Legionella

Standard di qualità da rispettare: la normativa attuale
Aspetti critici del controllo della legionellosi
Dr Alessandro Lizioli
Dipartimento di Prevenzione Medico
ASL di Milano
Cos’è il biofilm
 Un biofilm è una complessa comunità di microrganismi adesi ad una
superficie solida
 Il complesso di microrganismi contenuti nel biofilm include batteri,
funghi, lieviti, protozoi e altri
 In poche ore o giorni su una superficie pulita e sterile, bagnata da uno
strato di acqua contenente nutrienti minimi, si forma un ecosistema
microbico costruito a partire da una massa di polisaccaridi extracellulari
prodotti dai m.o. stessi
 La formazione di biofilm non è un processo casuale, ma segue precise
regole.
Ciclo di produzione
La biodiversità del biofilm
 Circa un centinaio di anni fa Robert Koch raggiunse uno dei più
importanti traguardi della microbiologia: la possibilità di creare
monocolture batteriche
 Per quanto produttiva fosse tale idea, essa continua ad essere un
grande malinteso
 Le colture pure non sono mai presenti in natura
 Mutualità, commensalità, antagonismo e saprofitismo sono interazioni
comuni in tutti i sistemi organici
Dove si trova il biofilm
 Il biofilm può prodursi:
 su substrati solidi a contatto con ambienti umidi
 sulla superficie dei tessuti molli degli organismi viventi
 tra superfici di separazione aria acqua
 Tipicamente la produzione di biofilm è nelle rocce, negli ambienti marini
e nelle acque sorgive
Il rischio legionella
 Il batterio
 43 specie e 64 sierogruppi
 Prolifera nell’acqua stagnante tra 25°C e 43°C
 La contaminazione
 Essenzialmente attraverso aerosol di acqua
 Nessuna trasmissione interumana
 I serbatoi
 Acqua calda sanitaria
 Torri di refrigerazione
 … altro
Relazione dose effetto e dose risposta
 Non si conosce la dose necessaria per provocare infezione nell’uomo
 Esiste una correlazione tra dose e durata dell’esposizione
 Non esistono metodi standardizzati per la determinazione di Legionella
nell’aria
 La concentrazione di Legionella nei punti di prelievo di acqua calda non
è costante
Relazione tra UFC e allerta
 < 103 UFC
 Livello accettabile: nessun provvedimento
 = 103 UFC
 Livello di allerta:
• Allerta
• Verifiche e controlli
• Adozione correttivi
 104 UFC
 Livello di allerta massimo:
• Adozione di tutte le misure preventive
Sorveglianza ambientale
 Attivata solo in caso di focolai epidemici o casi nosocomiali o in
stabilimenti termali
 Individuazione dei punti prelievo (a seguito dell’indagine
epidemiologica)
 Uso della determinazione quantitativa per confermare l’efficacia
dell’intervento
Valutazione del rischio




