Centri Consulenza Giovani - Società della Salute di Firenze
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Centri Consulenza Giovani - Società della Salute di Firenze
Progetto • • • • • “HOME VISITING” Consultori in Rete e Percorsi di Sostegno alla Genitorialità • Progetto Finalizzato “Riorganizzazione dei Consultori, potenziamento degli interventi socio-sanitari a favore delle famiglie” Responsabile del progetto: Carla Bondi, Responsabile Attività Consultoriali Responsabile Scientifico: Roberto Leonetti, Coordinatore Centri Consulenza Giovani Referente Organizzativo: Patricia Bettini, Coordinamento Centri Consulenza Giovani ASL 10-Progetto Home Visiting CHE COS’E’ l’HOME VISITING ? "Home Visiting" è un modello di erogazione dei servizi e rappresenta una strategia che può essere utilizzata per fornire una varietà di informazione, educazione, sviluppo, invio / collegamento, valutazione, e altri interventi diretti a supporto per le famiglie. Programmi HV forniscono una serie di servizi volti a promuovere la competenza genitoriale e di successo della salute della prima infanzia e lo sviluppo con la costruzione di ottimi rapporti con le famiglie e tra genitori e figli nei loro ambienti domestici. * "Home Visiting" da questo punto di vista può essere visto sia come promozione sia come un livello di strategia di prevenzione. Fornire servizi nella casa di famiglia è un’opportunità. Entrare nella vita reale, andando a domicilio, permette una migliore comprensione di un'esperienza reale di una famiglia, e quindi per gli operatori domiciliari fornire un miglior supporto in più domini (la salute fisica, la competenza dello sviluppo, sociale e benessere emotivo, il coinvolgimento della comunità, ecc) per i neonati / bambini piccoli e i loro caregiver / famiglie. * Un ambiente domestico può comprendere scuole o addirittura carceri, dove il genitore e il bambino possono essere visti insieme, in base alle esigenze specifiche di ogni famiglia particolare. • Mamme in attesa per la prima volta; • i genitori di neonati e bambini piccoli dalla nascita a tre anni; • operatori sanitari di neonati e bambini piccoli dalla nascita a tre anni; • I genitori adottivi di neonati e bambini piccoli; • adolescenti incinte e genitori teen con bambini al di sotto dei tre anni. • famiglie ricomposte: genitore per la prima volta (gli altri bambini della famiglia può essere qualsiasi età) • Tutti i bambini della famiglia di età inferiore ai 3 Doula La parola "doula" viene dal greco, e si riferisce ad una donna che sta a servizio di un'altra donna . L'antropologa Dana Raphael usò per prima questo termine, per riferirsi a madri già con prole a carico, che assistevano le neo-madri nell'allattamento e nelle prime cure al neonato, nelle Filippine. Così il termine sorse inizialmente in riferimento al contesto del postpartum. I ricercatori medici Marshall Klaus e John Kennell, che condussero la prima di molte prove cliniche randomizzate sulle conseguenze mediche di quando la doula assisteva i parti, adottarono il termine "doula" per identificare quella figura che sosteneva la madre durante il travaglio così come nel postpartum. Le Community Doulas hanno un importante ruolo per le donne a rischio per condizioni socioeconomiche svantaggiate e che hanno difficoltà ad accedere ai servizi sanitari. Queste doula combinano il ruolo di appoggio al travaglio e il ruolo di sostegno nel postpartum, al fine di garantire la continuità dell'assistenza alle gestanti che non possono usufruire di molti supporti sociali. 1) Intervento domiciliare (NHVP di Olds e coll.) Nurse Home Visitation Program (NHVP) di Olds: è attualmente il più conosciuto a livello internazionale L’intervento è nato negli anni 70 nello stato americano di New York Si rivolge a madri povere, minorenni,non sposate,con problemi di abuso di sostanze, esperienza di maltrattamenti, problemi psichiatrici e psicologici Le operatrici sono infermiere con specializzazione in ambito infantile ed una formazione specifica,supervisione Visite di 90 minuti con cadenza settimanale, fino a 6 settimane dopo il parto, poi quindicinale e infine mensile negli ultimi 3 incontri Durata circa due anni Olds e coll. sono partiti dal presupposto che intervenendo sulle modalità disfunzionali di allevamento dei bambini e delle condizioni ambientali stressanti si migliora la salute psicofisica del bambino (riduzione del maltrattamento e degli abusi, ritardi nello sviluppo, miglioramento delle qualità delle relazione madre-bambino-ambiente….) 