Alterazioni della motilità della gabbia toracica

La Riabilitazione Respiratoria
nelle patologie restrittive
del torace
Dr Mario Schisano
U.O.C. Medicina Fisica e Riabilitazione
ASP di Siracusa Osp. Umberto I°
Indicazioni ai Programmi di
Riabilitazione Polmonare
Indicazioni
• Disostruzione vie aeree
• Rieducazione del Paziente a una corretta
respirazione (riutilizzo ottimale della
muscolatura respiratoria)
• Incrementare la resistenza allo sforzo e
limitare la dispnea
Controindicazioni
•
•
•
•
•
•
Pneumotorace non drenato
Emottisi da meno di 7 giorni
Scompenso cardiaco acuto
Embolia polmonare
TBC in fase attiva
Alterazioni riflesso della deglutizione
Cause di deficit ventilatorio restrittivo
Alterazioni della motilità della
gabbia toracica
• M. neuromuscolari
• Cifoscoliosi
• Spondilite
• Traumi
• Paralisi diaframmatica
Patologie pleuriche
• Pneumotorace
• Fibrotorace
• Mesotelioma
• Versamento pleurico
Malattie del parenchima polmonare
• Fibrosi
• Polmoniti interstiziali
• Pneumoconiosi
• Granulomatosi
• Edema
• Sarcoidosi
• Neoplasie polmonari
• Esiti fibrotici di TB
• Esiti di lobectomia,
pneumonectomia
Altre cause extratoraciche
• Obesità
• Peritonite
• Ascite
• Gravidanza
Spirometria
La spirometria misura la quantità di aria (volume)
e la velocità con cui viene mobilizzata (flusso)
durante le manovre respiratorie.
La spirometria rappresenta il più semplice e
comune test di funzionalità respiratoria.
Indicazioni e obiettivi
Valutazione dell’entità del deficit funzionale
• classificazione della severità della malattia
• prognosi
• impostazione programma riabilitativo
•valutazione del rischio preoperatorio
• scopi medico-legali
Monitoraggio
• valutazione della risposta alla terapia farm. e riabil.
• valutazione del decorso e progressione della malattia
• valutazione della prognosi
IL Volume Residuo (RV), cioè la quantità di aria che rimane
all’interno dei polmoni alla fine di una espirazione
massimale non può essere misurato con la spirometria
semplice.
Il RV e la capacità residua funzionale (FRC) vengono misurati nel
laboratorio di fisiopatologia respiratoria mediante pletismografia
corporea o tecniche di diluizione dei gas inspirati.
Curva flusso-volume patologica
Normale
.
V
Deficit ostruttivo
Riduzione dei flussi a tutti i volumi
polmonari espiratori con riduzione
del PEF e concavità verso l’alto
della curva espiratoria (freccia)
Deficit restrittivo
2
4
6
8
V
Armonica riduzione dei volumi
polmonari, aumentate pressioni di
ritorno elastico, velocità di flusso
ridotte e normale calibro delle vie
aeree
Deficit ventilatorio restrittivo
Caratteristiche rilevabili alla spirometria
•
•
•
•
Rapporto FEV1/FVC normale o aumentato
Riduzione della FVC
Riduzione del FEV1
Flussi espiratori normali o ridotti
Il deficit ventilatorio restrittivo va sempre confermato con la
misura del Volume Residuo (RV) e della Capacità
Polmonare Totale (TLC)
Patologie restrittive
Alterazioni della motilità della gabbia
toracica
• M. neuromuscolari
• Cifoscoliosi
• Spondilite
• Traumi
• Paralisi diaframmatica
PATOLOGIE NEURO MUSCOLARI
Malattie neuromuscolari e Insufficienza
Respiratoria
MALATTIE NEUROMUSCOLARI
Deficit pompa ventilatoria (sistema nervoso, gabbia toracica, muscoli respiratori)
comporta una progressiva riduzione della CV con grave compromissione della
funzionalità respiratoria di tipo restrittivo.
MIOPATIE
I pazienti riescono a mantenere una normale ventilazione alveolare sino a che
la compromissione muscolare non è estrema:
per fare questo i mm colpiti devono produrre pressioni simili al normale e quindi
lavorare con un maggiore coinvolgimento di unità motorie.
