Strumenti normativi di prevenzione

Valorizzazione ed implementazione
della multidisciplinarità
nell'ambito della legionellosi
Strumenti Normativi di Prevenzione
Dott.ssa Ilaria Lucchi
SISP - Dipartimento di Prevenzione ULSS 20
Verona, 10 novembre 2015
Il genere Legionella è stato così denominato nel
1976, dopo che un’epidemia si era diffusa tra i
partecipanti al raduno della Legione Americana al
Bellevue Stratford Hotel di Philadelphia.
• 221 persone contrassero questa
forma di polmonite
precedentemente non
conosciuta e 34 morirono.
• La fonte di contaminazione
batterica fu identificata nel
sistema di aria condizionata
dell’albergo.
L’unico serbatoio naturale di Legionella è
l’ambiente
Serbatoio naturale
ampiamente diffusa in natura principalmente associata alla
presenza di acqua: superfici lacustri e fluviali, sorgenti termali,
falde idriche ed ambienti umidi in genere
Serbatoio artificiale
Da queste sorgenti Legionella può colonizzare gli ambienti idrici
artificiali che agiscono da amplificatori e disseminatori del
microrganismo:
•reti cittadine di distribuzione dell’acqua potabile
•impianti idrici dei singoli edifici
•impianti di umidificazione
•piscine
•fontane decorative, ecc..
Le legionelle prediligono gli habitat acquatici caldi
• si riproducono tra 25 e 45°C
• sono in grado di sopravvivere in un
range di temperatura molto più ampio
tra 5 e 63°C
• buona sopravvivenza anche in ambienti
acidi e alcalini (sopportano valori di pH
compresi tra 5,5 e 8,1)
All'interno degli impianti idrici
Legionella può trovarsi
• forma libera nell'acqua
• ancorata al biofilm -pellicola di microrganismi
(batteri, alghe, protozoi, virus, ecc.) immersi in una
matrice organica - in cui questo batterio trova
sostentamento e riparo da concentrazioni di
biocidi che altrimenti sarebbero in grado di
uccidere o inibire le forme a vita libera.
Legionellosi: problema di salute pubblica
elemento di rischio in tutte le situazioni in cui delle
persone sono riunite in uno stesso ambiente:
• case di cura
• residenze per anziani
• ospedali
• piscine e terme
• luoghi pubblici, nei quali è in funzione un sistema
di condizionamento, di umidificazione o di
trattamento dell’aria o di ricircolo delle acque.
• ………
i fattori di rischio ambientali
• Temperatura dell’acqua compresa tra 20 e 50°C
• Caratteristiche dell’acqua di approvvigionamento di
ciascun impianto
fonte di erogazione
disponibilità di nutrimento per Legionella
presenza di eventuali disinfettanti
i fattori di rischio ambientali
• Utilizzo stagionale o discontinuo della struttura o di
una sua parte.
• Ampliamento o modifica d’impianto esistente (lavori
di ristrutturazione)
• Caratteristiche e manutenzione degli impianti e dei
terminali di erogazione (pulizia, disinfezione).
• Presenza di tubazioni con flusso d'acqua minimo o
assente (tratti poco o per nulla utilizzati della rete)
• Vetustà, complessità e dimensioni dell’impianto.
trasmissione
• via respiratoria mediante inalazione di aerosol
contenente legionelle.
• più piccole sono le dimensioni delle gocce più
queste sono pericolose. Gocce di diametro
inferiore a 5μ arrivano più facilmente alle
basse vie respiratorie
aerosol
apertura di un rubinetto o di una doccia
vasche per idromassaggio e piscine
bagni turchi e aree adibite a sauna
torri di raffreddamento/condensatori evaporativi
fontane ornamentali, specialmente se collocate in
ambiente interno
• impianti di irrigazione di giardini
• …..
•
•
•
•
•
È esclusa la trasmissione
• tramite ingestione di acqua contaminata
• diretta tra uomo e uomo.
epidemiologia
In Italia la legionellosi è soggetta a:
1. obbligo di notifica nella classe II (DM 15 dicembre
1990)
2. a un sistema di segnalazione che raccoglie
informazioni dettagliate in un apposito registro
nazionale, che ha sede presso l’Istituto superiore
di sanità
Tuttavia il numero di casi è sottostimato sia per un
mancato invio delle schede di segnalazione da
parte dei sistemi sanitari locali che per una
mancata diagnosi.