2) Programmi di Home Visiting nella prospettiva della teoria dell’attaccamento Modelli di attaccamento sicuro: fattore protettivo per lo sviluppo infantile Fattori su cui intervenire: - Sensibilità materna (capacità di interpretare accuratamente i segnali del bambino e di rispondervi in maniera adeguata) - Funzione riflessiva materna - Relazione tra operatore e genitore In quest’ottica, l’obiettivo dell’HV consiste soprattutto: nell’incrementare la sensibilità materna e la sua capacità di leggere gli stati mentali del figlio, come fattori che possono facilitare lo sviluppo di un attaccamento sicuro nel bambino utilizzare la relazione con l’operatore come esperienza di “base sicura” per la madre 3) Obiettivi dell’intervento domiciliare Prevenire il rischio di insorgenza di una psicopatologia infantile Valorizzare le risorse materne e incrementarne la consapevolezza Rafforzare l’autostima materna e il senso di autoefficacia Sostenere lo sviluppo del bambino ed il riconoscimento delle sue caratteristiche individuali Accrescere la conoscenza dei servizi e delle risorse territoriali, e favorirne l’utilizzo 4) La relazione tra Home Visitor e madre Può essere considerata come uno dei principali strumenti di lavoro, in quanto la relazione supportiva che si stabilisce con la madre incoraggia l’utilizzo di modalità appropriate di accudimento che la valorizzano nel ruolo di “base sicura” per il proprio bambino. 5) Strumenti impiegati per la valutazione • • • • • Colloquio conoscitivo ; Griglia di codifica della relazione madrebambino di Greespan; Intervista strutturata sulle Rappresentazioni materne in gravidanza IRMAG (Ammanniti); AAI per adolescenti; WCMI (Intervista strutturata per la valutazione madre-bambino) La valutazione Data la tipologia di utenza e la particolarità degli invii non è stato possibile utilizzare test o questionari standardizzati. Abbiamo comunque costruito un questionario e delle griglie di osservazione che sono state utili come base sulla quale lavorare e valutare gli esiti di intervento. I materiali sono stati: Scheda per la valutazione delle rappresentazioni materne in gravidanza; Checklist delle skill materne Checklist della responsività genitoriale Scheda per la valutazione delle rappresentazioni materne in gravidanza Lo studio delle rappresentazioni materne si rivela particolarmente utile per capire come la donna affronta la gravidanza, come organizza ed elabora le proprie conoscenze, le memorie, gli affetti, i pensieri ed i comportamenti in questo periodo. Quando si parla di “rappresentazioni”, non si fa riferimento semplicemente ai contenuti (per esempio madre buona o cattiva, bambino tranquillo o agitato), ma anche al modo in cui le informazioni cognitive ed affettive sono organizzate: è possibile individuare rappresentazioni più o meno ricche dal punto di vista percettivo, più o meno aperte ai cambiamenti durante la gravidanza, più o meno investite affettivamente, più o meno coerenti, più o meno dipendenti dalle immagini sociali e più o meno modulate dalle fantasie (Ammaniti M., 1990, 1995). Per lo studio delle rappresentazioni materne in gravidanza, viste le difficoltà e criticità del campione di donne preso in carico dal nostro progetto (disabilità, multiculturalità, bassa classe sociale) è stato scelto di trarre solo alcune domande dall’IRMAG (Intervista per le rappresentazioni materne in gravidanza di Ammaniti M., et all. 1995), in modo da avere un quadro generale ma esaustivo delle rappresentazioni mentali materne concernenti non solo se stessa come persona e come madre, ma anche il bambino, il partner e la propria famiglia d’origine. Il questionario è stato somministrato a tutte le donne e le domande erano le seguenti: 1. Mi racconti la storia della sua gravidanza 2. Come mai un bambino in questo momento della sua vita? 3. Come si è sentita quando ha saputo di essere incinta? Come è stata accolta la notizia? 4. Come è cambiata la sua vita con la gravidanza? Pensa che il rapporto con il suo partner sia cambiato? 5. Quando si è resa conto che c’era un bambino dentro di lei che cosa ha provato? 6. Come immagina il suo bambino? 7. Che tipo di madre immagina di essere? 8. Lei come era da piccola? Come era il rapporto con i suoi genitori? In cosa immagina sarà simile o diversa da sua madre? Per studiare il modello narrativo sono state utilizzate le stesse categorie di codifica o dimensioni dell’IRMAG, sette per la rappresentazione di sé e sette per la rappresentazione del bambino: 1. la ricchezza delle percezioni: questa dimensione valuta la povertà o ricchezza delle percezioni relativamente alla propria maternità ed al feto, come vengono riportati episodi, sensazioni, comportamenti e la pluralità o ristrettezza dei punti di vista (fisico, psicologico, relazionale, etc.); 2. l’apertura al cambiamento e la flessibilità: questa dimensione stima la flessibilità ad adattarsi a nuove informazioni e nuovi punti di vista, in particolare la capacità di riconoscere la processualità dei cambiamenti fisici e psicologici che hanno coinvolto se stessa e il bambino nel corso della gravidanza, le modifiche nell’ambiente relazionale, quindi la permeabilità o rigidità delle rappresentazioni. 