Muscoli della Respirazione
RESPIRAZIONE A RIPOSO
Diaframma
Parasternali
Scaleni
MUSCOLI ACCESSORI
INSPIRATORI
Sternocleidonastoideo
Intercostali esterni
ESPIRATORI
Addominali
Intercostali interni
Fattori Patogenetici dell’IRC
• Debolezza mm inspiratori
• Rigidità della struttura scheletrica
Deficit Ventilatorio Restrittivo
Fatica Muscolare
Respirazione rapida e superficiale, con incremento della Frequenza Respiratoria
e diminuzione del Volume Corrente e conseguente riduzione della Ventilazione
Alveolare e ritenzione di CO2.
Alterazioni della Gabbia
Nelle distrofie muscolari le cifoscoliosi e i vizi posturali riducono ulteriormente i
volumi polmonari con conseguente aggravamento della Funzionalità Respiratoria
La limitata attività determina rigidità della cassa toracica :
La Respirazione ad elevata frequenza
La Riduzione del Volume Corrente
Scarsa attività Fisica
riduce necessità ampie escursioni
respiratorie
Irrigidimento dei tessuti della cassa
toracica (tendini e legamenti) con
anchilosi delle articolazioni costo –
sternali e vertebrali.
Complicanze
Ristagno delle secrezioni
Incoordinazione mm faringo-esofagei con
Scarsa efficacia Tosse
Rischio Polmoniti ab ingestis
Un colpo di tosse richiede l’espirazione di circa 2 o 3 litri di aria
Infezioni Polmonari
L’aumento delle secrezioni può determinare
atelettasia con > lavoro respiratorio e conseguenti
alterazione tra ventilazione e perfusione e
I.R.
Problemi Respiratori
• Ridotta Ventilazione
• Ridotta ventilazione e conseguente ridotta
espansione toracica
• Ridotta ventilazione e conseguente minore
efficacia della tosse
• Tosse ipovalida e conseguente tendenza
al ristagno di secrezioni nelle vie aeree
• Ristagno di secrezioni e conseguenti
focolai broncopneumonici e/o atelettasici.
Incremento della ventilazione
Ventilazione meccanica non invasiva
inizialmente durante il sonno
con Ventilatori a Pressione Positiva
Monitoraggio Clinico-Funzionale
•
•
•
•
•
•
Anamnesi
Esame clinico
Spirometria
Saturimetria notturna
Emogasanalisi
Rx torace
• Capnografia – MIP – MEP- Picco di Flusso Misurato con
la Tosse (Pcef)
Valutazione Clinica
(Misure di Impairment)
Anamnesi
Sintomi respiratori
dispnea, tosse, espettorato, astenia, ipersonnolenza diurna.
Obbiettività toraco-addominale
Stato generale
obesità, ippocratismo digitale, ipotrofia muscolare..
Segni Respiratori
cianosi, frequenza degli atti respiratori, tipo respirazione (toracica o
Addominale), utilizzo dei mm accessori,ecc.)
Segni Locali
modificazioni anatomiche della gabbia toracica,
asimmetrie toraciche da movimento,
rientramento del giugulo degli spazi intercostali,
segno di Hoover, respirazione paradossa, posture obbligate...
Valutazione Generale
RX TORACE :
diaframma (spianamento, bozzatura..)
del parenchima (presenza di bolle, microatelectasie, addensamenti..)
della parete (esiti di toracoplastica, cifoscoliosi, cifosi, iperespansione
da iperinsufflazione o da compenso…).
ECG e valutazione cardiologica
normale
ipertrofia atriale destra: onda P polmonare superiore a 3 mm. in D1-D3-AVF
ipertrofia ventricolare destra con deviazione assiale destra (DAD),
ipertrofia ventricolare destra severa con DAD.
Un quadro elettrocardiografico di una certa gravità dovrebbe metterci in guardia
per quanto riguarda la tipologia ed il tempo di trattamento.
Curva Flusso- volume
Deficit Funzionale RESTRITTIVO
I parametri relativi all’altezza si desumono dall’ampiezza delle braccia .
Misurazione FVC in posizione seduta.
Valori critici:
FVC < a 1 litro
Se misurazione FVC in posizione seduta < 80% è necessaria misurazione
FVC in posizione supina (valutazione debolezza diaframma).
Se caduta FVC > 20% segno di debolezza severa.
Se FVC > 60% rischio ipoventilazione notturna BASSO
Se FVC < 40% o debolezza del diaframma rischio ipovetilazione notturna
significativo.
