Al Presidente del Forum dei Giovani E p.c. Al Sindaco All`Assessore

Al Presidente del Forum dei Giovani
E p.c.
Al Sindaco
All’Assessore alle Politiche Giovanili
OGGETTO: Iscrizione al Forum dei Giovani (FDG)
Il/La Sottoscritto/a (cognome e nome)_____________________________________________ nato/a a ______________________
(Prov.
di
_______)
il
___________
e
residente
in
Mariglianella
(NA)-
C.A.P.
80030-
alla
via
________________________________n°_____ Codice Fiscale: __________________________________
tel ___________________cellulare____________________e-mail___________________________
Chiede
l’iscrizione al Forum dei giovani del Comune di Mariglianella
Il firmatario del presente modulo, di seguito denominato "Partecipante", consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso degli
atti falsi sono puniti con sanzioni previste dalle leggi in materia, dichiara la propria responsabilità:
1.
2.
3.
4.
di non rivestire la carica di Amministratore e di non essere dipendente del Comune di Mariglianella;
di godere dei diritti civili e politici;
di non aver subito condanne penali, né di avere procedimenti penali in corso;
di accettare lo Statuto del Forum, approvato con delibera di C.C. n° 7del 14/06/2012 e modificato con delibera di C.C. n° 5 del 14/04/2014;
Firma (per esteso e leggibile)
____________________________
Dichiarazione di esonero di responsabilità
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Il Partecipante si impegna ad assumere un comportamento conforme ai principi di legalità e civiltà per tutta la durata della partecipazione alle
attività del FDG, a non assumere, in nessun caso, comportamenti contrari alla legge e alle norme civili che possano mettere in pericolo la propria
o l'altrui incolumità;
Il Partecipante solleva l’Amministrazione Comunale e il FDG da qualsiasi responsabilità, diretta e indiretta, per eventuali danni materiali e non
materiali, furti e/o danneggiamenti di qualsiasi oggetto personale e/o spese (incluse spese legali), che dovessero derivargli a seguito della
partecipazione alle attività previste dal FDG, anche in conseguenza del proprio o altrui comportamento;
Il Partecipante, infine, con la firma del presente modulo si assume ogni responsabilità che possa derivare dalla partecipazione alle attività previste
dal FDG e solleva lo stesso e l’Amministrazione Comunale, da ogni responsabilità civile e penale, anche oggettiva, in conseguenza di infortuni
cagionati a sé o a terzi e a malori verificatisi durante la sua partecipazione alle attività.;
A titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi degli artt. 10 e 320 cod. civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633, Legge sul diritto
d’autore, alla pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle proprie immagini sul sito internet, su carta stampata e/o su qualsiasi altro
mezzo di diffusione, nonché autorizza la conservazione delle foto stesse negli archivi informatici e prende atto che le finalità di tali pubblicazioni
sono meramente di carattere pubblicitario e promozionale in ambito sociale.
Ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 23 del D.Lgs. n. 196/2003, con la sottoscrizione del presente modulo, il proprio consenso al trattamento
dei dati personali forniti a seguito della richiesta inoltrata;
Ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 1341 e 1342 del ce. il Partecipante dichiara di aver attentamente esaminato tutte le clausole contenute nel
presente modulo e di approvarne specificamente tutti i punti elencati.
Firma (per esteso e leggibile)
__________________________
Allega alla presente:
• la copia fotostatica di un documento di identità;