RICHIESTA ATTESTATO LICENZA SMARRITA radioamatori

Marca
da bollo
€ 16,00
AL
MINISTERO DELLO SVILUPPO ECONOMICO
Direzione Generale per le Attività Territoriali
Ispettorato Territoriale Marche-Umbria
Piazza XXIV Maggio N° 2
60123 – ANCONA
e-mail “[email protected]”
P.e.c. “[email protected]”
RICHIESTA ATTESTAZIONE DI AUTORIZZAZIONE GENERALE PER L’IMPIANTO ED
ESERCIZIO DI STAZIONE RADIOAMATORIALE
Il sottoscritto ……………………………………….. nato a ………………………………………..
Prov. ……………. il ……………………..., titolare della licenza (ora autorizzazione generale) per l’impianto e
l’esercizio di stazione radioamatoriale ,consapevole delle responsabilità in cui può incorrere in caso di
dichiarazione mendace:
DICHIARA
di essere residente a ……………………………..………….……………. Prov. …………….. Cap…………...
in via ……………………………………………… n° ………… recapito telefonico ……………….……..…...
e-mail ……………………………………………………………………………………………………………
di aver smarrito la licenza (ora autorizzazione generale) per l’impianto e l’esercizio di stazione
radioamatoriale;
che la licenza (ora autorizzazione generale) per l’impianto e l’esercizio di stazione radioamatoriale e’ andata
distrutta;
di aver subito il furto della licenza (ora autorizzazione generale) per l’impianto e l’esercizio di stazione
radioamatoriale;
C H I E D E
che gli venga rilasciato l’attestato di autorizzazione generale per l’impianto e l’esercizio di stazione
radioamatoriale di cui all’art. 1, comma 5, dell’all. 26 al D. Lgs. 259/03.
Allega alla presente:
1) fotocopia denuncia di smarrimento/distruzione/furto presentata all’Autorità di Pubblica Sicurezza;
2) fotocopia fronte-retro di un documento di identità in corso di validità;
3) due foto formato tessera, di cui una legalizzata;
4) n. 1 marca da bollo da €
16,00 (in aggiunta a quella che viene apposta sulla presente istanza)
5) copia bollettino di versamento –contributo annuale per verifiche e controlli euro 5,00 ccp n° 145607
intestato alla Tesoreria Prov.le dello Stato di Ancona-
6) Francobolli per un importo pari ad euro 3,60 che saranno utilizzati per affrancare la
busta con la quale l’Ufficio effettuerà la spedizione del documento. In alternativa il
richiedente potrà concordare con l’Ufficio il ritiro personale del documento.
Luogo e data ……………………………..
Firma ……………………………………….
Informativa: Ai sensi dell’art. 13 del D.Legs. 30-06-03 n° 196 “Codice in materia di protezione di dati personali” i dati personali sopra
riportati saranno trattati per le finalità strettamente necessarie connesse all’ottenimento del titolo abilitativi in parola.