Numero di casi e tasso di incidenza della legionellosi
dal 2000 al 2013
Italia. Numero di casi di legionellosi e tasso di
incidenza per fascia d’età e sesso
Distribuzione percentuale dei casi per
potenziale esposizione all’infezione
Distribuzione dei casi notificati per Regione e
per esposizione nel 2013
Numero di casi di legionellosi e decessi per
fascia d’età e per esposizione
Linee guida italiane
1.Linee-guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi G.U. N. 103
del 5 Maggio 2000
2.Linee-guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture
turistico- ricettive e termali
G.U. N.28 del 4 Febbraio 2005 elaborate successivamente alle “European
Guidelines for Control and Prevention of Travel Associate Legionnaires
Disease”
3. Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi
Approvate in Conferenza Stato-Regioni nella seduta del 7 maggio 2015, che
riuniscono, aggiornano e integrano in un unico testo tutte le indicazioni
riportate nelle precedenti linee guida nazionali e normative e le sostituiscono
4. DGR 1250 del 28.09.2015 Recepimento «Linee guida per la prevenzione e
il controllo della Legionellosi 2015»
strategie
di prevenzione
nei sistemi
prevenzione
della legionellosi
impiantistici
1.corretta progettazione e realizzazione delle
reti idriche, es
• evitare di installare tubazioni con tratti terminali ciechi
e ristagni d’acqua
• avere ben separate le tubature dell'acqua calda da
quelle dell'acqua fredda
• preferire i sistemi istantanei di produzione dell’acqua
calda a quelli con serbatoio di accumulo
• installare gli impianti di condizionamento in modo che
l’aria di scarico proveniente dalle torri di
raffreddamento e dai condensatori evaporativi non
entri negli edifici
strategie di prevenzione nei sistemi
prevenzione
della
legionellosi
impiantistici
2. la manutenzione periodica degli impianti
Periodica, accurata pulizia e disinfezione dei filtri dei
condizionatori
decalcificazione dei rompigetto dei rubinetti e dei
diffusori delle docce
sostituzione delle guarnizioni ed altre parti usurate
svuotamento, pulizia e disinfezione dei serbatoi di
accumulo dell’acqua
Per le strutture ricettive a funzionamento stagionale,
prima della riapertura è opportuno procedere ad una
pulizia completa dei serbatoi, della rubinetteria e delle
docce. Inoltre è consigliabile far defluire a lungo
l’acqua da tutti i rubinetti
Misure di prevenzione per la riduzione del rischio
a) mantenere costantemente l'acqua calda a una
temperatura superiore ai 50 °C all'erogazione.
Un modo pratico di verifica del «molto caldo al tatto» e' il
seguente: non deve essere possibile tenere le mani sotto
l'acqua corrente per più di qualche secondo
b) mantenere costantemente l'acqua fredda ad una
temperatura inferiore a 20 °C.
Se non si riesce a raggiungere questa temperatura, e se
una qualsiasi parte dell'impianto dell'acqua fredda o delle
uscite si trova al di sopra di questa temperatura, si deve
prendere in considerazione un trattamento che disinfetti
l'acqua fredda;
Misure di prevenzione per la riduzione del rischio
Negli impianti con rete di ricircolo la temperatura
dell’acqua calda sanitaria:
•deve essere mantenuta a T ≥ 60°C nei serbatoi di
accumulo
•non deve scendere sotto i 50°C alla base di ciascuna
colonna di ricircolo
Ove si evidenziasse il rischio di ustioni dovranno essere
prese adeguate precauzioni per minimizzare tale rischio,
ad esempio mediante l’installazione di opportune tutele
quali le valvole termostatiche di miscelazione in
prossimità o sui terminali di erogazione.
Misure di prevenzione per la riduzione del rischio
c) fare scorrere l'acqua (sia calda che fredda) dai rubinetti e
dalle docce delle camere non occupate, per alcuni minuti
almeno una volta a settimana e comunque sempre prima che
vengano occupate
d) mantenere le docce, i diffusori delle docce ed i rompigetto dei
rubinetti puliti e privi di incrostazioni, sostituendoli
all'occorrenza
e) pulire e disinfettare regolarmente (almeno 2 volte l'anno) le
torri di raffreddamento ed i condensatori evaporativi delle
unità di condizionamento dell'aria
f) svuotare, disincrostare e disinfettare i serbatoi di accumulo
dell'acqua calda (compresi gli scalda acqua elettrici) almeno
due volte all'anno e ripristinarne il funzionamento dopo
accurato lavaggio
.
