lo shock in età pediatrica - Genetica e Immunologia Pediatrica

Università degli Studi di Messina
Dipartimento di Scienze Pediatriche Mediche e Chirurgiche
UOC di Genetica ed Immunologia Pediatrica
Direttore Prof. Carmelo Salpietro
UOS Pediatria Medica d’Urgenza
Direttore: Prof.ssa Teresa Arrigo
LO SHOCK IN ETÀ PEDIATRICA
Zappia C, Privitera C, Cusumano E, Randazzo A, Manuri L, Arrigo T
INTRODUZIONE
Lo shock è una condizione caratterizzata da un’acuta insufficienza cardiovascolare con inadeguata
perfusione degli organi vitali. L’incapacità di trasportare e rilasciare ossigeno ed adeguati substrati
metabolici e di rimuovere i cataboliti causa l’istaurarsi del metabolismo anaerobio con acidosi
lattica. Se lo shock non viene prontamente riconosciuto e trattato, l’acidosi metabolica
progressivamente porta alla morte cellulare, al danno d’organo fino all’insufficienza multiorgano e
alla morte. Il substrato fisiopatologico dell’insufficienza cardiovascolare dipende dalla gittata
cardiaca e dalle resistenze periferiche o da entrambi. Una predominanza della vasocostrizione è
classificata come “shock freddo” mentre una prevalenza della vasodilatazione come “shock caldo”.
CLASSIFICAZIONE
Lo shock può essere classificato in base all’eziologia, alle variazioni fisiopatologiche indotte nel
paziente o all’output cardiaco (volume di sangue pompato dal cuore in 1 min = Frequenza Cardiaca
(FC) x stroke volume).
Classificazione eziologica

Shock ipovolemico: è la principale causa di shock nei pazienti pediatrici. E’ caratterizzato
da un volume intravascolare inadeguato rispetto allo spazio intravascolare. Spesso deriva da
disidratazione o emorragia (tab1).
 Shock distributivo: è caratterizzato da inappropriata distribuzione del volume ematico.
Questo può essere causato da una vasodilatazione sistemica che porta ad una ipovolemia
funzionale. Lo shock settico e lo shock anafilattico sono tipi di shock distributivo che
portano allo shift dei fluidi nel terzo spazio. Può conseguire anche a grave trauma, danno
neurologico o intossicazione da farmaci.
Lo shock settico è causato da disfunzione sistemica che determina attivazione/danno
endoteliale, rilascio di mediatori della flogosi, vasodilatazione periferica e accumulo di
sangue. Si caratterizza per la presenza di sepsi accompagnata da disfunzione
cardiovascolare. Shock settico, sepsi e Sindrome da risposta infiammatoria sistemica
(SIRS) sono state recentemente definite (tab 2,3,4).

Shock cardiogeno: è caratterizzato dalla disfunzione miocardica. Il volume ematico è
generalmente normale o anche aumentato, ma la disfunzione miocardica limita l’output
cardiaco:
- Cardiopatie congenite
- Cardiomiopatie acquisite
- Aritmie
- Ischemia
CAUSE COMUNI DI SHOCK IPOVOLEMICO
EMORRAGICO







Sanguinamento gastrointestinale
Intervento chirurgico
Trauma
Rottura epatica o splenica
Lesione di vasi maggiori
Sanguinamento intracranico
Frattura di ossa lunghe
NON EMORRAGICO