3. l’intensità dell’investimento: questa dimensione misura l’ampiezza del coinvolgimento psicologico nel parlare della gravidanza e del bambino, il grado di assorbimento e l’intensità delle emozioni espresse; 4. la coerenza: questa dimensione si riferisce alla plausibilità del racconto, alla presenza di esempi a supporto dei propri giudizi e valutazioni, alla logica e comprensibilità della narrazione; 5. la differenziazione: questa dimensione valuta il grado di consapevolezza dei confini personali, delle caratteristiche, desideri e bisogni propri e del bambino. In riferimento a quest’ultimo misura quanto la madre sia in grado di percepire il bambino come altro da sé, differenziato nella sua individualità; 6. la dipendenza sociale: questa dimensione valuta il grado di influenza, di dipendenza dagli altri, di conformismo presente nella rappresentazione di sé come madre e del bambino. Misura quanto la donna attinge agli stereotipi culturali, alle opinioni del partner, della famiglia d’origine e della rete relazionale (medici, amicizie, colleghi di lavoro…) per costruire le sue rappresentazioni; 7. la dominanza delle fantasie: questa dimensione rileva l’emergenza delle fantasie che la donna ha su se stessa e sul bambino, intendendo con il termine “fantasie” l’insieme di aspettative, desideri, timori, l’uso di metafore, sogni riguardanti la salute, le qualità fisiche e caratteriali proprie e del bambino, il ruolo materno, i rapporti con i famigliari, etc. Queste dimensioni sono codificate in scale ad intervallo a cinque punti: 1 = povera, 2 = limitata, 3 = moderata, 4 = considerevole, 5 = molto accentuata. Codificando le dimensioni delle singole rappresentazioni, è stato possibile ottenere un profilo rappresentativo generale, da riconoscere tra i tre proposti (Ammaniti M. e coll., 1995): 1) Rappresentazioni materne integrate/equilibrate: Le rappresentazioni della maternità e del bambino sono abbastanza ricche, investite affettivamente, forniscono un quadro coerente dell’esperienza contestualizzata nella propria storia, sono aperte al cambiamento. La gravidanza è vissuta come tappa dell’evoluzione personale e completamento della propria identità. 2) Rappresentazioni materne ristrette/disinvestite: La donna non si lascia andare, razionalizza (“si deve fare come tappa della vita”), sono presenti segnali di rigidità ed autoaffermazione. Nella narrazione si possono cogliere inoltre impersonalità, astrattezza, episodi che non trasmettono il senso dell’esperienza. 3) Rappresentazioni materne non integrate/ambivalenti: Nelle rappresentazioni coesistono tendenze diverse nei confronti della maternità e del bambino (eccessivo coinvolgimento vs. lotta per prenderne le distanze). Le informazioni possono essere ricche, ma poco organizzate. Si ricava un quadro alternante/oscillante, poco integrato che può divenire confuso. Skill materne: Per tutte le donne sono state valutate 10 abilità materne riconosciute in letteratura come fattori protettivi allo sviluppo infantile. Le skill sono state valutate in 3 tempi differenti (T1 inizio intervento, T2 a 3 mesi dall’intervento, T3 a fine intervento) con punteggi su una scala likert a 5 punti che va da: 1 Scarsa , 2 Discreta, 3 Buona, 5 Ottima. Le Skill materne valutate sono: Capacità di leggere dentro se stessa (autocoscienza) Capacità di riconoscere le proprie emozioni e quelle degli altri (gestione delle emozioni) Capacità di governare le tensioni Capacità di analizzare e valutare le situazioni (senso critico) Capacità di prendere decisioni (decision making) Capacità di risolvere problemi (problem solving) Capacità di affrontar in modo flessibile ogni genere di situazione (creatività) Capacità di esprimersi (comunicazione efficace) Capacità di comprendere gli altri (empatia) Capacità di interagire e relazionarsi con gli altri in modo positivo (skill per le relazioni interpersonali) Codificando i punteggi delle singole abilità, è stato possibile ottenere un profilo generale utile inizialmente come base per l’impostazione del piano di intervento e successivamente nel monitoraggio e nella successiva valutazione dell’efficacia dell’intervento stesso. Responsività genitoriale Sempre per l’importanza fondamentale che hanno nello sviluppo di una “sana genitorialità”, sono state misurate 17 skill che valutano il tipo di responsività genitore bambino