Pier Mannuccio Mannucci

FATTORI DELLA COAGULAZIONE PER
L’EMOFILIA: SONO TUTTI UGUALMENTE
EFFICACI E SICURI?
P.M. Mannucci
Direttore Scientifico, Fondazione IRCCS Ca’
Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
EFFICACY
Adequate vs appropriate treatment
in persons with hemophilia
ADEQUATE TREATMENT IN HEMOPHILIA
• Step 1. Sufficient to assure: survival from
worse effects (including emergency surgery)
• Step 2. Sufficient to assure:
• Episodic (on demand) treatment of bleeds
• Secondary prophylaxis in target joints
• Major elective surgery
APPROPRIATE TREATMENT IN HEMOPHILIA
Sufficient to assure:
• Primary prophylaxis in childhood
• Elective orthopedic surgery, also in inhibitor
patients
• Episodic treatment of bleeding with bypassing
agents in patients with inhibitors
• Immune tolerance induction in patients with
inhibitors
• Secondary prophylaxis of bleeds with bypassing
agents in inhibitor patients
FVIII NEEDED TO MOVE FROM ADEQUATE
TO APPROPRIATE THERAPY
FVIII IU
EXPECTED OUTCOME
PRO CAPITE NEEDED
<1
• Shortened life expectancy
1
2-4
5-7
• Survival from worse effects
(including emergency surgery)
• Adequate episodic therapy
• Elective surgery
• Secondary prophy in target joints
• Primary prophy
• Immune tolerance induction
Evatt BL. Haemophilia 2002; 8:1.152
WORLDWIDE FVIII USE
%
Stonebraker et al 2010;16:33
FVIII USE SPLIT BY COUNTRY AND TYPE OF
PRODUCT RECOMBINANT VS PLASMA DERIVED
UK
Australia
Italy
Germany
France
Canada
USA
Russia
Japan
Turkey
Brazil
Stonebraker et al, Haemophilia 2010; 16: 33
LIFE EXPECTANCY FOR FREQUENT
MONOGENIC DISEASES IN ITALY
• Hemophilia
 75 years
• Cystic fibrosis
 37 years
• Thalassemia major
 30 years
• Muscular dystrophy
 10-20 years
HEMOPHILIA THERAPY IN ITALY
IN THE THIRD MILLENNIUM:
building on strength!
Blood 2012;119:4108-4114
STRATEGIE DI SCELTA DEI PRODOTTI DI FATTORE VIII
I dati inequivocabili
• I prodotti plasma-derivati e ricombinanti sono tutti
ugualmente efficaci nell’arrestare o prevenire le emorragie
• Nessuna infezione ematogena di rilevanza clinica dalla fine
degli anni ‘80
• Manca evidenza definitiva di un diverso rischio di
immunogenicità (più inibitori con i prodotti ricombinanti?)
• E’ in completamento uno studio randomizzato su questo
problema aperto (SIPPET)
Mannucci et al, Blood 2012;119: 4108-4114
COME SCEGLIERE I PRODOTTI DI FATTORE VIII:
Percezione vs evidenza
• Condividere la scelta con i pazienti, informandoli che:
• I prodotti plasma-derivati sono percepiti a maggior
rischio di infezioni ematogene
• I prodotti ricombinanti sono percepiti a maggior
rischio di inibitore del FVIII
• I prodotti plasma-derivati sono percepiti più efficaci
nell’immunotolleranza nei pazienti con inibitore
Mannucci et al, Blood 2012;119: 4108-4114
IL PROBLEMA DEL CAMBIO DI PRODOTTO
• Non vi è alcuna evidenza che cambiare
prodotto antiemofilico aumenti il rischio di
inibitore
Iorio A et al. Blood 2012;120:720-7
Gouw SC et al. NEJM 2013;368:231-9
GLI EMOFILICI E COAGULOPATICI
IN LOMBARDIA
• Circa 1500, di cui circa 1000 affetti da forme
gravi
• Molti da fuori Regione: soprattutto per chirurgia
ortopedica e trattamento dell’inibitore
• 90% sono seguiti al Centro della Fondazione Ca’
Granda presso l’Ospedale Maggiore Policlinico
di Milano, fondato nel 1973
CONSUMO DEL FVIII (TOTALE E
PLASMATICO) IN LOMBARDIA
Circa 2/3 del FVIII plasmatico: da conto lavorazione
Consumo FVIII, milioni di IU
80
70
60
50
FVIII totale
40
FVIII plasmatico
30
20
26%
22%
10
19%
26%
31%
24%
21%
0
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Fonte Dati: Centro Regionale Sangue,
Azienda Regionale Emergenza (AREU)
2013
CONSUMO FVIII PLASMATICO
VS RICOMBINANTE (anno 2011)
Lombardia vs Italia
Lombardia
Italia
Plasmatico
22 Mln IU (32%)
92 Mln IU (22%)
Ricombinante
46 Mln IU
325 Mln IU
Totale
68 Mln
417.3 Mln
Fonte Dati: Rapporto ISTISAN, 2007-2011
COSTI FVIII LOMBARDIA
anno 2011
• Ricombinante
Circa 35 M di Euro
• Plasmatico
- due terzi da conto lavorazione,
- circa 5 M di Euro per
prodotti commerciali
LA TERAPIA DELL’EMOFILIA
NEL TERZO MILLENNIO:
LE STRATEGIE IN LOMBARDIA
Consolidare e aumentare
il successo attualmente
raggiunto: a costi sostenibili !!!
POSSIBILI SOLUZIONI PER DIMINUIRE IL COSTO
• Sistema di aste pubbliche (come nel Regno Unito
e Australia, con coinvolgimento di tutti gli
stakeholders), che hanno diminuito il prezzo dei
ricombinanti del 30-50%
• In Lombardia si risparmierebbero 10-15 milioni di
Euro annui
• Una parte di questi risparmi dovrebbero essere
indirizzati al sostegno dei Centri Emofilia
(personale, ricerca) e delle Associazioni di
pazienti)
COSA CI ASPETTIAMO?
• Diminuzione sostanziale del costo del FVIII
ricombinante (dopo più di 20 anni e nessun
sostanziale progresso tecnologico)
• Incremento dell’utilizzo del FVIII da conto
lavorazione (soprattutto per l’immunotolleranza
nei pazienti con inibitore)
COSA VOGLIAMO NEL FUTURO PROSSIMO
IN LOMBARDIA (E IN ITALIA)?
• Disponibilità di FVIII a costo assai minore