Vomito/Diarrea
Deprivazione d’acqua
Farmacologico (es.diuretici)
Ustioni
Sindrome nefrosica
Pancreatite
Diabete mellito
Diabete insipido
Tab1
Cause più rare di shock sono:
-
-
Shock ostruttivo:
- PNX iperteso
- Emopneumotorace
- Tamponamento cardiaco
- Embolia polmonare
Shock dissociativo:
- Grave anemia
- Intossicazione da monossido di carbonio (CO)
- Metaemoglobina
Classificazione in base alle variazioni fisiopatologiche indotte nel paziente, ovvero attraverso
le tre fasi di evoluzione in cui viene riconosciuto.
1. Shock compensato: inizialmente si attivano meccanismi compensatori riflessi che
consentono una normale pressione arteriosa sistolica in presenza di altri segni di inadeguata
perfusione di organi e tessuti. Solitamente in questa fase il bambino si presenta:
- Pallido con cute fredda (tranne che nello shock settico in cui è calda)
- Agitato o confuso
- Tachicardico
2. Shock scompensato: è presente quando i segni e i sintomi dell’inadeguata perfusione sono
accompagnati da ipotensione sistolica. Clinicamente il bambino si presenta:
- Ipoteso
- Respiro rapido e superficiale
- Alterazione dello stato di coscienza
- Anuria
3. Shock irreversibile: a questo punto il danno cellulare e tissutale è così severo che, anche se
le alterazioni emodinamiche vengono corrette, la sopravvivenza non è più possibile. Si
caratterizza per:
- Insufficienza respiratoria
- Coma per ipoperfusione cerebrale
- Oliguria per necrosi tubulare acuta
ANAMNESI
In primo luogo va riconosciuta la “condizione di shock” che è una risposta comune ad eventi iniziali
diversi; la diagnosi eziologica è tuttavia ESSENZIALE per la gestione avanzata.
Focalizzare i seguenti aspetti:
-
Età
Patologie croniche (cardiopatie, insufficienza epatica, diabete..)
Tumori/immunodeficienza/immunosoppressione farmacologica
Malnutrizione/debilitazione
Patologia allergica nota
Ricoveri precedenti/procedure invasive/chirurgia
Terapia in atto
Patologia infettiva in altri componenti della famiglia
Sintomatologia analoga a quella del paziente (es: intossicazione)
Nel neonato: anamnesi gravidica, informazioni sul parto e perinatalità.
CLINICA
“Il riconoscimento di un’insufficienza di circolo in un bambino richiede un rapido esame fisico: la
valutazione iniziale deve essere completata in circa 30 secondi e deve permettere di
riconoscere lo stato di gravità dello shock ed il potenziale pericolo di vita del piccolo paziente”
(Da PALS: pediatric advansed life support)
La valutazione di uno stato di shock si basa sui seguenti parametri:
APP. CARDIOVASCOLARE
ALTRI ORGANI
-
Frequenza cardiaca
-
Frequenza respiratoria, saturazione O2, tipo di respiro
-
Polsi periferici
-
Cute e mucose (colore, elasticità, stato di idratazione)
-
Tempo di refill
-
Temperatura
-
Pressione arteriosa
-
Stato di coscienza
-
Diuresi
SEGNI DI SHOCK COMPENSATO

Tachicardia

Polsi periferici normo/iposfigmici (scoccanti
nella fase iniziale dello shock settico)

Tempo di ricapillarizzazione > 2 secondi

Pressione arteriosa normale o ridotta

Tachipnea

Cute pallida, vasocostretta / cianosi

Ipotermia/ Estremità fredde

Alterazione stato di coscienza (irritabilità,
SEGNI DI SHOCK CONCLAMATO

Aggravamento dei segni sopra
descritti

Ipotensione
torpore)