e 2 skill che,viceversa valutano il tipo di responsività bambino genitore nella relazione diadica delle primissime fasi di sviluppo. I momenti di osservazione sono stati principalmente i pasti e i momenti ludici. Sono state registrate la presenza o assenza di tali abilità in tre tempi (T1 inizio intervento, T2 a fine intervento). Responsività genitore bambino: Responsività al bambino Accurata lettura dei suoi segnali Abilità di risolvere i momenti di conflitto Appropriatezza e autenticità dell’emozione genitoriale(congruenza tra segnali espressivi verbali e non verbali) Rispetta la sincronizzazione e la ritmicità delle attività del bambino Comunicazione emozionale positiva appropriata e creativa Comportamento flessibile in accordo con le richieste del bambino Disponibilità al gioco Intrusività:iperdirettività Intrusività: ultrastimolazione Intrusività:interferenza Intrusività: iperprotettività Mostra ostilità nascosta: noia Mostra ostilità nascosta: impazienza Mostra ostilità nascosta: prepotenza Mostra ostilità nascosta: scontentezza Mostra ostilità manifesta Responsività bambino genitore Prontezza ad impegnarsi con il genitore in seguito a suggerimento o ad un’offerta di scambio Dimostrazione di chiari segnali di piacere in un’interazione Anche dalla codifica della responsività genitoriale è stato possibile ottenere un profilo generale utile nell’impostazione del piano di intervento, nelle fasi di monitoraggio e nella successiva valutazione di efficacia dell’intervento stesso. Bisogna però sottolineare come questa checklist talvolta sia riduttiva in quanto valuta solo la presenza o assenza di una determinata abilità non tenendo pienamente conto delle abilità emergenti La relazione tra Home Visitor e Genitore La particolarità dei progetti di home visiting è data dall’ingresso nel mondo delle famiglie di una figura professionale appositamente formata a svolgere un ruolo di sostegno e aiuto alla genitorialità attraverso l’utilizzo di visite domiciliari. Lo scopo è quello di raggiungere genitori che difficilmente si rivolgerebbero ai servizi tradizionali. L’utilizzo dell’home visitor è considerata come il principale strumento di lavoro, in quanto la relazione supportiva che si stabilisce con la i genitori incoraggia l’utilizzo di modalità appropriate di accudimento che li valorizzano nel ruolo di “base sicura” per il proprio Tecniche utilizzate dall’operatore nel percorso home visiting La prima tecnica utilizzata dalle operatrici è stata l’osservazione che, a differenza di quella utilizzata dagli operatori dei servizi socio sanitari, è di tipo naturalistico, ed in quanto tale, viene effettuata nel luogo di vita quotidiana della famiglia offrendo il grande vantaggio di permettere di valutare la “normalità” di un contesto di vita. Nel continuo lavoro di accompagnamento allo sviluppo delle skill genitoriali le operatrici hanno cercato di utilizzate tecniche semplici ma allo stesso tempo direttive. Si è utilizzato essenzialmente: Il rinforzo positivo: offrendo sempre conseguenze positive subito dopo la comparsa di comportamenti adeguati e corretti alle varie fasi di accudimento del bambino (sono stati utilizzati esclusivamente rinforzatori sociali come gli elogi); Le tecniche di Modeling: cioè di apprendimento per esposizione a un modello; le operatrici spesso facevano vedere, sia direttamente che indirettamente, la corretta esecuzione di un’azione o compito; Le tecniche di shaping: letteralmente il dar forma, rinforzando i comportamenti che si avvicinano maggiormente al comportamento considerato come obiettivo finale, in modo da intensificare o far emergere il senso di autoefficacia e autostima. Le tecniche di analisi del compito: insegnando a scomporre compiti complicati in piccoli obiettivi in modo da raggiungere lo scopo finale con vari step dal più semplice al più complesso. Le tecniche di problem solving: per aiutare, nei momenti di maggiore difficoltà, i genitori ad alla ricerca della miglior soluzione al problema; La specificità professionale delle operatrici ha reso possibile di operare anche a livelli più elevati. E’ stato infatti possibile, utilizzare tecniche di ristrutturazione cognitivia per cercare di avviare modificazioni delle convinzioni disfunzionali manifestate in modo più o meno consapevole dalle madri, convinzioni relative al mondo esterno e a se stesse. Questa tecnica consiste nell’esaminare le cognizioni del soggetto in riferimento ad un evento insieme con le conseguenti reazioni emotive e comportamentali, essa serve ad aiutare il paziente a produrre delle modificazioni nel suo modo di pensare con la verifica delle reazioni collegate. 