MEDICINA di FAMIGLIA

UNIVERSITÀ degli STUDI di CATANIA
FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA
Corso di Laurea Magistrale in
MEDICINA E CHIRURGIA
POLO CATANIA
MEDICINA di FAMIGLIA
Prof M. FIDELBO
PROGRAMMAZIONE DIDATTICA 2013-2014
PROGRAMMA DIDATTICO - APPUNTI
PROGRAMMA DIDATTICO
1. SCIENZA MEDICA - MEDICAL SCIENCE
2. I SISTEMI SANITARI. SSN. RIFORME. I LEA- HEALTHCARE REFORM
3. ECONOMIA SANITARIA- HEALTH ECONOMICS
4. FARMACOECONOMIA- PHARMACOECONOMY
5. CURE PRIMARIE - PRIMARY CARE
6. MEDICINA DI FAMIGLIA - FAMILY MEDICINE
7. INFORMATICA MEDICA- MEDICAL INFORMATICS
8. PREVENZIONE - PREVENTION
APPUNTI- SINOSSI
ORGANIZZAZIONE DEL SSN. SSN: evoluzione e funzionamento
Piani sanitari e Riforme Sanitarie. Gestione delle strutture sanitarie: Aziende
Sanitarie, Organizzazione dei distretti. I LEA. Leggi e Norme. La Medicina di
Famiglia nel SSN : organizzazione sanitaria. AUSL, Distretto, Servizi Territoriali, UTAP, Guardia
medica, medicina dei servizi, Aziende Ospedaliere. Legislazione sanitaria. Aspetti normativi e
burocratico-amministrativi in MdF: contratto, privacy, ricettazione . Organizzazione ed attività dello
studio del MdF.
ECONOMIA SANITARIA. Principali definizioni, Spesa sanitaria e
finanziamento del SSN. Bisogno, domanda ed offerta sanitaria. Appropriatezza.
EBM. Farmacoeconomia. Economia sanitaria. Appropriatezza diagnostica e terapeutica.
Farmacovigilanza. Bioetica. La scienza medica . EBM, linee guida. Knowledge management . La
ricerca in MdF. Il controllo di qualità nello studio del medico di MdF: audit e VRQ .
CURE PRIMARIE : Definizione Wonca. La Medicina di Famiglia. Peculiarità della
Medicina di Famiglia .
- ACN, ACR. Organizzazione dello studio.
- Il MMG nelle Cure Primarie. I bisogni di salute.
- Metodologia clinica della Medicina Generale: Il Setting del MMG, rapporto
medico-paziente, approccio bio-psico-sociale e per problemi (Problem solving). Il
paziente come persona. La cultura olistica nello studio del medico di Medicina di Famiglia. La
comunicazione, il counselling: il rapporto medico-paziente-famiglia e con gli altri specialisti.
- l’assistenza ai pazienti ed alle loro famiglie, le cure domiciliari.
- Il governo clinico, le patologie croniche ed il paziente con pluripatologie.
INFORMATICA MEDICA
LA PREVENZIONE e gli stili di vita.
Epidemiologia e bisogni primari di salute. La medicina di iniziativa.
Educazione alla salute e prevenzione in medicina di famiglia ( malattie sociali e croniche invalidanti,
elementi di dietologia) . La dipendenza e le abitudini voluttuarie.
Metodologia clinica e terapia.
Il paziente con malessere e con pluripatologie in MdF ( frequent attender, malattie psicosomatiche ) .
Il paziente cronico. Il paz. anziano. La terapia del dolore.
Follow-up e riabilitazione delle malattie croniche invalidanti
Urgenze in medicina di famiglia e la borsa del MdF.
ORGANIZZAZIONE SANITARIA
I Sistemi Sanitari
modelli nel mondo
“Socialistici” (o Beveridge): Regno Unito, Italia, Svezia, Danimarca .
Copertura universale, terzo pagante , pagamento dei providers a quota capitaria o salario
Assicurativi: Canada , Francia , Australia
Copertura universale, terzo pagante, con pagamento a piè di lista
Assicurazione obbligatoria: Germania (tipo Bismarck), Malesia, Giappone, Brasile
copertura universale erogata da più mutue o assicurazioni
Assicurazione volontaria: Stati Uniti, Sud Africa
copertura facoltativa, copertura statale solo per poveri ed anziani, providers multipli, sistemi di
pagamento differenziati
Varianti: Olanda
Managed Care E’ l’integrazione programmata delle cure :
L’insieme dei processi clinico- economici, e degli strumenti volti a definire le componenti del budget di
programmazione, determinano il sistema di Gestione Programmata delle Cure o Managed Care
Tali processi clinico economici sono controllati attraverso :
il pagamento a quota capitaria
l’assegnazione di risorse predefinite
l’assegnazione ad una lista per costi dei pazienti patologici
la funzione di gatekeeper
Sistema Sanitario Nazionale SSN Italiano: origini e principi
Si basa sul principio di:
• responsabilità pubblica del diritto alla salute della comunità e della persona,
• Universalità, uguaglianza e equità di accesso alle prestazioni;
• libertà di scelta;
• informazione e partecipazione dei cittadini;
• gratuità delle cure nei limiti stabiliti dalla legge;
• globalità della copertura assistenziale
Dal 1° Gennaio del 1948 l’Art 32 della Costituzione Italiana
L’articolo sancì per la prima volta il “ diritto alla salute:
“la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse
della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato
ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non
può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.
Successivamente vennero sancite tre riforme che riorganizzarono il SSN
Il riordino del SSN Italiano - Il quadro normativo nazionale
PRIMA RIFORMA: la legge 833 del 23/12/1978
definisce il superamento del pregresso sistema mutualistico e viene fondato il SSN sui principi
dell’universalità, dell’uguaglianza, della globalità e del rispetto della dignità e della libertà della
persona. Il SSN viene organizzato su di una rete completa di Unità Sanitarie Locali, che
rappresentarono le strutture operative dei Comuni, singoli o associati alle Comunità Montane, e che
avrebbero dovuto attuare in forma equilibrata attività ospedaliera e attività territoriali e di
prevenzione. L’attuazione del SSN compete allo Stato, alle Regioni e agli Enti Locali, garantendo
la partecipazione dei cittadini.
SECONDA RIFORMA: d.lgs n°502 del 1992
Nuovi principi ispiratori furono quelli di definire i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA); il principio
di aziendalizzazione, la riduzione del numero delle USL; il finanziamento derivato dal pagamento
delle prestazioni erogate, sulla base di tariffe definite dalle singole Regioni; la libera scelta del
cittadino; l’istituzione delle figure della Direzione Aziendale (Direttore Generale, Direttore
Sanitario aziendale e Direttore Amministrativo); l’introduzione del sistema di accreditamento
istituzionale; l’adozione sistematica del metodo di verifica e revisione della qualità e della quantità
delle prestazioni.
generale conferimento di competenze in favore degli enti territoriali, individuando specificamente i
compiti residuali riservati allo Stato.
Tale conferimento riguarda prevalentemente le Regioni, mentre gli enti locali sono coinvolti per lo più
a livello di programmazione concertata, mediante la Conferenza unificata, e in alcuni casi a livello
di amministrazione attiva.