Diuresi contratta, < 1 ml/Kg/ora (segno
precoce)
NB: i segni di shock conclamato sono l’ipotensione e l’evidenza di scarsa perfusione, tuttavia
questi sono segni TARDIVI, risultato finale di una complessa risposta comune ad eventi scatenanti
diversi; tuttavia lo shock va riconosciuto nelle fasi precoci, sulla base dell’osservazione clinica
della perfusione periferica, che viene ridotta per l’azione dei meccanismi di compenso; è in
questa fase che la terapia sarà più efficace, prevenendo l’aggravarsi dell’acidosi e la
progressione del danno d’organo.
Esistono segni e sintomi specifici per i diversi tipi di shock:
 Shock Ipovolemico:
-
Tachicardia (generalmente rappresenta il primo segno di shock in età pediatrica)
-
Polsi periferici piccoli
-
Tachipnea
-
Ipotensione
-
Pallore
-
Secchezza di cute e mucose
-
Estremità fredde
-
Oliguria
 Shock Cardiogeno:
-
Estremità fredde
-
Ipotensione
-
Polso piccolo
-
Tendenza all’immobilità
-
Ritmo di galoppo con tachicardia (o altra aritmia solitamente ipercinetica)
-
Cianosi, pallore, colorito grigiastro
-
Epatomegalia
-
Giugulari turgide
-
Rumori umidi polmonari
 Shock settico:
-
Fase iperdinamica
o Polsi inizialmente ampi ed estremità calde ("fase iperdinamica") con aspetto
“flushed”
o Tachicardia
o Tachipnea
o Lieve acidosi metabolica
o Iper/ipotermia
-
Fase ipodinamica
o cute fredda, pallida o cianotica o con segni emorragici
o tendenza all’immobilità con ipotonia/letargia/ansia/agitazione
 Shock anafilattico
-
Agente scatenante, insorgenza iperacuta
-
sintomi di ostruzione delle vie aeree
-
segni cutanei
-
disturbi gastrointestinali (vomito, diarrea).
APPARATO
PERFUSIONE
PERFUSIONE
PERFUSIONE
Sistema nervoso
Normale
Ansioso
Agitato, confuso,
coma
centrale
Respiratorio
Normale
Ventilazione
Ventilazione
Metabolismo
Normale
Acidosi metabolica
Acidosi metabolica
compensata
Intestino
Normale
Motilità
Ileo
Reni
volume urinario
Oliguria
Oligo-anuria
Cute
tempo di ricircolo Estremità fredde
Estremità fredde e
cianotiche
Sistema cardiovascolare frequenza
cardiaca
frequenza cardiaca
frequenza cardiaca
polso periferico
pressione arteriosa
Segni di una progressiva riduzione della perfusione nei vari distretti.
TRATTAMENTO
E’ necessario un RAPIDO RICONOSCIMENTO e RAPIDO INTERVENTO combinato con
la terapia specifica della causa sottostante.
OBIETTIVI PRINCIPALI:
-
ASSICURARE STABILITÀ EMODINAMICA
CORREGGERE I DISMETABOLISMI (GLUCOSIO, CALCIO, POTASSIO, HCO 3)
INIZIARE TRATTAMENTO DI UN’EVENTUALE INFEZIONE (DA DECIDERE IN
BASE AL TIPO DI PAZIENTE)
In caso di:
-
Assenza di coscienza
Mancata pervietà delle vie aeree
Assenza del respiro
Assenza di circolo
Vanno iniziate le manovre di rianimazione cardio-polmonare secondo il nuovo protocollo PALS
seguendo la valutazione CAB (circulation, airway, breathing)
Dopo aver effettuato la valutazione CAB:
1) Somministrare O2
2) Assicurare un accesso venoso periferico del maggior calibro possibile (non inferiore a 24 G
nel lattante e 22G nel bambino). Se dopo 90/120 secondi e/o 3 tentativi non è stato possibile
incannulare una vena periferica bisogna ricorrere ad un accesso alternativo (accesso
intraosseo nei bambini sotto i 6 anni, oppure accesso venoso centrale).
3) Iniziare un bolo rapido, (max 20 minuti) di soluzione fisiologica 20 ml/Kg (o Ringer
lattato o acetato); il bolo è ripetibile, fino a 60 ml/Kg, in base alla risposta clinica; non
sembra dimostrata la superiorità di un cristalloide rispetto all’altro; il Ringer in alcuni
lavori sperimentali sembra leggermente superiore, in quanto ridurrebbe l’ipercloremia e
la conseguente acidosi.
N.B.:
-
I liquidi vanno infusi quanto più rapidamente possibile, da 5 a 10 minuti, in caso di
severa emorragia dopo trauma, grave disidratazione o shock scompensato.
- In presenza di disfunzione miocardica bisogna infondere un volume minore di
liquidi, da 5 a 10 ml/Kg in modo più graduale, dai 10 ai 20 minuti.
- In caso di shock settico i bambini possono necessitare da 60 a 100 ml/kg di fluidi
nelle prime ore per il supporto emodinamico. Secondo le evidenze della letteratura,
in caso di shock settico in pazienti pediatrici, somministrare più di 40 ml/kg nella
prima ora riduce la mortalità.
- La glucosata non è una soluzione adeguata, perché grosse quantità di glucosio sono
controindicate nella rianimazione: l’iperglicemia può indurre diuresi osmotica,
determinare o aggravare l’ipokaliemia e peggiorare eventuali lesioni cerebrali
ischemiche.
4) In caso di mancata risposta alla soluzione cristalloide isotonica, somministrare inotropi
quali:
- Adrenalina (0.1 – 1 ug/kg/minuto)
- Dopamina (dopamina: 2-20 ug /kg/minuto)
5) In caso di risposta al trattamento:
-
trasferire in U.T.I. per proseguire i monitoraggi;
-
da considerare anche l’inizio di un trattamento antibiotico (es. Rocefin 100
mg/Kg )
6) In caso di mancata risposta trasferire in Rianimazione per:
-
accesso venoso centrale
-
monitoraggio arterioso
7) Nel paziente pediatrico traumatizzato, se lo shock persiste dopo aver somministrato da 40 a
60 ml/kg di soluzione cristalloide isotonica, allora è necessaria la trasfusione di sangue, così
come in caso di sanguinamento attivo o segni di anemizzazione (15-20 ml/Kg aumentano
l’Hb di 5g%).
8) Se coagulazione intravascolare disseminata
a. Plasma fresco 10-20 ml/Kg
b. Piastrine 1 U/Kg aumenta le piastrine di 100.000.
NOTE: considerare la correzione di disturbi metabolici e dell'ipotermia, per migliorare la
funzione cellulare e la contrattilità miocardica; in particolare
-
Acidosi metabolica: un deficit di basi superiore a 6-10 mEq /L dovrebbe essere corretto,
purché sia garantita un'adeguata ventilazione; la supplementazione di bicarbonato
prevede boli di 1 -2 mEq/Kg, infusi lentamente; la formula indicativa per la correzione
dell'acidosi metabolica è:
mEq NaHC03 = 0,3 x (Kg peso corporeo) x (deficit di basi)
-
Ipocalcemia: dovrebbero essere trattati livelli di Ca ionizzato inferiori a 0,90 mMol/L,
con Ca gluconato 100 mg/Kg ev in bolo lento, o Ca cloruro 20 mg/Kg (da discutere con
il medico della TIPed)
-
Iperglicemia o ipoglicemia
-
Squilibri elettrolitici
ESAMI EMATOCHIMICI/STRUMENTALI
-
Emocromo con conteggio differenziale dei leucociti
PCR
Eventuale emocoltura + prelievo per antigeni batterici
Screening coagulativo
Elettroliti, glicemia, funzionalità renale ed epatica (±amilasi)
Emogasanalisi (preferenzialmente arterioso)
Acido lattico (importante indicatore della severità del deficit di perfusione) ammonio
(quest’ultimo per neonati/lattanti)
- Eventuale prelievo per gruppo, per emoderivati a disposizione (in particolare plasma,
emazie)
- RX torace
NB: l’esecuzione dei prelievi ematici non deve interferire né ritardare la rianimazione.
MONITORAGGIO
Parametri da monitorare in continuo:
• Frequenza respiratoria e SatO2 al monitor
• Frequenza cardiaca e tracciato ECG al monitor
Parametri da monitorare a frequenza ravvicinata (5 – 15 minuti):
• Pressione arteriosa e T refill
• Temperatura cutanea
• Stato di coscienza
• Diuresi (valutare l’opportunità di posizionare un catetere vescicale)
SIRS Sindrome da risposta infiammatoria sistemica
E’ dovuta all’attivazione delle citochine proinfiammatorie che avviene in numerose situazioni
cliniche (infezioni batteriche, fungine, virali, patologie autoimmuni, ustioni, pancreatite,
politrauma, ecc) ed è caratterizzata clinicamente da almeno due delle seguenti condizioni, di cui
una deve essere la febbre o la conta leucocitaria elevata:

febbre > 38.5 (o ipotermia <36 C°)

globuli bianchi elevati (o ridotti) o > 10% neutrofili immaturi

tachicardia > 90° percentile per l’età a riposo ed in tranquillità ( o bradicardia < 10° perc)

tachipnea > 90° percentile per l’età a riposo
Sepsi
E’ la sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) associata ad un focus infettivo
batterico, fungino o virale noto.
Sepsi grave
Sepsi con almeno una delle seguenti condizioni:

disfunzione cardiovascolare o

sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) o

almeno 2 o più disfunzioni d’organo
E’ gravata di un tasso di mortalità che negli studi più recenti si attesta intorno al 10%.
Shock settico
Sepsi accompagnata da disfunzione cardiovascolare (sepsi grave con disfunzione
cardiovascolare).
Tabella 2 – Definizioni di SIRS, sepsi, sepsi grave e shock settico.
FC
FC
FR
GB
PA sist
tachicardia
Bradicardia
Atti/min
x1000/mmc
mmHg
0-1 settimana
>180
<100
>50
>34
<65
1 sett-1 mese
>180
<100
>40
>19.5 o <5
<75
1 m-1 anno
>180
<90
>34
>17.5 o <5
<100
2-5 anni
>140
Nv
>22
>15.5 o <6
<94
6-12 anni
>130
Nv
>18
>13.5 o < 4.5
<105
13-18 anni
>110
Nv
>14
>11 o <4.5
<117
Età
Tabella 3 - Valori di riferimento FC, FR, GB; PA “critici per sepsi” alle diverse età.
Età
Pressione sistolica (mmHg)
0-1 mese
60
1 mese-1 anno
70
> 1 anno
70 + (2 x età in anni)
Tabella 4 - Valori pressori minimi per età, la PA diastolica è approssimativamente 2/3 della PA sistolica.
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