Modulo iscrizione canto libero

Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca – Alta Formazione Artistica e
Musicale
Conservatorio di Musica “Girolamo Frescobaldi”
Ferrara
“Il mio canto libero”
RICHIESTA PER SOSTENERE L’AUDIZIONE 2010/2011
Il/La sottoscritto/a
COGNOME E NOME .......................................................................................................
LUOGO E DATA DI NASCITA .........................................................................................
INDIRIZZO ...................................................................................................................
TEL. CELL. EMAIL .........................................................................................................
CITTADINANZA ............................................................................................................
CHIEDE
di essere ammesso/a a sostenere l’audizione, che si svolgera’ presso il Conservatorio nelle date indicate dal
depliant informativo.L’audizione e’ gratuita.
Dichiaro di avere letto quanto scritto nel depliant informativo, e pertanto dichiaro di versare la quota
d’iscrizione di € 336,90 sul conto corrente postale n°14657449, intestato a Conservatorio di Musica G.
Frescobaldi causale IL MIO CANTO LIBERO. E’ possibile rateizzare la quota in due rate: entro il 30 novembre
la prima di 236,90, e d entro il 30 gennaio la seconda di £. 100.
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola puo’ utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione
esclusivamente nell’ambito e per fini istituzionale propri della pubblica amministrazione (legge 31.12.1996,n°675, art.27 Tutela della
privacy)
Data................................
Firma......................................................
Per informazioni ed iscrizioni
Conservatorio “G.Frescobaldi”
UFFICIO PROTOCOLLO
Via Previati n. 22 – 44100 Ferrara – Tel. 0532 207412 – Fax 0532 247521
www.conservatorioferrara.it – [email protected]
C. F. 80009060387