• D.L. 30 dicembre 1992 n. 502 e successive modifiche (517/93)
• D.P.R. 1 marzo 1994 - Piano Sanitario Nazionale
• Decreto del Ministro della Sanità 15 aprile 1994
• Decreto del Ministro della Sanità 14 dicembre 1994
• Decreto del Ministro della Sanità 30 giugno 1997
TERZA RIFORMA: L. 419 del 30-11-1998 e il d.lgs n°229 del 19 giugno 1999
si rafforzarono la regionalizzazione del SSN riconoscendo alle Regioni nuove e più ampie facoltà,
nella programmazione regionale e nella gestione dei servizi.
Il SSN veniva quindi definito come il complesso delle funzioni e delle attività dei servizi sanitari
regionali e degli enti e istituzioni di rilievo nazionale.
Legge 229/99 (Bindi). Decentramento dei poteri d’acquisto
• Leggi finanziarie , oggi “di stabilità”, hanno capitoli relativi alle variazioni del FSN ed a norme
del SSN.
DISTRETTO SANITARIO E DIPARTIMENTO
L 833/78. USL= consorzi comunali . Settori funzionali (modello settoriale-monodisciplinare): Distretto
senza autonomia di gestione delle risorse, ma definizione di procedure, rapporti esterni, supervisione e
coordinamento > garantire l’offerta !
L 502/92. USL= aziende AUSL : Distretto è sub-unità aziendale con un forte ruolo di integrazione di
servizi > modello divisionale pluridisciplinare > organizzaz della domanda > percorsi assistenziali !
L 502/92 - Riforma bis
SSN inglese: funzione di acquisto delle prestazioni sanitarie attribuita ad un soggetto pubblico garante
> gate-keeper (custode delle uscite) : MMG fund-holder (gestore dei fondi) quale rappresentante del
cittadino svolge funzioni di committenza.
In Italia abbiamo adottato il SSN inglese modificato : competizione pubblico-privato, però libera
scelta del cittadino !
Tendenze chiave
Regionalizzazione
Aziendalizzazione
Competizione
Definizione di livelli uniformi di assistenza
Separazione delle funzioni svolte dalla USL
Introduzione di nuove modalità di finanziamento
Regionalizzazione
Alle Regioni è riconosciuta ampia autonomia programmatoria, organizzativa e finanziaria
Organizzazione dei servizi e delle attività destinate alla tutela della salute
Nomina dei Direttori Generali
Criteri di finanziamento delle ASL e delle Aziende Ospedaliere
Ripiano di eventuali disavanzi
Supporto tecnico anche in relazione al controllo di gestione
Verifica del raggiungimento degli obiettivi (VRQ-Audit)
Ministero della Salute
Definisce le linee di politica sanitaria
Definisce gli obiettivi e gli interventi chiave
Decide i livelli uniformi di assistenza
Distribuisce il fondo sanitario alle regioni
Controlla che la popolazione riceva l’assistenza dovuta
Aziendalizzazione
Le USL e gli Ospedali di alta specializzazione divengono AZIENDE dotate di:
personalità giuridica, autonomia organizzativa, patrimoniale, amministrativa, contabile, gestionale e
tecnica, organi
AZIENDA SANITARIA LOCALE
Ha personalità giuridica pubblica
Ha autonomia organizzativa, amministrativa , patrimoniale, contabile, gestionale, tecnica
AZIENDA OSPEDALIERA- Organi dell’Azienda:
Direttore Generale
Direttore Sanitario
Direttore Amministrativo
Collegio dei revisori
Consiglio dei sanitari
Competizione
Vengono introdotti elementi di competizione all’interno del SSN, sia dal lato della domanda ( libertà di
scelta del cittadino), che dal lato dell’offerta (accreditamento di Ospedali, strutture e professionisti che
vogliono essere convenzionati con il SSR).
Livelli Uniformi di Assistenza (LEA)
Obiettivi che il SSN assume di conseguire a soddisfacimento di specifiche quote di bisogno mediante
un insieme di attività e prestazioni nell’ambito della quota capitaria (DM 24 dicembre 1992)
ECONOMIA SANITARIA
L’ECONOMIA È LO STUDIO DELL’ALLOCAZIONE OTTIMALE DELLE SCARSE RISORSE DISPONIBILI.
L’ECONOMIA SANITARIA È L’APPLICAZIONE DELLA METODOLOGIA E DELLE CONOSCENZE
ECONOMICHE AL SETTORE SANITARIO.
“Nella storia umana non è mai esistita un’epoca in cui siano state disponibili risorse sufficienti per
soddisfare il generale e costante desiderio di migliorare la qualità e la durata della vita”.H.E.
Klarman .
Le risorse hanno sempre la caratteristica di essere scarse. E’ necessario fare delle scelte che ottimizzino
l’impiego delle risorse , perciò dobbiamo sempre quotidianamente chiederci :
Che cosa produrre ? Salute e/o Economia ?
Come produrre?
Secondo i principi della scienza o la scienza come arte ? Dobbiamo
privilegiare la Cura o la Prevenzione ?
Per chi produrre?
Per gli operatori o per i cittadini ?
C’è un principio concettuale di giudizio dei sistemi sanitari :
Le 3 E critiche dei sistemi sanitari:
Efficacia: finanziare prestazioni efficaci ed a basso costo per raggiungere obiettivi di salute.
Efficienza: mezzi, strumenti e processi per raggiungere l’efficacia.
Eguaglianza per tutti i cittadini.
Le risorse sono spesso impiegate per finanziare prestazioni poco efficaci, poco efficienti ed ad alto
costo.
Quale ECONOMIA SANITARIA ?
Interrogativi per una economia Sanitaria “intelligente” e di qualità.
Quale risparmio: salute e/o economia ?
Quale scienza e coscienza ?
Quale programmazione sanitaria nel SSN : Note AIFA, quale prevenzione ?
Nota 1 , 13: prevenzione non di malattia (primaria), ma di complicanza di patologia (secondaria)
EBM : metanalisi o evidenze di livello inferiore ?
Quale programmazione sanitaria : con chi dialogare ?
Quale risparmio in quali settori di spesa ? Quale contrattazione aziendale ?
Quale concertazione con i sindacati dei MMG ? Composizione dei Comitati di Distretto per una
economia sanitaria condivisa. MMG conoscono bene alcuni sprechi !
S P R E C H I . Alcuni esempi che inducono sprechi:
•Prescrizioni e duplicazioni di accertamenti impropri
(in assenza di scheda del paziente): es. in
gravidanza
•Prescrizioni di farmaci simili a quelli già assunti o non appropriati prescritti dagli specialisti
•Ricoveri impropri SPECIE PER DIAGNOSTICA
•Dimissioni senza scheda
Oggi il binomio economia-salute spinge il Medico Medicina Generale verso una burocratizzazione e
verso un ruolo non più di tutore della salute del paziente, ma di “ragioniere”, controparte del paziente,
“operatore litigioso” x Risorse economiche insufficienti
La spesa sanitaria
Confronti internazionali
Non esistono sostanziali differenze con gli altri paesi sviluppati
La risorse destinate alla salute crescono all’aumentare del reddito pro-capite
Trends simili fra le varie nazioni a prescindere dal sistema sanitario esistente
Continuare ad investire in sanità, per la cura della patologia, o nei settori collegati (prevenzione:
ambiente, stili di vita…)?
