
New York: Oxford University Press; 2016.
7. Ricketts KD, Joseph CA. Travel associated Legionnaires’ disease in Europe: 2006.Euro Surveill.
2008; 13 (29): pii =18930
8. Hornei B, Ewig S, Exner M, Tartakovsky I, Lajoie L, Dangendorf F, et al. Legionellosis. In:Bartrum J,
Chartier Y, Lee JV, Pond K, Surman-Lee S, editors. Legionella and the Prevention of
Legionellosis.Geneva: World Health Organization; 2007.pp. 1–27;
9. Edelstein,P.H.: 1993, 'Legionnaires' disease', Clin. Infect. Dis.16,741-747.
10. Centers for Disease Prevention and Control (CDC). Respiratory Infection –Pennsylvania. 1977.
MMWR. 1997; 46(3):49-50.
11. Istituto Superiore della Sanità. Rapporto annuale sulla legionellosi in Italia nel 2014. Notiziario Vol 28
N°11, 2015: pag 14-25.
12. Istituto superiore della sanità. Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi”.
Disponibile su: http://www.iss.it/binary/iss4/cont/C_17_pubblicazioni_2362.pdf
13. Probable Person-to-Person Transmission of Legionnaires’ Disease N Engl J Med 2016; 374:497-498.
Disponibile al link: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMc1505356