6) Articolazione del sostegno domiciliare a) b) c) d) e) f) Raccordo e funzione operativa di ponte con i servizi ed i reparti ospedalieri; Osservazione della relazione madre-bambino e delle competenze di accudimento della madre e del contesto; Promozione delle competenze genitoriali e conoscenze sullo sviluppo del bambino; Sostegno finalizzato alla valutazione ed al rinforzo delle capacità genitoriali, individuando risorse e strategie idonee. Supervisione e formazione in itinere Verifica e relazione periodica Progetto ASL 10: Consultori in rete e sostegno alla genitorialità La peculiarità del progetto sul territorio fiorentino Dalla ricerca sull’utilizzo dell’home visiting sul territorio nazionale emerge che, nella maggior parte di tali progetti, le segnalazioni avvengono dopo screening consultoriale all’ottavo mese di gravidanza. Tali screening hanno l’obbiettivo di evidenziare, in seguito a colloqui e somministrazione di test, essenzialmente donne con indicatori di depressione o con sospette psicosi. Pare che da tali progetti sfugga tutta una fascia di popolazione, “gli irraggiungibili”, che manifesta difficoltà a più ampio raggio, difficilmente inquadrabili in veri e propri cluster diagnostici che però influiscono negativamente sullo sviluppo psicofisico del bambino. Disagio che spesso si manifesta nelle prime fasi della gravidanza o dopo il parto in seguito a nuove complicazioni. Il progetto Home Visiting dell’ASL 10 di Firenze già nella sua fase divulgativa, ha cercato di coinvolgere più partner, informando non solo i consultori (familiari, stranieri e giovani) ma anche gli ospedali (maternità, neonatologia, terapia intensiva), i servizi sociali, l’associazionismo. Nella realtà fiorentina si è scelto di ascoltare tutti gli operatori che ci chiedevano un aiuto e, dopo un’attenta valutazione degli indicatori di rischio manifestati nei singoli casi, si è offerta non soltanto l’home visiting, ma anche consulenze che permettessero agganci o invii ad altri progetti o servizi presenti sul territorio. Il tutto è stato possibile grazie all’utilizzo di 3 operatrici psicologhe, con esperienza maturata nel settore materno infantile e con una buona conoscenza dei servizi socio sanitari offerti nel territorio. Il progetto Home Visiting nasce dalle Indicazioni Regionali in merito a "Riorganizzazione dei Consultori, potenziamento degli interventi sociosanitari a favore delle famiglie". E’ attivo da Ottobre 2011, grazie ad un finanziamento regionale, ed avrà durata fino ad Aprile 2013. Si propone di riconoscere precocemente e ridurre i fattori di rischio (ambientali, individuali, relazionali) implicati nel determinare disagio precoce nell’infanzia, sostenendo le competenze genitoriali e favorendo la relazione madre bambino, promuovendo fattori protettivi e di resilienza individuali e contestuali attraverso l’azione tempestiva ed integrata fra i servizi socio-sanitari territoriali della rete, l’attivazione di accompagnamenti specifici nei percorsi nascita ed assistenziali previsti ed interventi di home visiting, sia durante la gravidanza, sia nei primi 6 mesi di vita del bambino. INFORMAZIONI GENERALI Il progetto ha previsto percorsi di accompagnamento e sostegno alla “genitorialità consapevole” in adolescenti/giovani in gravidanza, tra i 14 ed i 25 anni; Utenza: gestanti e madri, adolescenti e giovani adulte, 14-39 anni con i loro figli, in situazioni di disagio psico-sociale. Enti coinvolti: Azienda Sanitaria Firenze, Comune di Firenze e Quartiere 5, Azienda ospedaliera Careggi, Università degli Studi di Firenze, Azienda ospedaliera Meyer. Rivolto a • • • - Gestanti e madri adolescenti e giovani adulte, con il loro bambino (fino ai 6 mesi dopo la nascita) in situazioni di disagio fisico-psichico-sociale Alcuni criteri-condizioni: Grave situazione Socio-economica-abitativa Gravidanza e neogenitorialità in Adolescenti Prematurità e basso peso alla nascita, patologie del neonato Tossicodipendenza di uno od entrambi i genitori Grave disagio psichico di uno o entrambi i genitori Nucleo familiare multiproblematico Nucleo monogenitoriale Minori straniere non accompagnate o giovani donne in fase di integrazione - casistica Le Segnalazioni pervenute sono state 36 di cui prese in carico 23. Di 14 padri non è stata segnalata l’età a causa della loro assenza dal nucleo familiare. Età Utenza al momento della segnalazione Madri Madri Padri <15 2 1 16-18 5 2 19-21 4 5 22-24 5 1 25-27 1 2 28-30 3 1 31-33 1 1 34-36 5 2 37-39 6 2 40 3 3 Madri <15 6% NS 3% >40 9% 16-18 14% 37-39 17% 19-21 12% 34-36 15% 31-33 3% 28-30 6% 25-27 3% 22-24 12% Padri <15 3% 16-18 6% 19-21 15% NS 43% 22-24 3% 25-27 6% >40 9% 37-39 6% 34-36 6% 31-33 3% 28-30 0% Nazionalità Utenza al momento della