Sperequazioni regionali
Una delle principali caratteristiche della spesa sanitaria è la sua variabilità regionale
La regione con il più alto livello di spesa pro-capite è l’Emilia Romagna
La regione con il più basso livello pro capite è la Campania
I divari tra Nord e Sud sono dovuti alla diversa dotazione di strutture sanitarie
Cause dell’aumento della spesa
Invecchiamento della popolazione
Alto tasso d’innovazione scientifica
Nuova concezione di salute:
Misure di controllo del medico
Controllo dell’attività prescrittiva
Responsabilizzazione diretta
Uso di protocolli diagnostico terapeutici
IL FONDO SANITARIO NAZIONALE
Il FSN è alimentato interamente da stanziamenti a carico del bilancio dello stato
Il suo importo è annualmente determinato dalla legge finanziaria tenendo conto dell’importo
complessivo presunto dei contributi di malattia attribuiti direttamente alle Regioni
LA QUOTA CAPITARIA
E’ determinata in base ad un sistema di coefficienti parametrici in relazione ai Livelli Uniformi di
Assistenza (LEA) per prestazioni sanitarie e con riferimento a:
popolazione residente, mobilità sanitaria, stato degli immobili, degli impianti e delle dotazioni
strumentali.
Il Servizio Sanitario Nazionale costituisce una garanzia per la tutela della salute dei cittadini e i Livelli
Essenziali di Assistenza (LEA), previsti dal decreto legislativo del 30 dicembre 1992, n.502,
rappresentano lo strumento per assicurare a tutti i cittadini italiani condizioni di uniformità sul
territorio nazionale. Con i LEA si intendeva, nello spirito originale del legislatore, a prescindere dal
tipo di organizzazione sanitaria adottata, dare luogo ad un riferimento nazionale ed omogeneo per
l’offerta di servizi sanitari sia in termini quantitativi che qualitativi, in relazione a predeterminate
risorse. L’obiettivo, quindi, di garantire la continuità assistenziale e la qualità della cure e
dell’assistenza, a garanzia della tutela della salute dei cittadini viene poi ad essere declinato in
coerenza con la vigente ripartizione delle competenze tra gli enti centrali e gli enti locali.
Il Servizio sanitario nazionale è, infatti, articolato su tre livelli dotati di autonomia politicoistituzionale: Stato, Regioni ed Aziende locali:
Il livello nazionale ha competenze nel definire il quadro giuridico, operativo e finanziario entro cui
deve svolgersi l’attività di tutela della salute, in modo da garantire i principi istituzionali di
“uguaglianza di trattamento dei cittadini” e di “diritto alla salute”. Lo Stato, in accordo con le
Regioni, procede alla definizione dei LEA, all’attivazione di sistemi di monitoraggio e
all’individuazione delle risorse necessarie atte a realizzare e garantire attività e prestazioni che
contribuiscono alla tutela della salute, nonché alla definizione di linee guida volte ad assicurare
uniformità nell’erogazione dei servizi.
Il livello regionale ha competenze nel governo della “complessiva struttura di offerta” su un’area
regionale. Pertanto l’erogazione ed il mantenimento dei LEA richiede anche la precisazione del ruolo
della programmazione regionale (accanto alla esplicita definizione e monitoraggio degli stessi da
parte dello Stato), nell’erogazione delle prestazioni sanitarie previste. Inoltre le Regioni con l’accordo
Stato-Regioni dell’8 agosto 2001 si sono impegnate a far fronte alle eventuali ulteriori esigenze
finanziarie con i mezzi propri per mantenere l’erogazione delle prestazioni comprese nei LEA.
Il livello locale ha competenze nella “gestione dei servizi”, cioè la messa in atto delle modalità
organizzative che permettono la combinazione dei fattori produttivi per svolgere le attività da cui
ottenere prestazioni e servizi di tutela della salute.
Qual è la Ripartizione del FSN per regioni e la Struttura della spesa del FSN ?
Finanziamento del S.S. Regionale avviene per quota parte dal FSN e viene integrato con fondi regionali
per ripianamenti od obiettivi specifici.
Qual è il Costo per macroraggruppamenti ?
Ripartizione del Fondo Sanitario Regionale in Sicilia.
Misure per curare la sanità italiana.- 16 dicembre 2013
Quasi trenta miliardi di deficit tra il 2006 e il 2012. Ed ora arriva il "redde rationem" per le spese del
sistema sanitario, su cui le regioni dovranno incidere ancora, con evidente ripercussione sui servizi per
i cittadini, già "vessati" da tassazioni d'ogni tipo e da 4,5 miliardi l'anno di ticket, che si aggiungono
alle spese sanitarie private. Lo scenario è forse eccessivamente negativo, ma spiega gli obiettivi del
nuovo "Patto per la salute" e la situazione in cui si troverà ad operare, in termini di tagli. Detto e
precisato che in realtà la quota maggiore del deficit viene dalle 5 Regioni commissariate e dalle 3 in
piano di rientro, e quindi non si può parlare di una problematica generalizzata, l'obiettivo è proprio
andare a toccare direttamente quei 29,5 miliardi di deficit su cui operare, facendo conto su risparmi
nell'ambito della spesa farmaceutica, su una possibile revisione del ruolo dei docenti universitari con
maggior spazio per i più giovani, sui doppi primariati inutili e sui reparti che, a distanza di pochi
chilometri, seguono pazienti del tutto simili. Proprio sugli ospedali deve concentrarsi l'attenzione.
Chiusure, accorpamenti e trasformazioni in unità di lungodegenza o riabilitazione sembrano i possibili
destini per i nosocomi con meno di 80 letti, nell'ambito di un processo di riduzione dei posti letto
sicuramente significativo. Va da sé che a fianco di questi passaggi dovrebbe esserci un trasferimento
dei servizi e della attività in assistenza territoriale: in mancanza di questo passaggio che dovrebbe
coinvolgere anche la medicina generale, il processo di riforma è difficile da sostenere in termini
assistenziali se vogliamo coniugare efficacia-efficienza con economia .
Finanziamento
Il finanziamento delle regioni e delle aziende USL è basato sulla quota capitaria necessaria per
garantire i livelli uniformi di assistenza.
La remunerazione dei soggetti erogatori (produttori pubblici e privati) è basata sul sistema di
pagamento a prestazione. Tale sistema si basa sulla definizione di :
• Sistema tariffario. E’ riferito a tutti i produttori . E’ articolato su tre livelli:
1. Lo Stato determina i criteri generali
2. Le Regioni fissano le tariffe massime
3. le Ausl contrattano con i produttori
• Prestazioni tariffabili . Tutte le prestazioni indicate nel D.M. 15/4/1994 rese da produttori pubblici
e privati con la sola eccezione dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta.
• Prestazioni non tariffabili. Attività altamente specialistiche (trapianti, emergenza, grandi ustionati
ecc.). Attività di natura strategica (ricerca, formazione, aggiornamento del personale ecc.)
• Determinazione delle tariffe. Le tariffe sono fissate sulla base del costo standard di produzione. Il
costo standard prende in considerazione i seguenti elementi:
Personale, materiali, apparecchiature, costi generali dell’unità produttiva e della struttura
• Sistema DRG ( Disease Related Group)
Sistema di classificazione dei pazienti basato sulle informazioni ottenibili dalla Scheda di Dimissione
Ospedaliera. Con questo sistema i pazienti vengono raggruppati in categorie significative, ed omogenee
al loro interno, quanto a consumo di risorse.
