scelta medico - AUSL Reggio Emilia

All’AUSL di Reggio Emilia
Saub – Padiglione Morel
Via Amendola , 2
42123 REGGIO EMILIA
FAX .: 0522/335548
IL SOTTOSCRITTO _______________________________________
residente a ______________________________________________
in via __________________________________________________
tessera sanitaria n° ______________
tel.______________
CHIEDE
DI EFFETTUARE LA SCELTA A FAVORE DEL MEDICO DI MEDICINA
GENERALE
DR./DR.SSA _______________________________________
(specificare nome e cognome del medico)
DATA
FIRMA
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Allegare fotocopia carta identità
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