segnalazione Madri Padri Italiana 20 17 Est Europa 5 3 Centro e sud America 6 5 Asia 3 3 Africa 2 1 PERIODO DELLA SEGNALAZIONE Il maggior numero di segnalazioni riguardano donne tra l’ultimo mese di gravidanza e il primo trimestre. Periodo della segnalazione n.casi 1-2 mesi dal concepimento 1 3-5 mesi dal concepimento 8 6-7 mesi dal concepimento 2 8-9 mesi dal concepimento 6 Entro 2 mese dal parto11 Da 3 a 4 mesi dal parto3 Da 5 a 6 mesi dal parto3 Oltre 6 mesi dal parto2 TOTALE 36 Delle 36 segnalazioni 27 donne erano primipare e 9 pluripare Periodo segnalazione a 5 a 6 mesi dal parto 9% Oltre 6 mesi dal parto 6% 1-2 mesi dal concepimento 3% 3-5 mesi dal concepimento 24% 6-7 mesi dal concepimento 6% Da 3 a 4 mesi dal parto 6% 8-9 mesi dal concepimento 15% Entro 2 mese dal parto 31% Pluripare 26% Primipare 74% GLI INDICATORI All’inizio del progetto il gruppo di lavoro aveva predisposto una lista di 8 indicatori necessari all’attivazione dell’ HV che è stato successivamente integrato da 4 nuovi indicatori emersi in corso d’opera. Solo in alcuni casi era presente un solo indicatore (depressione post partum) infatti nella maggior parte dei casi si sono riscontrate multi problematicità in cui era possibile evidenziare più indicatori contemporanei. INDICATORI PROGETTO Grave situazione Socio-economica-abitativa 7 Gravidanza e neogenitorialità in Adolescenti 11 Prematurità e basso peso alla nascita 2 Patologie del neonato 6 Tossicodipendenza di uno od entrambi i genitori 1 Grave disagio psicologico/psichiatrico di uno o entrambi i genitori 17 Nucleo familiare multiproblematico 14 Nucleo monogenitoriale 4 Indicatori Progetto Nucleo familiare multiproblematico 23% Nucleo monogenitoriale 6% Grave situazione Socio-economicaabitativa 11% Gravidanza e neogenitorialità in Adolescenti 18% Grave disagio psicologico/psichia trico di uno o entrambi i genitori 27% Tossicodipendenz a di uno od entrambi i genitori 2% Patologie del neonato 10% Prematurità e basso peso alla nascita 3% INDICATORI AGGIUNTIVI Rifugiato politico 1 Gravi problematiche di coppia 7 Gravi patologie mediche della madre 3 Lutto familiare 3 Nuovi indicatori emersi in corso d'opera Lutto familiare 21% Gravi patologie mediche della madre 21% Rifugiato politico 7% Gravi problematiche di coppia 51% Servizi invianti UFSMIA 6% SerT 3% UFSMA 6% CCG 25% SIAST 12% Privato 9% Ostetriche Progetto 9% Area Geografica n. casi Zona Firenze 23 Zona Sud-Est 5 Zona Nord-Ovest 6 Zona Mugello 0 Ospedale 12% Consultorio Familiare 18% SERVIZI INVIANTI E ZONE ASL 10 Dai Centri Consulenza Giovani e i Consultori Familiari sono arrivate il maggior numero di richieste. Firenze è risultata la zona con più alto numero di richieste. Servizio inviante N. casi CCG 9 Consultorio Familiare 6 Ospedale 4 Ostetriche Progetto3 Privato 3 SIAST4 UFSMIA2 UFSMA2 SerT1 OBIETTIVI L’intervento si è orientato sulle azioni per la famiglia e le reti parentali indicate nel progetto con l’obiettivo principale della tutela materno infantile (PISR 2002-04 e successivi), in particolare: Rinforzare le qualità della relazione-comunicazione tra madre e bambino; Sviluppare nell’intera rete dei consultori gli interventi sanitari e sociali a sostegno della maternità e di aiuto nei contesti di accudimento; Assicurare la possibilità di integrazione dei servizi consultoriali, articolati nelle loro specificità, con altri settori sociali e sanitari. Obiettivi dell’intervento domiciliare Prevenire il rischio di insorgenza di una psicopatologia infantile Valorizzare le risorse materne e paterne e incrementarne la consapevolezza Rafforzare l’autostima genitoriale e il senso di auto-efficacia Sostenere lo sviluppo del bambino ed il riconoscimento delle sue caratteristiche individuali Accrescere la conoscenza dei servizi e delle risorse territoriali, e favorirne l’utilizzo Fattori su cui intervenire Sensibilità genitoriale (capacità di interpretare accuratamente i segnali del bambino e di rispondervi in maniera adeguata) Funzione riflessiva materna Relazione tra operatore e genitore Ricadute del Progetto nell’operatività I consultori per adolescenti continuano ad operare secondo la metodologia individuata dal Progetto con una ricaduta sulle situazioni che vi afferiscono soprattutto avendo rinforzato la rete e i percorsi di accompagnamento tra i Servizi. Finalità ed Obiettivi • • • Integrazione fra Servizi socio-sanitari territoriali nell’area materno-infantile e gli altri servizi Promozione delle competenze genitoriali e dei contesti di accudimento Rinforzo della relazione madre - bambino OBIETTIVI SPECIFICI • • • • • • Riconoscimento e segnalazione di situazioni a rischio e disagio in adolescenti e giovani adulte