Sistemi di classificazione dei pazienti
1. ISO-Severità < severità del paziente (Computerized Severity Index) e della malattia (Disease
staging)
2. ISO-Risorse < Assistenza prestata (DRG) e Assistenza necessaria (Patient Managment
Categories)
Malattie croniche in Italia
Il governo della spesa del sistema sanitario
Si basa su macromeccanismi e micromeccanismi di controllo della domanda e
dell’offerta
CONTROLLO DELLA OFFERTA
macromeccanismi di controllo: finanziamento delle AUSL a quota capitaria
micromeccanismi di controllo : accordi negoziali e contratti tra AUSl e soggetti erogatori pubblici e
privati ( L 299/99 )
DISTRETTO SANITARIO E DIPARTIMENTO. L 229/99 (Bindi).
Dipartimenti : modelli funzionali operativo- strutturali delle attività socio-sanitarie
(ospedalieri,territoriali,prevenzione), non specificando né dimensioni, né criteri di aggregazione, ma
tarate sulle effettive esigenze aziendali > modalità aziendale di organizzare il lavoro e di aggregare le
risorse. Risorse ed obiettivi > Piano delle attività negoziato con la Direzione aziendale > Budget >
Produttore .
Distretto (60.000 ab.) . Unità territoriale che assicurano ( non necessariamente erogano) : assistenza
primaria (MG,farmaceutica,domiciliare), coordinamento attività assistenziali . Autonomia gestionale e
tecnico-finanziaria > Committente e coordinatore .
CONTROLLO DELLA DOMANDA
ridurre la domanda con la prevenzione
eliminare la domanda impropria
orientare il paziente verso strutture produttive convenienti per il committente
Finanziamento a piè di lista : spesa storica ex ante e ripiano a piè di lista > deresponsabilizzazione :
risparmio a consuntivo > minor dotazione a preventivo > tracollo SSN > riforma della riforma L
502\92 (SSN inglese)
IL BUDGET IN MEDICINA GENERALE per il controllo della domanda e dell’offerta.
Il MMG sarà sempre più contestualizzato entro le risorse operative dell’ AUSL con responsabilità
aziendale.
Definizione : insieme di obiettivi correlati a risorse
Budget globale : tutte le risorse di un percorso assistenziale
Budget parziale: le risorse di un momento assistenziale
Budget reale: chi gestisce esercita un controllo diretto sulle risorse finanziarie destinate all’acquisto di
prestazioni ( fundholding )
Budget virtuale: chi gestisce viene responsabilizzato sull’acquisto senza controllo diretto.
OBIETTIVI DEL BUDGET IN MEDICINA GENERALE
risparmio finanziario : modello tradizionale improntato ad una filosofia di perenne stato di
emergenza, con soluzioni più tattiche che strategiche > budget come tetto di spesa !
risparmio economico : obiettivo strategico orientato ad un miglioramento della salute al minor costo
(es: territorializzazione dell’assistenza ) che a medio-lungo termine porterà risparmio
MACRO-OBIETTIVI DEL BUDGET IN MEDICINA GENERALE
EBM > linee guida
MMG produttore : aumento del portafoglio di attività del MMG, allocando risorse all’interno del
Distretto per ridurre i consumi all’esterno
MMG acquirente : accentuare il ruolo di committente del MMG, indirizzando la domanda verso
strutture idonee a garantire un ottimale rapporto costo/efficacia delle prestazioni
MMG case manager : “presa in carico” del caso del paziente quale diretto responsabile del percorso
clinico
STRUMENTI DEL BUDGET IN MEDICINA GENERALE
Associazionismo medico. Sistema informativo: analisi storica dei flussi prescrittivi e del CdQ .
Percorsi diagnostici e terapeutici. Ciclo di programmazione e controllo: centri di responsabilità
distrettuali con la partecipazione di MMG.
INCENTIVI DEL BUDGET IN MEDICINA GENERALE
Incentivi monetari : a notula o per obiettivi. Somma fissa per ogni MMG o variabile in base al n° di
assistiti o al grado di raggiungimento dell’obiettivo per n° di obiettivi raggiunti o per scaglioni di
avvicinamento.
Incentivi strutturali : beni materiali o servizi destinati a migliorare gli standards di produzione.
FARMACOECONOMIA
Un’ indagine eseguita da SIMG e FIMMG a Verona e a Bari (pubblicata dal Sole 24ore, 2002 ), in cui
121 medici di medicina generale avevano registrato per un certo periodo tutte le prescrizioni
farmacologiche indotte dagli specialisti, dimostrava che solo il 27% di queste prescrizioni era coerente
con i dettami delle note ministeriali. Se le note CUF vengono utilizzate come standard di
appropriatezza prescrittiva, quindi, cio’ equivale a dire che due terzi delle prescrizioni degli specialisti
non erano ‘appropriate’ ! Conoscere le principali note CUF.
Cos’è la Medicina ?
Tra scienza e coscienza
•Scienza : il risultato delle operazioni del pensiero, oggetto di codificazione sul piano teorico e di
applicazione sul piano pratico ( Devoto-Oli ).
•Verità assoluta o relativa ?
NO . Ripetibilità dell’esperimento.
Coscienza
Panti : “..l’opera del medico non può essere svolta solo alla cura dell'individuo, ma anche a quella della
comunità.. con il dovere sociale di distribuire equamente le risorse, facendo ricorso ad una scienza che
non è neutrale, né fine a se stessa”.
Panti : “…esiste un problema di costi: ciò che può sembrare appropriato, ma non ha evidenza
scientifica a carico di chi deve essere ? > esiste un terzo pagatore: SSN !”
Panti :“.. proporre un vantaggio economico ai medici che spendono meno della media oppure offrire
loro la gestione di un budget, è una proposta indecente !”. “.. si è buoni professionisti se si dispone
anche di una efficiente organizzazione …..che possa coniugare efficacia ed efficienza.” ( Disease
managment ).
Tra scienza e coscienza
•Pagni: “ I medici giurano solennemente di esercitare la medicina in libertà di giudizio e di
comportamento e di prestare la propria opera con diligenza, perizia e prudenza secondo scienza e
coscienza ........Le linee guida oltre ad essere un ausilio alla professione, sono il mezzo con cui la
cultura del medico può conciliare scienza e coscienza nella cura del paziente”.
•“E’ tempo che la comunità scientifica smetta di lasciare via libera alla medicina alternativa”
M.Angell,J.Kassier . New England Journal of medicine, 17\9\98.
Scienza ed EBM
La medicina alternativa fa affidamento su pratiche antiche e rimedi naturali meno tossici di quella
convenzionale.
Ma è basata su un razionale che viola le leggi scientifiche e sulla delusione delle cure scientifiche per
malattie croniche, ma non per malattie acute e gravi.
Clinica e ricerca
Inscindibilità tra clinica e ricerca: la ricerca clinica in Medicina Generale è una forma di verifica del
proprio lavoro, un controllo di qualità.
Metodo scientifico sperimentale: medicina scienza probabilistica .
