iscrizione italiano per stranieri_parte b

Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della
Ricerca
Ufficio Scolastico Regionale per il Friuli Venezia
Giulia
ISTITUTO COMPRENSIVO “UNIVERSITÀ CASTRENSE” SAN GIORGIO DI NOGARO Via Giovanni da Udine, 7 Provincia di Udine
 0431.621499 –  0431.65127 Anno scolastico 2014 – 2015 e-­mail: [email protected]
CORSO DI ITALIANO PER STRANIERI COURS D'ITALIEN POUR ÉTRANGÈRS EN ITALIE ITALIAN COURSES FOR FOREIGNERS MODULO ISCRIZIONE A.S. 2014/2015 ENROLMENT FORM Il/La sottoscritto/a chiede di essere ammesso/a a frequentare il corso o i corsi in programma presso il CTP nell’anno scolastico 2014/2015. Je soussigné/je demande de fréquenter les Cours pour Adultes. The undersigned asks to be admitted to attend the adult courses. A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, che rispondono a verità i seguenti dati riguardanti la propria posizione anagrafica e scolastica: Dans ce but je déclare – It is hereby certified that:
(COGNOME, NOM, SURNAME)  MASCHIO M  FEMMINA F (NOME, PRÉNOM, NAME)
(cittadinanza, nationalité, nationality)
(data di nascita, date de naissance, date of birth) (luogo di nascita, lieu de naissance, birth place)
(città, lieu de résidence en Italie, place of residence in Italy)
(telefono fisso, téléphone, telephone) (cellulare) mobile phone number
(via, rue, address) E-­MAIL _________________________________________________________________@_________________________________________________ TIPO DI ISCRIZIONE  GIÀ ISCRITTO IN ANNI PRECEDENTI – DÉJÀ INSCRIT DANS LES ANNEÉS PRÉCÉDENTS – ALREADY ENROLLED  PRIMA ISCRIZIONE – PREMIÈRE FOIS – NEW ENROLMENT CONDIZIONE LAVORATIVA – TRAVAIL – JOB  studente – étudiant – student  disoccupato – chômeur – unemployed  occupato – travailleur – employed  con orario fisso diurno (horaire fixe, day labour)  con orario a turni (horaire variable, working shifts)  lavoratore autonomo – travailleur indépendant – self-­‐employed  casalinga – femme au foyer – housewife TITOLO DI STUDIO – SCOLARITÉ – SCHOOLING  nessuno (none)  licenza elementare/media (Ecole primarie/Collège/Primary school/J.h. school)  licenza media (Secondary school/j.h. school certificate)  diploma di scuola superiore (Baccalauréat/High school certificate)  laurea (Licence/Degree)  altro (Autre/Other) TITOLO CONSEGUITO – OBTAINED/EARNT  IN ITALIA  ALL’ESTERO (ABROAD)
Lingua madre (Langue maternelle, Mother tongue) Altra lingua conosciuta (Langues étrangères, Other languages) Ha già frequentato Corsi di Italiano? Déjà inscrit dans les anneés précédents à Cours pour  sì  no
Adultes? Have you already attended a course of Italian?
Dove? (Lieu – Place) CHIEDE DI ESSERE AMMESSO/A AL CORSO DI: JE DEMANDE L’ADMISSION AU COURS DE/ASKS TO BE ADMITTED TO THE COURSE OF:
 LIVELLO PRINCIPIANTE: A 1  LIVELLO INTERMEDIO: A 2 – B 1  LIVELLO AVANZATO: B 2 – C 1
FREQUENZA – PRÉFERÉNCE D’HORAIRES – FAVORITE TIMETABLE:
 MATTINO (LE MATIN, MORNING)  POMERIGGIO (L’APRÈS-­‐MIDI, AFTERNOON)  SERA (LE SOIR, EVENING)
LOCALITÀ – LIEU – PLACE:
 SAN GIORGIO DI NOGARO  CERVIGNANO DEL FRIULI  LATISANA  LIGNANO SABBIADORO  PALMANOVA  RIVIGNANO  TERZO DI AQUILEIA
ALLEGARE FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO VALIDO – CI-­‐JOINT – PLEASE ENCLOSE A VALID COPY OF ONE OF THE FOLLOWING DOCUMENTS:  CARTA DI IDENTITÀ – DOCUMENT D'IDENTITÉ – IDENTITY CARD  PASSAPORTO – PASSEPORT – PASSPORT  PERMESSO DI SOGGIORNO – PERMIS DE SÉJOUR – RESIDENCE PERMIT  RICHIESTA DI REGOLARIZZAZIONE (regularisation request) Si autorizza a utilizzare i dati rilevati dal presente modulo esclusivamente per lo svolgimento delle funzioni istituzionali, ai sensi della Legge 675/96. Firma -­‐ Signature
Data, (Spazio riservato alla Segreteria) Domanda accolta in data_________________________________________da_________________________________________________________ Il Dirigente scolastico____________________________________