Misure di prevenzione per la riduzione del rischio
g) disinfettare il circuito dell'acqua calda con cloro ad
elevata concentrazione (cloro residuo libero pari a 50
ppm per un'ora o 20 ppm per due ore) o con altri
metodi di comprovata efficacia dopo interventi sugli
scambiatori di calore e all'inizio della stagione
turistica
h) pulire e disinfettare tutti i filtri dell'acqua
regolarmente ogni 1-3 mesi
i) ispezionare mensilmente i serbatoi dell'acqua, le torri
di raffreddamento e le tubature visibili. Accertarsi
che tutte le coperture siano intatte e correttamente
posizionate
Misure di prevenzione per la riduzione del rischio
j)se possibile, ispezionare l'interno dei serbatoi d'acqua fredda, e
comunque disinfettare almeno una volta l'anno con 50mg/l di
cloro per un'ora. Nel caso ci siano depositi o sporcizia,
provvedere prima alla pulizia. La stessa operazione deve
essere effettuata a fronte di lavori che possono aver dato
luogo a contaminazioni o a un possibile ingresso di acqua non
potabile
k) accertarsi che eventuali modifiche apportate all'impianto,
oppure nuove installazioni, non creino bracci morti o tubature
con assenza di flusso dell'acqua o flusso intermittente. Ogni
qualvolta si proceda a operazioni di bonifica, occorre
accertarsi che subiscano il trattamento di bonifica anche:
bracci morti costituiti dalle tubazioni di spurgo o prelievo, le
valvole di sovrapressione e i rubinetti di bypass presenti sugli
impianti;
Misure di prevenzione per la riduzione del rischio
l) in presenza di attrezzature per idromassaggio, occorre
assicurarsi che le stesse siano sottoposte al controllo da
personale esperto, che deve provvedere alla effettuazione e
alla registrazione delle operazioni di pulizia e di corretta prassi
igienica come: sostituire almeno metà della massa di acqua
ogni giorno; trattare continuamente l'acqua con 2-3mg/l di
cloro; pulire e risciacquare giornalmente i filtri; controllare
almeno tre volte al giorno la temperatura e la concentrazione
del cloro; assicurare una operazione di disinfezione accurata
almeno una volta a settimana.
Oltre a queste misure, per un'efficace prevenzione è necessario
che venga effettuata periodicamente un'analisi del rischio
Questa analisi diventa urgente in presenza di un caso di
legionellosi.
Diagramma riassuntivo dell’analisi di rischio
In presenza di casi di legionellosi
•
•
•
•
•
indagine epidemiologica
indagine ambientale
campionamenti
analisi microbiologica
bonifica dell’impianto
l'indagine epidemiologica
L'intensità delle indagini dipende dal contesto e dal numero di
casi (casi sporadici, focolai, cluster).
L'anamnesi deve approfondire almeno i punti seguenti:
• professione, contatto con acqua nebulizzata
• luogo di soggiorno: ospedale, casa, casa di cura, alberghi
• bagni termali, piscine, idromassaggi
• partecipazione a crociere, fiere, esposizioni
• terapia respiratoria, trattamenti odontoiatrici
• soggiorno in ambienti climatizzati.
Indagine ambientale
Ispezione della struttura
Una corretta valutazione del rischio correlato ad
una struttura turistico-recettiva deve partire
dall'analisi di uno schema aggiornato
dell'impianto per individuarne i punti critici.
In base alla mappa si può prevedere quali
siano le sezioni dell'impianto che possono
presentare un rischio per gli ospiti o per i
dipendenti.
Indagine ambientale
Ispezione della struttura
• analisi dello schema aggiornato dell'impianto, per
individuarne i punti critici.
• fonte di approvvigionamento dell'acqua dell'impianto
• le caratteristiche di normale funzionamento dell'impianto
• possibili punti di contaminazione dell'acqua all'interno
dell'edificio
• valutazione dell'uso delle varie sezioni o parti dell'impianto,
alla ricerca di bracci morti o comunque soggetti a ristagno
di acqua o a un suo defluire intermittente
• riattivazione recente della struttura
• prese d'aria per gli edifici (che non dovrebbero essere
situate vicino agli scarichi delle torri di raffreddamento).
Indagine ambientale
campionamento
• Eseguire le operazioni osservando le
precauzioni necessarie alla tutela della salute
dell'operatore (mascherine, guanti, occhiali).