Medicina scienza P robabilistica
P = probabilità che l’evento sia errato!! = espressione della significatività statistica =
= evento in pazienti trattati = 10 = 0.00001 probabilità che l’evento sia errato!!
evento in pazienti controllo 10.000
Dalla metodologia scientifica alla metodologia clinica
‘600 Cartesio: metodo scientifico (?) unico sistema per giungere alla verità.
1865 Claude Bernard > regole metodologiche della medicina: osservazione, formulazione di ipotesi,
deduzione, controllo.
Sackett > 4 strategie nel procedimento diagnostico: gestaltica (riconoscimento di quadri), albero
decisionale (algoritmi), anamnesi ed EO, strategia ipotetico-deduttiva.
4° sec a.c. Socrate : “so una sola cosa, di non sapere “ !
Epistemiologia fallibilistica - K. POPPER ( 1899-1986 )
Congetture e confutazioni
L’esperimento è controllo corroborante e ipotesi falsificante
La verità falsa è libera scelta
Privilegia l’errore e ha una scarsa spinta positiva
Alla base del "razionalismo critico" di Popper c'è il principio di "falsificabilità": nessuna teoria può
essere fondata sull‘ esperienza conclusiva perché può sempre intervenire un dato osservativo che
falsifica l'ipotesi scientifica.
E’ scientifica un'asserzione suscettibile di "falsificazione" e metafisica un'asserzione che non lo è !
La ricerca scientifica non può pervenire a risultati definitivi, assoluti e certi, proprio come, allo
stesso modo, le teorie scientifiche non possono avere pretese di completezza, veridicità e longevità.
Evidence Based Medicine (EBM)
Definizione: Medicina basata sulle prove nette ed indiscutibili.
Scopo ( obiettivo generale ): valutazione della reale efficacia dei mezzi di cura, per individuare
strategie appropriate .
Si propone come mezzo di quanto la ricerca clinica dimostra essere efficace e confronta fra loro
opzioni alternative per valutarne l’ efficienza relativa, e le propone come riferimento autorevole per
le scelte terapeutiche.
EBM
EBM è un elemento utile per l’orientamento clinico. Non automatismo clinico, ma indirizzo clinico
nell’impostazione diagnostica e nella valutazione dell’appropriatezza della cura (metodologia clinica),
nella comprensione del complesso orientamento clinico ( diagnostico e terapeutico ) del singolo
paziente .
Nella sintesi fra oggettività scientifica e soggettività del paziente sta quindi la corretta applicazione
della metodologia della medicina basata sull’evidenza.
La EBM consente ( obiettivi specifici ) :
Convertire la necessità d’informazione in domande
Formulare tali domande nel modo più obiettivo ed efficiente
Stimare criticamente l’obiettività delle prove sperimentali
Applicare tale stima nella pratica clinica
Appropriatezza delle prescrizioni
Valutare il proprio operato.
Quale aggiornamento, quale formazione ( knowledge management ) ?
Docenti di medicina dispongono solo di 2 ore \settimana.
Libri di testo sono superati, senza metodologia clinica !
Disparità fra problema clinico e risposta. Disparità fra tempo e quantità di letture.
“Un MMG dovrebbe studiare 19 articoli originali al giorno, 365 giorni l’anno per mantenersi
aggiornato”. (Davidoff ).
KNOWLEDGE MANAGEMENT
E’ stato dimostrato che la decisione di intraprendere un trattamento antipertensivo risultava più
strettamente collegata al numero di anni trascorsi dalla laurea, che alla gravità della patologia ( Evans
CE ). E’ stato dimostrato che un campione randomizzato di MMG canadesi ha seguito un programma
di formazione personalizzato relativo a patologie che essi desideravano approfondire, ed uno uno
relativo ad “argomenti non di loro interesse”. La qualità delle terapie era migliorata solo per le
situazioni cliniche ritenute non interessanti : la EBM agisce nostro malgrado ! Le terapie praticate sugli
argomenti ritenuti interessanti era uguale a quella di un gruppo controllo che non aveva effettuato un
programma di formazione : quando sentiamo l’esigenza della EBM , essa può non occorrere! (Sibley
JC).
Knowledge management
Per mantenersi aggiornati sono necessarie
3 strategie basate sulla EBM ( Davis DA ) :
Autoaddestramento alla pratica della EBM
Ricerca ed applicazione della EBM effettuata da altri
Adozione di protocolli terapeutici di EBM
Fonte d’informazione > Internet : qualità e tempo. Meline.
Gopher-space,
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Archives ): strumento capace di cercare in Gopher- space (Gopher .unr.edu.) tramite un client Gopher
le fonti d’informazione.
Siti: www.gimbe.org; www.bmj.com; www.simg.it www.acponline.org. www.agenas.it
LIVELLI DI EVIDENZA
DI UNO STUDIO CLINICO
I°
-Trial clinico randomizzato di alto valore statistico: meta-analisi
II° -Trial clinico randomizzato di basso valore statistico
III° -Studi di singoli gruppi, casi controllo, controlli storici, studi non randomizzati
IV° -Studi descrittivi o di casistica
V° -Singoli casi di tipo aneddotico
Come giudicare un trial: descrizione della casistica
Quali sono i criteri di eleggibilità?
quali sono i criteri di eleggibilità con cui gli autori hanno stabilito di includere nel trial i soggetti da
studiare?
La definizione dei criteri di eleggibilità deve precedere la assegnazione dei singoli casi ai due bracci
dello studio
Lo studio prevede la presenza di un braccio di controllo?
braccio di controllo è condizione vincolante perché i risultati di un trial di intervento siano credibili .
sono inoltre gravati da un eccesso di risultati falsamente positivi .
Tale tipo di errore viene definito in statistica “errore alfa”
Lo studio non è controllato? Scartalo !
• Lo studio prevede la presenza di un braccio di controllo?
• Lo studio prevede il confronto con “controlli” tratti dalla letteratura o da banche dati? Scartalo !
Uno studio non adeguatamente “controllato” presenta gli stessi inconvenienti degli studi di intervento
senza “controlli”
• Lo studio prevede confronti retrospettivi con “controlli storici”? Se è possibile scartalo! Valgono,
in misura minore, le stesse raccomandazioni !
• Lo studio prevede il confronto con controlli “contemporanei” inclusi nel disegno sperimentale?
L’ approccio metodologico è corretto: devono essere però soddisfatte altre condizioni vincolanti, di
seguito esposte
• Il campionamento è stato sufficiente?
• I campioni poco numerosi sono gravati da errori di tipo beta ( o errori di II tipo). Vale a dire che lo
sperimentatore potrebbe erroneamente concludere che non esiste differenza significativa tra i risultati
rilevati nei due bracci quanto invece questa differenza esiste.
• Valuta l’ ampiezza delle deviazioni standard (DS) con cui vengono descritte le variabili nella voce
“materiali e metodi”. Una deviazione standard troppo ampia , per esempio simile alla media (M) nei
suoi valori assoluti, suggerisce infatti la presenza di un campione troppo poco numeroso o di una
popolazione in cui la variabile non è distribuita in modo gaussiano.
• Valuta l’ ampiezza degli intervalli di confidenza, i risultati di uno studio sperimentale vengono
calcolati sempre con una certa approssimazione. Gli “ Intervalli di confidenza al 95%” (IC95%: d’ ora
in poi “IC”) esprimono per un determinato parametro un range di possibili valori entro cui il valore
vero si trova inserito con una probabilità del 95%.
