Modulo di richiesta T.I.V.

(Nome azienda, sede legale, via, P.I. o C.F., Tel./fax, E-mail)
Spett.le AIRiminum 2014 Spa.- Ufficio Tesseramento
Aeroporto di Rimini e San Marino F.Fellini
OGGETTO: Richiesta T.I.V.
In data
Si richiede l’autorizzazione al rilascio del tesserino di ingresso “VISITATORE” con scorta a favore di:
Cognome Nome :
Data di nascita :
Luogo :
Residente a :
Via :
Tipo di documento di Identità :
N. Documento:
Appartenente alla società/azienda
Attività da svolgere:
Nel seguente orario
Dalle ore :
Alle ore :
Accesso alle seguenti zone :
1
2
3
4
5
6
Utilizzo articoli proibiti CAT
1
2
3
4
5
6
1° Scortante
Persona che effettua la scorta
7
2° Scortante
Cognome e Nome
Cognome e Nome
Mansione
Mansione
N. di T.I.A.
N. di T.I.A.
DATA RILASCIO :
N. Richiesta / T.I.V.
(a cura dell’Uff. Tesseramento)
(a cura dell’Uff. Tesseramento)
Il sottoscritto dichiara inoltre di essere consapevole delle responsabilità penali previste dall'art.76 del DPR 28/12/2000 n°445 in caso
di dichiarazione mendace, inoltre prende atto che, ai sensi dell'art 13 del D.lgs. 196/03, i cui dati di cui sopra sono raccolti
esclusivamente per esigenze di ufficio e non saranno utilizzati per altri scopi senza preventivo consenso dell'interessato.
Soggetto/Ente richiedente
Titolare T.I.V.
Persona che effettua la scorta
1° Firma dello scortante.
Timbro e firma del legale rappresentante
Firma
2 ° Firma dello scortante.