• Legionella sarà ricercata limitando i prelievi ai
punti che maggiormente possono essere
critici, sia in base alla struttura dell'impianto
sia in funzione dei dati epidemiologici.
Indagine ambientale
campionamento
I campioni sono rappresentati da:
• acqua del circuito dell'acqua calda e di quello
dell'acqua fredda
• incrostazioni da tubature e serbatoi
• tamponi utilizzati per raccogliere biofilm e
altro materiale adeso alle pareti di tubature,
sbocco di rubinetti, filtri rompigetto, interno
del bulbo delle docce
Indagine ambientale
campionamento
• depositi (cosiddetti "fanghi") da serbatoi e
altri punti di raccolta dell'acqua
• acqua di condensa e acqua di sifoni ed altre
parti degli impianti per l'aria condizionata e di
umidificazione
• acqua proveniente da sgocciolamento dalle
torri di raffreddamento
• filtri da impianti di climatizzazione
• ….
Modalità di prelievo
Acqua. Il volume consigliabile è di almeno 1 litro, quando
possibile, L'acqua sarà raccolta in recipienti sterili. Nel caso
essa contenga cloro sarà opportuno aggiungere sodio
tiosolfato ad una concentrazione finale di 0,01% (da una
soluzione al 10% mettere 0,1 ml per 100 ml di acqua).
• per la ricerca di Legionella in condizioni di utilizzo comune,
prelevare, preferibilmente dal circuito dell'acqua calda, senza
flambare al punto di sbocco e senza far scorrere
precedentemente l'acqua.
• per una ricerca quantitativa di Legionella nell'acqua
all'interno dell'impianto, prelevare dopo aver fatto scorrere
l'acqua per 5-10 minuti, flambando allo sbocco.
Modalità di prelievo
. Depositi. Prelevare
dallo scarico, oppure dal fondo della
raccolta di acqua dopo aver eliminato l'acqua dall'alto.
Raccogliere in recipienti sterili.
Incrostazioni. Prelevare da tubature e serbatoi, staccando
meccanicamente il materiale depositatosi all'interno.
Raccogliere in recipienti sterili
Tamponi. Con un tampone sterile raccogliere il materiale
depositato sulle superfici interne. Conservare il tampone in
recipiente (provetta) con tappo a vite, contenente una piccola
(2 ml) quantità dell'acqua dell'impianto.
Filtri. Il controllo deve essere eseguito su filtri utilizzati da
diverso tempo, e non su quelli lavati o sostituiti di recente.
Prelevare il filtro e conservarlo in un sacchetto di materiale
plastico.
Tipo di intervento a seconda della concentrazione di
legionella (UFC/L) nell'impianto idrico
Tipo di intervento a seconda della concentrazione
di legionella (UFC/L) nell'impianto idrico
Tipo di intervento a seconda della concentrazione di
legionella (UFC/L) nell'impianto idrico
Interventi di bonifica degli impianti
Trattamento termico:
• Aumento della T° dell'acqua calda a 70-80°C
continuativamente per tre giorni consecutivi
con scorrimento per 30 minuti al giorno
(shock termico)
oppure
• Mantenimento di una temperatura tra i 5560°C nella rete dell'acqua calda
Interventi di bonifica degli impianti
Clorazione:
• Iperclorazione shock:
immettere cloro nell'acqua fino ad ottenere
concentrazioni di Cl residuo di 20-50 mg/L. Periodo di
contatto: 2 ore con 20mg/L oppure 1 ora con 50mg/L.
oppure
• Iperclorazione continua: aggiungere cloro in modo che
la concentrazione residua sia compresa tra 1-3 mg/L.
Interventi di bonifica degli impianti
Altri trattamenti (L.G. 2015):
• Disinfezione con biossido di cloro
• Irraggiamento UV
• Disinfezione con monoclorammina
• Ionizzazione rame-argento
• Disinfezione con perossido di idrogeno e ioni argento
• Disinfezione con acido peracetico
Successivamente alla bonifica
ulteriori controlli ambientali con la seguente
cadenza:
• immediatamente dopo la bonifica
• se il risultato è negativo, dopo 15-30 giorni
• se negativo, dopo tre mesi
• se negativo, periodicamente ogni sei mesi
Colonia di Legionella
pneumophila sierogruppo 1
con tipico margine "a vetro
smerigliato" osservata allo
stereomicroscopio con luce
laterale