• Lo studio è randomizzato? La randomizzazione è l’ unico sistema in grado di diluire a sufficienza i
fattori imponderabili che potrebbero condizionare in un senso o nell’ altro i risultati della
sperimentazione. La presenza di una adeguata randomizzazione è condizione vincolante per un trial di
intervento.
• Lo studio è in cieco?
cecità nella assegnazione, vale a dire dalla non conoscenza da parte del paziente (cecità semplice) o da
parte del paziente e dello sperimentatore (cecità doppia) del braccio a cui il singolo caso è stato
assegnato. La situazione di cecità è una condizione accessoria importante, ma non vincolante come la
presenza dei controlli o della randomizzazione.
Come si compone una pubblicazione
Titolo, autori. Abstract, introduzione, materiali e metodi, risultati, conclusioni, bibliografia.
LINEE GUIDA
Definizioni
Protocolli : schema predefinito di comportamento diagnostico-terapeutico secondo bibliografia
Linee guida: raccomandazioni di comportamento clinico al fine di assistere medici e pazienti nel
decidere le modalità di assistenza più appropriate nell’ambito di lavoro.
Principi essenziali
Obiettivo: risultati dell’assistenza
Migliori evidenze disponibili: EBM > EBP
Metodologia nella rigorosa scelta delle evidenze
Processo multidisciplinare
Flessibilità ed adattabilità alle situazioni locali
Esame delle Risorse disponibili
Appropriatezza,chiarezza,verifica, aggiornamento
Implementazione
Definizione dello scopo e dei destinatari
Nomina gruppo multidisciplinare
Analisi della letteratura
Implementazione della linea guida
Formulazione strategia di disseminazione
Criteri di valutazione delle perfòrmances
Condivisione con gli operatori !!!
APPROPRIATEZZA
L’ appropriatezza di un procedimento clinico viene valutata in relazione all‘ efficacia ed ai costi di
quella procedura, ed ai bisogni della popolazione
APPROPRIATEZZA e SCIENZA
“Il medico tuttavia deve convincersi con umiltà che, nonostante tutto, continua ad operare in
condizioni di probabilismo perché “ tutta la conoscenza scientifica è ipotetica o congetturale;
il metodo scientifico consiste nell’ imparare sistematicamente dai nostri errori, in primo luogo
osando commetterli e, in secondo luogo, andando sistematicamente alla ricerca degli errori che
abbiamo commesso” (C. Popper).
APPROPRIATEZZA
La cura appropriata, univoca ed avulsa dal contesto è quanto mai inappropriata !
La cura non può essere appropriata in senso assoluto, ma soltanto essere appropriata o adeguata o
conveniente rispetto ad un'altra, in rapporto ad un determinato fine
L ’appropriatezza clinica (Federspil) si basa sulla :
• Medicina scientifica EBM : appropriatezza metodologica nell’uso della scienza.
• Medicina come attività relazionale tra persone: l’appropriatezza deontologica, etica e
economica.
L’errore in medicina
“Quante persone rimarrebbero su un aeroplano dopo che il comandante ha annunciato che la
probabilità di arrivare a destinazione sani e salvi è pari al 97 per cento e quella che il personale di
volo faccia qualche errore grave è appena del 6,7 per cento?”
La domanda, la cui risposta è scontata, è stata posta da un editoriale del British Medical Journal del 17
luglio 1999, che proponeva il tema dell’errore in medicina.
Era successo che in due dei più stimati ospedali del mondo erano stati scoperti errori gravi o
potenzialmente tali in 6,7 pazienti su 100 e nello stato di New York si sono verificati eventi avversi nel
3,7 per cento dei ricoveri in ospedale (la metà dei quali prevenibili), con decessi nel 13,6%.
Abbandonare comportamenti persecutori e punitivi nei confronti dei medici > ridisegnare un sistema
di assistenza che riducesse al minimo l’errore medico.
L’ errore in medicina
•Institute of Medicine ( New Engl.J.Med. 2002; 347: 1933 e 1965) il problema andava affrontato a
livello organizzativo, attraverso lo sviluppo di sistemi di prevenzione specifici e mirati, mentre medici
e pazienti indicavano quali cause principali di errore la carenza di personale infermieristico e
l’eccesso di lavoro e di stress del personale sanitario. La popolazione generale ha identificato
all’origine degli errori in sanità la mancanza di tempo da dedicare ai pazienti da parte degli operatori
sanitari e la scarsa comunicazione degli stessi all’interno della loro organizzazione.
•Gli errori, nella maggior parte dei casi, sono oggi dovuti a inadeguatezze strutturali o procedurali,
e in minor misura a negligenze o a leggerezze personali.
•Quel che serve è una autentica e disseminata cultura del risk management, fondata su metodi
scientifici di raccolta dell'errore medico. Ne dovrebbe derivare un’organizzazione in grado di segnalare
le aree di maggiore criticità e i fattori (umani e tecnologici) che determinano più frequentemente
l'evento avverso (Luciana Bevilacqua, responsabile del Servizio qualità dell'ospedale Niguarda).
come operiamo, come gestiamo?
•Le comunicazioni avvengono regolarmente?
•Il personale neoarrivato viene formato ed introdotto nel gruppo?
•I colleghi con maggior esperienza effettuano sempre tutoraggio?
•La documentazione clinica è sempre chiara e facilmente interpretabile?
•Possiamo essere certi che il consenso informato è attività di routine, non residuale?
Se non abbiamo risposto sì a tutte le domande stiamo operando in una struttura a rischio e tale
rischio è di natura organizzativa anche se si manifesterà con errori professionali ai quali il solo
professionista sarà chiamato a rispondere.
Appropriatezza economica
Appropriatezza economica si origina non da un'esigenza interna alla medicina, ma da bisogni estrinseci
all'ambito sanitario.
L‘aumento della sopravvivenza e l’enorme sviluppo tecnologico, con la consapevolezza anche da parte
dei pazienti delle grandi possibilità diagnostico-terapeutiche della medicina, hanno portato ad un
progressivo espandersi della spesa sanitaria in tutti i paesi di civiltà occidentale.
Allora il quesito è se sono conciliabili:
•il contenimento dei costi,
•la somministrazione della migliore assistenza a tutti,
•la somministrazione di un'uguale assistenza a tutti ,
•la libertà di scelta del paziente
•la libertà di scelta del medico
Un approccio razionale alla medicina deve individuare una gerarchia di valori dalla quale poi si possa
trarre un elenco delle priorità degli interventi medici. (Engelhardt, Manuale di bioetica)
Appropriatezza organizzativa. Si basa sull’individuazione di indicatori :
•Quantità di personale, di strutture, di materiali / numero di casi trattati (ospedali)
•Peculiarità della MG > possibili indicatori (CQ) :
•Numero di contatti annui per assistito
•Ore lavorate per carico pazienti / tasso di ricovero in ospedale o per casi trattati a domicilio
•Ricorso a prestazioni specialistiche e di diagnostica strumentale / numero di assistiti in carico
•Valore delle prescrizioni farmaceutiche
•Livello e Qualità dell’Informatizzazione Sanitaria.