Emogasanalisi
Emogasanalisi arteriosa o da sangue arterializzato prelevato dal lobo
orecchio se:
• FVC < 40% del predetto
•Saturimetria notturna significativamente alterata
•Sintomi di disfunzione respiratoria
•Infezioni acute delle vie aeree
•Infezioni ricorrenti delle vie aeree
Saturimetria Notturna
Saturimetria notturna possibilmente associata al monitoraggio
transcutaneo della CO2 una volta anno.
Se FVC < 60 % monitoraggio ogni 6 mesi
Se SaO2 < 90% per 5 min consecutivi o per più del 30% del
tempo di monitoraggio totale è segno di ipoventilazione notturna,
Polisonnografia
Associata a monitoraggio del CO2 notturna solo in caso di saturimetria
notturna non diagnostica in presenza di sintomi sugestivi per
ipoventilazione notturna, apnee o ipoapnee.
MIP e MEP
La Pressione Massimale Inspiratoria è la più grande pressione che può
essere sviluppata durante l’inspirazione contro le vie aeree occluse. Misura la
forza dei mm inspiratori.
MIP < a - 60 cm H2O segno deficit ostruttivo.
La Massima Pressione Espiratoria è la più alta pressione che può essere
sviluppata durante uno sforzo espiratorio massimale eseguito contro le vie
aeree occluse. Dipende dalla funzione dei mm accessori della respirazione
dai mm addominali, come dal ritorno elastico del polmone e del torace.
Valori diminuiti di MEP sono associati ad incapacità a tossire
MEP < a 40 cm H2O segno i deficit ostruttivo
Test del Cammino dei 6 minuti
Test più usato
Semplice
Riproducibile
Tollerato
Facile esecuzione
Modalità di esercizio più simile alle comuni attività della vita quotidiana
Sensibile ai miglioramenti indotti dalla Riabilitazione Respiratoria
Si correla con il Massimo Consumo di Ossigeno
Misura della Dispnea
I programmi di Riabilitazione Respiratoria migliorano il sintomo
Dispnea, sia durante esercizio che nello svolgimento vita quotidiana
Scala Analogica Visiva
Alterazioni della colonna
Mantenimento delle curvature fisiologiche
Ginnastica di postura (mobilitare e rettificare segmenti scheletrici)
Esercizi respiratori costodiaframmatici per tonificare la
Porzione superiore della muscolatura ventrolaterale
SMA
Incidenza scoliosi nella popolazione SMA 70 – 90 %.
Trattare la scoliosi curando anche l’aspetto respiratorio
Ipercifosi provoca schiacciamento dei bronchi e insieme alla
debolezza mm determina insufficienza respiratoria
Iperlordosi (interessamento basi polmonari) con ipoventilazione
più da seduto e meno da supino
diminuzione della Capacità Vitale.
Valutare la C.V. sia prima che dopo confezionamento busto.
Mantenere una C.V. adeguata dopo intervento chirurgico sul
rachide.
Fisioterapia respiratoria
Metodiche di rilassamento
Modificazione della frequenza e profondità del respiro
(fasi del respiro, espirazione a labbra embricate)
Respirazione localizzata ( per migliorare la ventilazione e
diminuire il lavoro respiratorio)
Esercizi Respiratori ( quando possibile, al fine di ritmare il
movimento sul respiro)
Efficacia della Tosse
Per quanto riguarda l’efficacia della tosse è indicato lo studio del Picco
di Flusso Espiratorio della Tosse ( PCEF ) la sua valutazione è indicata
almeno una (1 ) volta l’anno.
Valori inferiori a 1,5 L/s o < 270 L/min associati alla riduzione della
MEP sono indicativi di tosse inefficace con rischio di infezioni
respiratorie e atelettasie.
Addestramento a tecniche di mobilizzazioe delle secrezioni (FKT)
e tecniche atte a facilitarne la mobilizzazione ( insufflazione
assistita con pallone Ambu o ventilatore o uso
dell’insufflatore/essuflatore meccanico)
INDICAZIONE ALLA VENTILAZIONE MECCANICA DOMICILIARE
(> 3/anno)
Follow-up dei pazienti in
Ventilazione Meccanica
Il paziente con Ventilazione Notturna deve essere valutato nel tempo
per eventuale Ventilazione Diurna che deve essere considerata
quando la PaCO2 supera il valore di 50 mmHg.
TRACHEOTOMIA se :
Severa disfunzione bulbare o frequenti aspirazioni polmonari
Dipendenza dal ventilatore 24h/die
Paziente che non tollera la NIV
NIV inefficace
Severa ritenzione secrezioni bronchiali non drenabili