fac-simile della scheda

Milano 20124 - via Abbadesse, 38 - Tel 02 69336450 - Fax 02 69336633- e-mail: [email protected]
FAC SIMILE SCHEDA D’ISCRIZIONE 2017
Da utilizzare solo se impossibilitati ad accedere ad internet compilando a stampatello tutte le sue parti
DATI PERSONALI
cognome
nome
nato a
prov.
il
residente a
prov.
via
sesso
cod. fiscale del partecipante
n.
cell. partecipante
cap.
tel. principale famiglia
Nome e cognome del padre
cell.
Nome e cognome della madre
cell.
e-mail di un genitore per invio documentazione
MOD. 52 REV 8 DEL 05/10/2016
documento d’identita del partecipante valido per l’espatrio
PASSAPORTO
paese di emissione
data di rilascio
Il partecipante ha problemi di salute?
SI
NO
CARTA IDENTITÀ
numero
data scadenza
nazionalità
Se sì specificare
conoscenza della lingua:
principiante
elementare
Desidero sostenere l’esame Trinity
SI
NO
Se già sostenuto specificare indicare il livello
media
avanzata
Alternanza scuola lavoro - ove prevista
SI
NO
anni studio della lingua
come sei venuto a conoscenza di inter studioviaggi
SOGGIORNO RICHIESTO
Destinazione
Soluzione prescelta:
dal
famiglia
al __________________ codice gruppo
college
Desidero alloggiare: (solo per soluzione in famiglia) con amico/a (indicarne il nome)
(ne verrà tenuto conto nel limite del possibile)
in aereo da
in treno da
Viaggio:
organizzato come da programma
Sconto fratelli
SI
ALLEGO:
SPESE APERTURA PRATICA
€ 128
GARANZIA ZERORISCHI
2 SETTIMANE USA € 189
NO
organizzato personalmente
Se sì, indicare il nome del fratello iscritto, la località ed il periodo
EU € 159
1 SETTIMANA USA € 119
EU € 99
ACCONTO PROGRAMMI EUROPA
2 SETTIMANE
€ 590
1 SETTIMANA
€ 330
ACCONTO PROGRAMMI USA
2 SETTIMANE
€ 690
1 SETTIMANA
€ 470
ESAME TRINITY/SEW
GRAN BRETAGNA
€ 119
IRLANDA
€ 165
DILAZIONE DI PAGAMENTO
€ 47
CORSI PRE-COLLEGE WP
€ 180
SOTTOSCRIZIONE DEL CONTRATTO
IO SOTTOSCRITTO
(cognome e nome del genitore o di chi esercita la patria potestà sul minore
x
allego acconto di €
FIRMA
Ai ragazzi fino a 15 anni non è concesso uscire alla sera se non con un accompagnatore o un membro adulto della famiglia ospitante. Per i ragazzi tra i 15 e i 18 anni il consenso ad
uscire alla sera non accompagnati deve essere espresso al momento della iscrizione e lo studente deve comunque impegnarsi a rientrare entro le 23.00 e inter•studioviaggi declina
ogni responsabilità relativa alla tutela del partecipante e alle garanzie del suo rientro.
Preso atto di quanto sopra autorizzo
x
non autorizzo
FIRMA
alle uscite serali senza accompagnatore.
FIRMA DEL PARTECIPANTE SE MAGGIORENNE
(vedi retro)
L’invio del presente modulo, con qualsiasi mezzo, costituisce accettazione espressa e vincolante.
Dichiaro di accettare integralmente le condizioni generali a pag. 82-83 e le informazioni generali a pag. 79 e di autorizzare inter-studioviaggi e i suoi partner locali, ad agire “in loco parentis” per il miglior
interesse del/la partecipante. IMPORTANTE: si approvano specificamente ai sensi dell’art.1341 c.c., le clausole n. 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22 delle condizioni generali
a pag. 82-83. INFORMATIVA EX ART.13 DLGS 196/2003. Il trattamento dei dati personali, il cui conferimento è necessario per la conclusione e l’esecuzione del contratto, è svolto nel pieno rispetto del DLGS
196/2003, in forma cartacea e digitale. I dati saranno comunicati ai soli fornitori dei servizi compresi in pacchetto turistico. Il cliente potrà in ogni momento esercitare i diritti ex art. 7 DLGS 196/2003 contattando
inter•studioviaggi, via Abbadesse, 38 - 20124 Milano P.I. 04224530156 nella figura del suo legale rappresentante. Indirizzo di posta certificata [email protected]
DATA
APPORRE TUTTE E TRE LE FIRME
x
FIRMA
del genitore o di chi esercita la patria potestà sul minore
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