Il Fascicolo Sanitario Elettronico
Ministero della Salute – Linee guida nazionali
Nel quadro del processo di ammodernamento della sanità sono in atto numerose iniziative
volte a migliorare l’efficienza del servizio sanitario e semplificare l’esercizio del diritto alla
salute da parte del cittadino in ogni momento del percorso sanitario e socio-sanitario,
attraverso azioni quali l’alleggerimento dell’onere documentale, la personalizzazione delle
cure, la riduzione dell’errore umano e lo sviluppo di una sanità centrata sul cittadino.
A tal fine, una raccolta corretta ed il più esauriente possibile dei dati clinici di un paziente ha
un ruolo importante sia nella pratica medica quotidiana sia nella gestione clinica del malato,
nonché nel corretto iter delle prestazioni fornite dal sistema sanitario.
La presenza di carenze nella trasmissione e nella fruizione dei dati clinici con i mezzi
tradizionali ha portato a sviluppare strumenti innovativi che, mediante l’utilizzo di tecnologie
informatiche, possono assicurare una disponibilità di informazioni idonea a garantire la
migliore continuità assistenziale.
Il “pilastro” su cui basarsi per il raggiungimento di tale obiettivo è il Fascicolo Sanitario
Elettronico (“FSE”), inteso come insieme di dati e documenti digitali di tipo sanitario e sociosanitario generati da eventi clinici presenti e trascorsi, riguardanti l’assistito, che ha come
scopo principale quello di agevolare l’assistenza al paziente, offrire un servizio che può
facilitare l’integrazione delle diverse competenze professionali, fornire una base informativa
consistente, contribuendo al miglioramento di tutte le attività assistenziali e di cura, nel
rispetto delle normative per la protezione dei dati personali.
Il Tavolo ha individuato nelle finalità di cura (e finalità amministrative correlate) l’ambito di
istituzione del FSE.
Il Fascicolo Sanitario Elettronico è l’insieme dei dati e documenti digitali di tipo sanitario e sociosanitario generati da eventi clinici presenti e trascorsi, riguardanti l’assistito.
Il Fascicolo Sanitario Elettronico, che ha un orizzonte temporale che copre l’intera vita del paziente, è
alimentato in maniera continuativa dai soggetti che prendono in cura l’assistito nell’ambito del
Servizio sanitario nazionale e dei servizi socio-sanitari regionali.
Il Fascicolo Sanitario Elettronico è costituito, previo consenso dell’assistito, dalle Regioni e Province
Autonome per le finalità di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione.
Tali finalità sono perseguite dai soggetti del Servizio Sanitario Nazionale e dei servizi socio-sanitari
regionali che prendono in cura l’assistito.
Il decreto legislativo del 7 marzo 2005, n. 82 recante “Codice dell'amministrazione digitale” (CAD),
come modificato dal decreto legislativo 30 dicembre 2010, n. 235, definisce il documento informatico
come “la rappresentazione informatica di atti, fatti o dati giuridicamente rilevanti” (art. 1, comma 1,
lettera p). Il valore legale (ex articolo 2702 del codice civile) delle diverse fattispecie di dati e
documenti potenzialmente presenti nel FSE è dunque da rinvenirsi nelle disposizioni della suddetta
norma e nelle vigenti regole tecniche di cui al DPCM 30 marzo 2009 recante “Regole tecniche in
materia di generazione, apposizione e verifica delle firme digitali e validazione temporale dei
documenti informatici”, che possono sintetizzarsi nell’adempimento dei requisiti di firma elettronica
qualificata/firma digitale e di marcatura temporale.
L’appropriatezza organizzativa in MdF
•DECRETO 12 gennaio 2004.
Accordo regionale (ACR) di assistenza primaria, di cui all‘ ACN dei medici di medicina generale
270/2000
•Art. 17
La disponibilità telefonica diurna: dalle ore 8 alle 20 nei giorni feriali, dalle 8 alle 10 il sabato, anche
organizzandosi in forma associata, avvalendosi delle attuali tecnologie (telefonia mobile, trasferimento
di chiamata, ecc.), le cui modalità sono comunicate al Distretto………
•Orario di apertura studio: almeno 1 h e 15 m’/settimana ogni 100 assistiti su 5 giorni (fino ad un
massimo di 18 ore per 1500 scelte e con un minimo, comunque, di 10h ). Tale impegno riguarda il
singolo medico, anche se svolge attività in forma associata. L’orario va considerato complessivamente,
nel caso di attività in più studi.
Regolazione degli accessi, con almeno due delle seguenti modalità:
•a) ricevere su prenotazione almeno tre giorni la settimana;
•b) ricevere cinque giorni in modalità “mista”: accesso libero e accesso su prenotazione, riservando al
secondo almeno la metà dell’orario di apertura;
•c) utilizzare personale di segreteria (collaboratore di studio medico)
•d) uso di sistema “elimina-code”, in sala d’attesa.
•Informatizzazione dello studio, fornito di modem e stampante e collegato ad Internet, con indirizzo email noto all’AUSL.
• Partecipazione ad ADI, ADP e ADR.
• Adesione a linee guida regionali per la prescrizione (vedi art.4).
•Adesione a linee guida aziendali, concordate e condivise con le OOSS e Scientifiche della medicina
generale.
ACN 2005 Nuova Convenzione art. 6 , c. g) :
“dovranno essere definiti anche percorsi formativi comuni tra medici e professionisti sanitari che
operano nel territorio e medici e professionisti sanitari che operano in ospedale. Tali percorsi
dovranno essere mirati all'acquisizione di strategie comuni finalizzate all‘ ottimizzazione dei percorsi
diagnostico terapeutici dell'assistito e la loro appropriatezza, anche con il coinvolgimento delle società
scientifiche.”
Il controllo di qualità
Audit ( udire = verificare) per migliorare “continuamente“ l’appropriatezza delle prestazioni
professionali.
L’audit medico è una ‘procedura rivolta a migliorare la qualità/appropriatezza dell’assistenza che
prevede:
•un confronto sistematico tra cure erogate (assistenza reale) e definizioni esplicite di buona assistenza
(assistenza appropriata, modello di assistenza )
•l’identificazione delle barriere in grado di inibire i processi di cambiamento,
•l’elaborazione di strategie idonee a superarle nell’ottica di un miglioramento continuo delle
performance professionali (National Institute of Clinical Excellence, 2002).
L’ Audit
Le tappe del ciclo dell’ audit sono quindi:
- Scelta del problema da sottoporre ad audit (es: prevenzione secondaria dell’infarto).
- Utilizzando le evidenze scientifiche più “affidabili” (EBM) e avuto riguardo alla loro “trasferibilità”
al contesto della performance in revisione (EBP), si definisce la Qualità/Appropriatezza elaborando:
- Criteri ovvero (Donabedian 1989) definizioni di buona qualità dell’assistenza a livello di struttura,
processo o esito (es. i pazienti infartuati devono essere trattati con aspirina).
- Indicatori (Focarile 1998): variabili/unità di misura in grado di misurare una performace
professionale e di fornire punti di partenza per migliorarla (es: pazienti infartuati trattati con aspirina/
totale pazienti infartuati).
•Standard (Wright and Whittington 1998, Irvine and Irvine 1991): il livello desiderato (ma
raggiungibile) di performace da perseguire per soddisfare le condizioni identificate dal criterio (es: i
pazienti infartuati devono essere trattati con aspirina nel 100% dei casi).