in gravidanza e puerperio Accoglimento, valutazione e presa in carico delle situazioni segnalate, individuando il Percorso Assistenziale Integrato Specifico e la messa in atto delle azioni previste nelle funzioni delle Operatrici Home Visiting Attivazione e facilitazione del rapporto interfaccia e del raccordo fra gli operatori dei Servizi Socio-Sanitari-territoriali della rete implicati nel Percorso Favorire l’adesione, l’affidamento e la compliance dell’adolescente o giovane adulta (del partner e del contesto familiare) al Percorso previsto dal Progetto Promuovere la consapevolezza e le competenze genitoriali e la qualità della relazione-comunicazione madre-bambino sia presso i servizi del percorso assistenziale, sia nel contesto di vita madrebambino (interventi a domicilio) Promuovere nei contesti di accudimento del bambino (interventi a domicilio), fattori protettivi e di resilienza, stimolando anche la capacità dei genitori di fruire delle risorse offerte dai servizi socio-sanitari-territoriali Servizi Coinvolti • • • • • - Centri Consulenza Giovani - Consultori Familiari e Immigrati - Punti Nascita - Ser.T. - Salute Mentale - Mediazione Linguistica Culturale - Servizi Sociali SDS Firenze Tribunale per i minorenni - Neuropsichiatria Infantile AOU Careggi - Centri di Accoglienza madre-bambino delTerritorio -Terzo settore LA RETE Per 24 delle 34 segnalazioni sono stati attivati anche altri percorsi di sostegno o integrazione. Numerosi sono stati infatti gli agganci con i vari servizi dell’ASL 10 (Salute Mentale Infanzia e Adolescenza, Salute Mentale Adulti, Servizio di Mediazione Linguistico Culturale, Servizi di Terapia Familiare e di Coppia, Consultori Familiari, Giovani, Immigrati, Pediatrici, Corsi di Accompagnamento alla Nascita, e altri progetti di sostegno alla genitorialità del territorio); i Servizi Sociali dei vari Comuni (in particolare Firenze ma anche Fiesole, Pontassieve, Empoli); i Servizi Ospedalieri del Meyer (terapia intensiva, chirurgia, ginecologia e ostetricia, servizio sociale); i Punti Nascita di Careggi, Torregalli, OSMA S. Maria Annunziata; i Servizi per l’Infanzia del Comune di Firenze (Nidi); le Scuole Secondarie di primo e secondo grado; le Ludoteche; Associazionismo e il Terzo Settore. Gruppo Operativo • • • • • • • • • • • • • Operatrici Home Visiting: Elena Cabras, Linda Mannucci, Sara Vessella Integrate con gli Operatori/trici dei Servizi dell’Area Consultoriale, del Servizio Integrato Assistenza Sociale Territoriale e della Salute Mentale Infanzia e Adolescenza ed Adulti Supervisioni del Gruppo Operativo a cura di Equipe Multiprofessionale: Roberto Leonetti (NPI), Morena Guariento (Psicologa), Patricia Bettini (Pedagogista), Lucia Ciuffi (Assistente Sociale), Bianca Maria Martini (Ostetrica) Analisi qualitativa del Progetto: punti di forza 1. 2. 3. 4. 5. Ha dato visibilità alle esigenze e ai bisogni delle future madri: in contesti dove diventare madri non è un elemento che valorizza il soggetto, l’intervento domiciliare ha consentito alle gestanti di rafforzare il loro modo di essere e di stare nel contesto familiare; Ha favorito e facilitato il raccordo con il Servizio Sociale; Ha permesso un lavoro di prevenzione su eventuali maltrattamenti e trascuratezza sui minori, Ha permesso di accentuare l’attenzione su altre dimensioni della madre come la scuola, la socializzazione, le sue abilità sociali, etc…; Il ruolo dell’educatore come facilitatore e tramite tra utente, agenzie del territorio, ospedale e altri servizi, Analisi qualitativa del Progetto: punti di forza 6. 7. 8. 9. 10. Funzione di mediazione nei momenti iniziali dal rapporto madre-bambino per facilitare il riconoscimento del ruolo di mamma della minore e contenimento della sua inadeguatezza; Ha dato la possibilità di accompagnare la crescita delle future mamme nel passaggio dall’adolescenza all’età adulta; Ha consentito il miglioramento dell’ambiente relazionale circostante il bambino (intervento sul contesto allargato); Ha permesso un servizio di supporto nelle situazioni di donne straniere e non, prive di rete parentale; Il campione seguito ha permesso di esaminare quanto alcune situazioni di disagio socio-ambientale influenzino le relazioni precoci madre-bambino e quali siano gli elementi potenzialmente protettivi nella relazione da rafforzare e potenziare. Analisi qualitativa del Progetto: Criticità 1) Difficoltà ad accedere in alcuni contesti domiciliari (per opposizione del partner-padre, per resistenze socio-culturali Difficoltà delle educatrici in alcune situazioni di inserirsi ed essere accettate all’interno della famiglia;) 2) Il buon rapporto tra servizi coinvolti ed i servizi sociali talvolta ha provocato l’irrigidimento dei nuclei familiari soprattutto di quelli maggiormente disagiati (in situazioni legalmente poco chiare), 3) In alcuni casi è stato difficile lavorare sul tema della maternità e delle rappresentazioni perché l’intervento è iniziato già a ridosso del parto; 4) Necessità di un più stretto raccordo con strutture ospedaliere (soprattutto per donne straniere che si rivolgono più facilmente agli ospedali); 5) Difficoltà nella somministrazione di tutti gli strumenti nei casi di donne con difficoltà linguistiche o disagio psico-fisico. 