Modulo d` iscrizione corsi per adulti
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Modulo d` iscrizione corsi per adulti
UFFICIO SCOLASTICO AMBASCIATA D'ITALIA Rue Émile Claus 28 - 1050 Bruxelles Tel. 02 6433859 E-mail: [email protected] MODULO D’ISCRIZIONE / FICHE D’INSCRIPTION / INSCRIJVINGSFORMULIER CORSI DI LINGUA E CULTURA ITALIANA – Anno scolastico 201…/201… COURS DE LANGUE ET CULTURE ITALIENNES - Année scolaire 201…/201… CURSUSSEN ITALIAANSE TAAL EN CULTUUR - Schooljaar 201…/201… CORSI PER ADULTI SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO (écrire en caractère d’imprimerie S.V.P. – gelieve in drukletters te schrijven A.U.B) Il sottoscritto ……………………………………………………………………………………………………………….. (je soussigné – ondergetekende ) (cognome nom – naam) (nome – prénom – voornaam) nato/a a: …………………………………………………………………………………. il ……………………………… (né/née - geboren te) (le – op) abitante in via …………………………………………………………………. n. …...... codice postale ………….. (code postale – postcode) (domicilié-e à la rue - adres) comune ………….........……………...........…… n. telefonico e GSM …................………………………………. (ville – gemeente) (n. de téléphone GSM – telefoonnummer GSM) e-mail …………………………… CHIEDE (demande – vraagt de inschrijving) di essere iscritto/a al corso di Lingua e Cultura italiana (soit inscrit/e au cours de langue et culture italiennes - de inschrijving in het cursus) che si tiene nella scuola (consultare l’elenco delle scuole) : ……………………………………………………… qui se déroule à l’école (consulter la liste des écoles) – gehouden in (zie de scholenlijst ) origine italiana : □ sì (oui – ja) □ no (non - neen) (origine italienne - Italiaanse afkomst) Anno/i di corso d’italiano già frequentato/i ....................................................................................................... (Année de cours d’italien déjà fréquenté - In het cursusjaar Italiaans lager onderwijs) Principiante □ sì (oui – ja) □ no (non - neen) (Débutant - Beginneling ) Data …………………………… (date – datum) Firma …………………………………………... (signature - handtekening) Tutti i dati raccolti saranno trattati confidenzialmente (Toutes les données ci-dessus seront traitées confidentiellement - Alle gegevens in deze aansvraag zijn vertrouwelijk)