suscettibilità degli esposti
vicinanza agli impianti e durata di esposizione agli aerosol
concentrazione batterica
potere patogeno della sorgente
Valutazione del rischio
L’esposizione globale nell’ambiente è la risultante di numerose esposizioni a
sorgenti diverse e con diverso potere patogeno
Cattiva conoscenza delle sorgenti !
Assunti di base
 La prevenzione della legionellosi si basa su una serie di provvedimenti
che si basano sui seguenti assunti:
 esistenza di una fonte di diffusione del batterio
 quantità di batterio inalato
 suscettibilità della persona alla malattia
 La legionellosi è dunque il risultato dell’avverarsi di una serie di eventi
(cause) che determinano il suo instaurarsi.
 Nessuno degli eventi connessi alla malattia è in grado da solo di essere
definito come sufficiente, tuttavia è definibile come necessario
Normativa vigente
 Accordo Stato Regioni del 4 aprile 2000, pubblicato nella G.U. n. 103
del 5 maggio 2000 “Linee guida per la prevenzione e il controllo della
legionellosi
 Accordi Stato-Regioni del 13 gennaio 2005:
 “Linee guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di
strutture turistico-recettive e termali” (rep. n. 2181)
 “Linee guida recanti indicazioni ai laboratori con attività di diagnosi
microbiologica e controllo ambientale della legionellosi” (rep. n.
2193)
 DGR 18853 del 30 settembre 2004 “Sorveglianza, notifica e controllo
delle infezioni: revisione e riordino degli interventi di prevenzione in
Regione Lombardia”
 DGR 1751 del 24 febbraio 2009 “Linee guida prevenzione e controllo
della legionellosi in Lombardia”
LR 38/2008
 All’art 2 la LR 38/2008 prevede:
 Al fine di prevenire la diffusione di malattie infettive trasmesse da
nebulizzazione derivante da impianti di distribuzione dell'acqua sanitaria e
di condizionamento, le strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e
private accreditate hanno l'obbligo, in modo continuativo in relazione agli
esiti riscontrati, di porre in atto le azioni di prevenzione, controllo e
manutenzione dei seguenti impianti:
• impianti di produzione e distribuzione dell'acqua calda sanitaria;
• impianti di condizionamento dell'aria;
• impianti per idroterapia non termale e aerosolterapia
 Le azioni di prevenzione, controllo e manutenzione, da effettuare con
cadenza minima annuale e in caso di provata contaminazione o di malattia
nei pazienti, sono indicate con decreto della direzione generale sanità. Gli
oneri sono a carico delle strutture sanitarie e sociosanitarie. Le operazioni
devono essere certificate dalle Aziende sanitarie locali (ASL), registrate e
controfirmate dal responsabile della struttura o suo preposto
Situazione attuale
 Le attuali politiche sanitarie di prevenzione e controllo prevedono:
 la necessità di individuare tempestivamente le legionellosi
ospedaliere
 l’identificazione delle fonti di infezione
 la valutazione del rischio di esposizione
 la scelta e l’applicazione dei metodi più appropriati per il
contenimento del rischio
Possibili disomogeneità del sistema
 Criteri e di procedure adottate per la diagnosi di infezione da Legionella
nei pazienti con polmonite e nella gestione delle sorgenti di infezione
 Coesistenza di sistemi di sorveglianza basati sulla ricerca attiva e di
sistemi di sorveglianza di tipo passivo
 Disomogeneità dell’iter diagnostico e dei metodi di laboratorio utilizzati
 Procedure di campionamento per la ricerca e conteggio di Legionella
negli impianti idrici, di condizionamento e nelle apparecchiature a
rischio di contaminazione
 Procedure per la bonifica o per l’abbattimento del rischio, causate:
 dalla difficoltà di interpretazione del livello di rischio associato alle
concentrazioni di Legionella riscontrate,
 dalle caratteristiche dei pazienti e da quelle dell’impianto,
 dalla differente efficacia dei metodi disponibili per la bonifica in
relazione alle caratteristiche degli impianti.
Obiettivi per il controllo dell’ambiente




Controlli durante le procedure di certificazione di qualità
Controlli relativi ad una sorveglianza specifica
Controlli in corso di inchiesta epidemiologica
Controllo di tipo conoscitivo pedagogico
Acque destinate alle cure
 La ricerca di P. aeruginosa è indicata come indicatore di una
contaminazione batterica che può essere responsabile di infezioni
nosocomiali
Raccomandazioni CTIN 2002
Acque calde
 La ricerca di Legionella presso i serbatoi, i boilers, gli impianti a rischio
ed i punti di distribuzione è raccomandata in Francia dal 1998 quale
parametro microbiologico per la prevenzione delle infezioni da L.
pneumophila
Esperienze di controllo
 Mantenimento della T dell’Acqua calda circolante oltre i 55°
 Addizione di monocloramina
 Ionizzazione con elettrodi rame argento
Esperienze in Lombardia




Filtrazione terminale
Clorazione continua in ingresso
Uso di disinfettanti diversi
Associazione di acido peracetico e perossido di idrogeno e biossido di
cloro in regime di mantenimento
Il perossido di idrogeno
 consigliato solo per trattamenti discontinui o choc
 dati disponibili solo su impianti di nuova costruzione
 rischio di decomposizione catalitica dell’acqua ossigenata con ossidi
metallici porosi
Proposte tecniche
 Definire linee guida sull’impiantistica acque sanitarie
 Definizione di linee di buona pratica per le torri refrigeranti
Sorveglianza delle acque




Fissare i parametri per la sorveglianza microbiologica
Definire i rischi legati alla sorveglianza ambientale
Inserire la sorveglianza ambientale in precisi programmi di intervento
Criteri di accreditamento dei Laboratori abilitati alla sorveglianza
ambientale
I livelli di intervento
 Definizione dei livelli di allerta in relazione a:
 rischio di acquisizione
 sorveglianza ambientale
 programmi di intervento
 programmi di mantenimento
Installazioni a rischio




Censimento delle installazioni a rischio
Linee guida per la bonifica
Programmi di intervento in urgenza
Programmi di mantenimento
Raccomandazioni generali
 Rinforzo della sorveglianza epidemiologica
 Definizione delle azioni di prevenzione e controllo
 Eliminazione delle condizioni favorenti la diffusione del germe per
aerosol