modulo di domanda per

MODULO DI DOMANDA PER
Intervento straordinario a favore degli studenti abruzzesi residenti nei Comuni
colpiti dal sisma del 6 aprile 2009 e iscritti alle Università e Istituti universitari
dell’Emilia-Romagna.
a.a. 2009/2010
Ai sensi del bando approvato con Decreto del Presidente n. 40 del 18.12.2009
A ER.GO
Sede Territoriale di _________________
Il/la sottoscritto/a
Nato/a a il
Residente in
via
n.
C.A.P.
n.
C.A.P.
Tel Cellulare
E mail
Comune sede del corso universitario
Domicilio:
via
presso
Numero di matricola
CHIEDE
Il prepagato di € 200,00 per l’accesso al servizio ristorativo di ER.GO
Dichiara
Di essere Iscritto per l’a.a. 2009/2010:
[
] – Università di Bologna,
Facoltà _______________________ Corsi di Laurea ________________
[
] – Università di Ferrara,
Facoltà _______________________ Corsi di Laurea ________________
[
] – Università di Modena e Reggio Emilia,
Facoltà _______________________ Corsi di Laurea ________________
[
] – Università di Parma,
Facoltà _______________________ Corsi di Laurea ________________
[
] – Accademia delle Belle Arti di Bologna
[
] – Accademia delle Belle Arti di Ravenna
[
] – ISIA di Faenza
[
] – Conservatorio di Musica di Bologna
[
] – Conservatorio Musicale di Cesena
[
] – Istituto G. Lettimi di Rimini
[
] – Istituto G. Verdi di Ravenna
[
] – Scuola Superiore per Mediatori Linguistici di Misano Adriatico
[
] – Istituto Vecchi – Tonelli di Modena
[
] – Istituto A. Peri di Reggio Emilia
[
] – Conservatorio G. Frescobaldi di Ferrara
[
] – Conservatorio A. Boito di Parma
[
] – Conservatorio G. Nicolini di Piacenza
Allega:
- Fotocopia di un documento d’identità in corso di validità
Data
FIRMA
_________________________________
Il presente modulo, una volta compilato e firmato, va inviato tramite posta o a mezzo fax:
- per gli studenti di Bologna e Romagna: ER.GO, Via Schiavonia 5- 40121 Bologna,
n. fax. 051 6436753
- per gli studenti di Ferrara: ER.GO, via D’Arezzo 2, 4400 Ferrara, Fax 0532.705076
- per gli studenti di Modena e Reggio Emilia: ER.GO, Via Vignolese 671 41124 Modena
n. fax 059.413750
- per gli studenti di Parma: ER.GO, Vicolo Grossardi 4, 43125 Parma, n. fax 0521.213620
Ai sensi del D. Lgs. 196/2003, ER.GO si impegna ad utilizzare i dati contenuti nel presente modulo e nella
documentazione allegata unicamente al fine della valutazione della domanda di intervento straordinario.