modulo di iscrizione

Anno di fondazione 1975
A. P. D. CHIAVAZZESE ‘75
SETTORE GIOVANILE
13900 Biella Chiavazza – Piazza XXV Aprile, 4 - Tel. e Fax 015.31140
www.chiavazzese75.com - [email protected]
MODULO DI ISCRIZIONE
si prega di scrivere in stampatello
Il sottoscritto ____________________________________ chiede di iscrivere
il proprio figlio al Corso di Calcio per la stagione sportiva 2011/2012.
RAGAZZO
GENITORE
(dati che verranno usati per ricevuta quote)
Cognome
Nome
Cod.Fiscale
Data nascita
Luogo Nascita
Nazionalità
Indirizzo
CAP - Città
Cellulare
e-mail
Società scorsa
stagione
QUOTA DI ISCRIZIONE (ESENTE PER I NATI NEL 2006)
La quota di iscrizione è di Euro 120 annuali da regolare secondo le seguenti modalità:
unica soluzione entro
il 30.09.2011
2 rate secondo le scadenze:
1a rata Euro 60 entro il 30.09.2011
2a rata Euro 60 entro il 31.12.2011
rate personalizzate da
concordare con la Società
firma leggibile del Genitore
CONSENSO SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(art. 23 DLgs n. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali")
Ho letto l'informativa e autorizzo il trattamento dei dati personali di mio figlio ai sensi del D.Lgs
196/03 per le finalità in essa riportate.
Biella, lì _____________
Firma leggibile del Genitore
_____________________________________________
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PIANO RATEALE PERSONALIZZATO DA CONCORDARE CON LA SOCIETA’
Data Rata
Importo rata
Data Rata
Importo rata
Data Rata
Importo rata
MODALITA’ DI PAGAMENTO
CONTANTI oppure ASSEGNO oppure
BONIFICO BANCARIO sul C/C Banca Sella Codice IBAN IT 20 H 03268 22304 053848701030
intestato a APD CHIAVAZZESE 75 indicando come causale 'CALCIO COGNOME NOME del RAGAZZO'
DOCUMENTI ISCRIZIONE
Nati
nel
2006
2005
2004
2003
2002
2001
Categoria
PICCOLI
AMICI
(1)
TESSERATI PER
LA CHIAVAZZESE
SCORSA STAGIONE
• Certificato Medico
• Stato di Famiglia in carta
semplice
(2)
ITALIANI E STRANIERI
TESSERATI
PER ALTRE SOCIETA’
SCORSA STAGIONE
--- oppure --ITALIANI MAI TESSERATI
PER ALCUNA SOCIETA’
• Certificato Medico
• Stato di Famiglia in carta
semplice
PULCINI
• Certificato Medico
• 2 foto formato tessera
2000
ESORDIENTI
1° ANNO
1999
ESORDIENTI
2°ANNO
1998
1997
GIOVANISSIMI
NOTA: SE LA SCORSA
STAGIONE TESSERATI COME
PICCOLI AMICI SEGUIRE LE
INDICAZIONI DELLE
COLONNE (2) O (3)
•
•
•
•
•
• 2 foto formato tessera
1996
1995
ALLIEVI
•
•
(3)
STRANIERI
NON TESSERATI
SCORSA STAGIONE
• Certificato Medico
• Stato di Famiglia in carta
semplice
• Certificato Medico
• Fotocopia documento
d’identità del ragazzo e di
entrambi i genitori
Certificato Medico
• Fotocopia permesso di
soggiorno dei genitori e del
Certificato Anagrafico
Plurimo ( Residenza ,
ragazzo
Nascita e Stato di Famiglia) • Stato di Famiglia e
carta semplice
Certificato di Residenza in
carta semplice
2 foto formato tessera
Fotocopia Codice Fiscale
• Certificato di frequenza
scolastica
• 2 foto formato tessera
• Dichiarazione di nessun
tesseramento all’estero
• Fotocopia documento
d’identità del ragazzo e di
entrambi i genitori
• Fotocopia permesso di
Certificato Anagrafico
soggiorno del ragazzo e di
Plurimo ( Residenza ,
entrambi i genitori
Nascita e Stato di Famiglia) • Stato di Famiglia e
carta semplice
Certificato di Residenza in
carta semplice
2 foto formato tessera
• Certificato di frequenza
Fotocopia Codice Fiscale
scolastica
• 2 foto formato tessera
•
Dichiarazione di nessun
tesseramento all’estero
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(art. 23 DLgs n. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali")
Gentile Signore/a, la presente informativa Le viene fornita, ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali, dall’
Associazione Polisportiva Dilettanti Chiavazzese ‘75 quale Titolare del trattamento dei dati personali. I dati personali, indicati
nel "MODULO DI ISCRIZIONE", possono essere trattati con strumenti elettronici, oltre che conservati su supporto cartaceo,
per le seguenti finalità. 1) esecuzione obblighi contrattuali relativi al corso di calcio, ivi compresa la comunicazione, per
ragioni organizzative, a compagnie di assicurazione, agli Organi Federali, oltre che a poste/corrieri. Per queste finalità non
occorre il consenso al trattamento (art. 24 DLgs n. 196/2003), eccezion fatta per il necessario consenso al trattamento di
alcune informazioni sanitarie (certificati). 2) Iniziative promozionali, annunci di nuovi prodotti, servizi e offerte, attività di
marketing, test tecnici/motori/condizionali da parte del Titolare del trattamento. 3) Comunicazione, anche delle immagini dei
partecipanti al corso, a soggetti terzi, tra cui società incaricate, società sponsor e licenziatari per iniziative promozionali,
iniziative commerciali e ricerche di mercato. 4) Realizzazione di prodotti cartacei, prodotti digitali audio video e siti Internet,
con scopo informativo e pubblicitario, contenenti anche immagini dei partecipanti al corso. La mancanza di alcuni dati e/o la
mancanza di consenso al trattamento dei dati per gli scopi indicati nei sopra citati punti 1 2 3 4 può precludere la
partecipazione al corso. In qualsiasi momento, ai sensi dell'art. 7 e ss. del DLgs n. 196/2003, Lei potrà verificare i dati
personali ed eventualmente farli correggere, aggiornare o cancellare, o esercitare gli altri diritti riconosciuti per legge,
scrivendo o contattando il Titolare del trattamento.
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