6) Apparente adesione ma disconferma degli interventi Home Visiting da parte di alcuni nuclei familiari (partner, nonni) rigidi e/o poco collaboranti 7) Nuclei familiari coinvolti nella genitorialità altamente conflittuali fra di loro 8) In alcuni casi è stato difficile lavorare sul tema della maternità e delle rappresentazioni perché l’intervento è iniziato già a ridosso del parto 9) Difficoltà legate alla conoscenza parziale da parte degli operatori e dei servizi coinvolti dei fattori socio-culturali relativi ad etnie diverse Scarsità di invii da parte di alcuni servizi socio-sanitari ed agenzie del territorio pur coinvolti La carenza di accordi operativi trasversali per un più agevole e veloce lavoro in rete tra equipe ed operatori di servizi diversi La carenza di accordi e protocolli d’intesa per i percorsi fra Territorio ed Ospedale La “rigidità” di accesso di alcuni servizi e la mancanza di “corsie preferenziali” per l’utenza target La tendenza, da parte di alcuni servizi, a “delegare” al Progetto Home Visiting situazioni riconosciute a rischio, prima di aver attivato una presa in carico fra i servizi preposti, all’interno della quale si può quindi inserire anche l’apporto del Progetto Home Visiting La complessità dei fattori in gioco, in particolare nelle situazioni dove si sommano vari fattori di rischio individuali ed ambientali, che rischiano di “colludere” e “riframmentare” i percorsi e i progetti concordati, richiedendo quindi ai vari operatori e servizi preposti alla presa in carico, confronto e sinergia costanti. ESITI Dal costante monitoraggio e valutazione effettuato dagli operatori del progetto, è possibile affermare che nei casi per cui è stata attivata l’ HV si riscontra: Un’elevata compliance a quanto proposto Miglioramento delle competenze genitoriali e dei contesti di accudimento con incremento della consapevolezza e fiducia nelle proprie capacità Funzione di mediazione nei momenti iniziali dal rapporto madre-bambino per facilitare il riconoscimento del ruolo di mamma della minore e contenimento della sua inadeguatezza Accompagnamento delle gravidanze in minori e supporto alla crescita delle future mamme e coppie genitoriali adolescenti Miglioramento nella capacità di osservazione e comprensione dei bisogni del bimbo Visibilità alle esigenze e ai bisogni delle future madri: in contesti dove diventare madri non è un elemento che valorizza il soggetto, l’intervento domiciliare ha consentito alle gestanti di rafforzare il loro modo di essere e di stare nel contesto familiare Riconoscimento precoce di condizioni di non salute del neonato con conseguente accompagnamento nei percorsi di presa in carico territoriale ed ospedaliera Lavoro di prevenzione su eventuali maltrattamenti e trascuratezza sui minori Maggiore affidamento ai servizi socio-sanitari e alle risorse presenti nel territorio: accrescimento della conoscenza delle risorse stesse per una maggiore facilitazione all’accesso e migliore fruizione Maggiore e migliore raccordo con il Servizio Sociale Attenzione e risalto alle Skills complessive della madre (e del padre), valorizzandone le competenze anche in altri ambiti (scuola, socializzazione, lavoro) Il miglioramento dell’ambiente relazionale circostante il bambino (intervento sul contesto allargato: coppia, familiari) Supporto nelle situazioni di donne straniere e non, prive di rete parentale Riconoscimento precoce, segnalazione e presa in carico di situazioni di Tutela minorile Dall’ESPERIENZA messa in atto dal Progetto, è emerso un miglioramento dell’integrazione fra servizi socio-sanitari e risorse del territorio tramite una conoscenza delle opportunità esistenti, dei percorsi e delle collaborazioni in rete. Evidenziando, in proposito, quanto segue: Formazione e competenze delle Operatrici Gruppo di Lavoro tecnico-scientifico e Supervisione in itinere Equipe multiprofessionali e collaborazione nei gruppi di lavoro Rapporti e raccordi interfaccia fra i vari servizi ed enti Disponibilità e flessibilità degli operatori e dei servizi Disponibilità al confronto e scambio culturale ed operativo GRAZIE PER L’ATTENZIONE