•Misurazione della performance basale (baseline)
•Valutazione dell’entità degli scostamenti dagli standard.
•Analisi delle barriere (legate al medico, al paziente, contesto sociale, organizzative, economiche) che
ostacolano il raggiungimento degli standard attraverso metodi formali validati (Metodo FretheimOxman-Flottorp) ed eventuale ridefinizione degli standard in caso di invalicabilità delle barriere (es:
supponendo che l’aspirina sia controindicata da condizioni cliniche presenti nel 5% dei pazienti
presenti sul territorio: lo standard è <il 95% dei pazienti infartuati deve essere trattato con aspirina>).
•Elaborazione di una strategia di miglioramento e sua implementazione con tecniche formali e
validate come didattica interattiva, outreach visits, reminders, associazioni di più tecniche (Oxman).
•Nuova misurazione della performance
MEDICINA TERRITORIALE - CURE PRIMARIE
MEDICINA DI FAMIGLIA
Tirocinio pre-post-laurea Decreto MIUR (DM 445/2001)
Obiettivi formativi
Far conoscere al tirocinante, che ha avuto solo esperienze cliniche di ricovero, le differenze fra
Medicina Generale e Medicina Ospedaliera
Il setting operativo in MG: visita in studio ed a domicilio
Il setting relazionale in MG : rapporto fra 2 persone ( medico-paziente), che dialogheranno per anni
stabilendo una relazione “intima” che coinvolgerà il vissuto complessivo e che crescerà nel tempo.
Il rapporto di fiducia: il MMG tra Controllo di Qualità e “ricatto”.
Il lavoro del MF non và inteso in senso burocratico, ma come un operatore sanitario cui viene dato un
mandato tramite la convenzione con il SSN !
Quali contenuti ?
Gestione delle cure primarie come risposta complessiva di salute
(Prevenzione,diagnosi,terapia,riabilitazione)
Capacità di risolvere problemi, spesso con la negoziazione ( problem solving ) > tramite un contratto
con il paziente !
Caratteristiche peculiari del MMG - MdF
Definizioni: medico di base, Medico Medicina Generale, medico di fiducia, Medico di Famiglia >
difensore civico della salute
Definizione WONCA
La disciplina e specialità delle medicina generale/medicina di famiglia
La medicina generale/medicina di famiglia è una disciplina accademica e scientifica, con propri
contenuti
educativi e di ricerca, proprie prove di efficacia, una propria attività clinica e una specialità clinica
orientata
alle cure primarie.
La disciplina della medicina generale/medicina di famiglia ha le seguenti caratteristiche :
a) è normalmente il luogo di primo contatto medico all’interno del sistema sanitario, fornisce un
accesso diretto ed illimitato ai suoi utenti, si occupa di tutti i problemi di salute, indipendentemente da
età, sesso e ogni altra caratteristica della persona;
b) fa un utilizzo efficiente delle risorse sanitarie attraverso il coordinamento delle cure, il lavoro con
altri professionisti presenti nel contesto organizzativo delle cure primarie, agendo da interfaccia con
altre specialità assumendo, quando si renda necessario, il ruolo di difensore dell’interesse dei pazienti;
c) sviluppa un approccio centrato sulla persona, orientato all’individuo, alla sua famiglia e alla sua
comunità;
d) promuove la responsabilizzazione del paziente nella gestione della propria salute (empowerment)
e) si basa su un processo di consultazione unico fondato sulla costruzione di una relazione protratta nel
tempo attraverso una efficace comunicazione tra medico e paziente;
f) ha il compito di erogare cure longitudinali e continue a seconda dei bisogni del paziente;
g) prevede uno specifico processo decisionale determinato dalla prevalenza e incidenza delle malattia
in quella precisa comunità;
h) gestisce contemporaneamente i problemi di salute sia acuti che cronici dei singoli pazienti;
i) si occupa di malesseri che si presentano in modo aspecifico e ad uno stadio iniziale del loro sviluppo
e che potrebbero richiedere un intervento urgente;
j) promuove la salute ed il benessere con interventi appropriati ed efficaci;
k) ha una responsabilità specifica della salute della comunità;
l) si occupa dei problemi di salute nella loro dimensione fisica, psicologica, sociale, culturale ed
esistenziale.
II. La specialità della medicina generale/medicina di famiglia
I medici di medicina generale/medici di famiglia sono medici specialisti formati ai principi della
disciplina.
Essi sono medici di fiducia del singolo individuo, principalmente responsabili dell’erogazione di cure
integrate e continuative ad ogni singola persona che necessita di cure mediche indipendentemente dal
sesso, dall’età e dal tipo di patologia. Essi curano gli individui nel contesto della loro famiglia, della
loro comunità e cultura, rispettando sempre l’autonomia dei propri pazienti. Sono consapevoli di avere
anche una responsabilità professionale nei confronti della comunità nella quale lavorano. Quando
negoziano con i pazienti la gestione delle cure integrano i fattori fisici, psicologici, sociali, culturali ed
esistenziali, servendosi della conoscenza e della fiducia maturata nel corso di contatti ripetuti.
I medici di medicina generale/medici di famiglia esercitano il loro ruolo professionale promuovendo la
salute, prevenendo le malattie, fornendo terapie, cure o interventi palliativi e promuovendo la
responsabilizzazione del paziente e l’autogestione della propria salute (empowerment). Tutto ciò
avviene sia direttamente, sia attraverso i servizi di altri in accordo con i bisogni di salute e le risorse
disponibili nella comunità in cui sono inseriti, aiutando i pazienti dove necessario nell’accesso a questi
servizi. Essi devono assumersi la responsabilità di sviluppare e mantenere le loro abilità professionali,
l’equilibrio personale e i valori come base per la cura efficace e sicura dei pazienti. Al pari degli altri
professionisti sanitari essi devono assumere la responsabilità di un continuo monitoraggio,
mantenimento e, se necessario, miglioramento degli aspetti clinici, dei servizi e dell’organizzazione,
della sicurezza del paziente e della loro soddisfazione in relazione alle cure da essi erogate.
Modello Professionale : ruolo non subalterno allo specialista > “medico trascrittore”, ma cardine SSN
Clinical governance : è il governo clinico della malattia secondo obiettivi generali di salute, con
l’individuazione di strategie socio-sanitarie e percorsi clinico-assistenziali.
Perfòrmance che il MMG deve possedere : conoscenze metodologiche, clinico-terapeutiche,
amministrative, gestionali.
Gestione del paziente secondo modello olistico, ( òlos = tutto) inteso come un’unica persona, e non
come frammentazione di apparati , organi e tessuti , così come viene operata dagli specialisti. MMG
che si occupa non solo di malattia, ma di persona malata. Approccio globale, incentrato sulla persona
Approccio non per malattia od apparato, ma dal sintomo…alla diagnosi … alla soluzione .
Malattia non solo della persona, ma nel contesto familiare e socio-sanitario
Gestione della persona malata individuando soluzioni in collaborazione con il distretto e con gli
specialisti presenti sul territorio e nelle aggregazioni delle cure primarie (ADP, ADI, ADO, UCP,
UTAP, PTA, invalidità, …. )
Soluzione e\o prevenzione degli esiti fisicopsichici. Gestione della riabilitazione
Capacità di relazione e di ascolto (counselling): l’accoglienza .
Approccio al paziente con malessere e con pluripatologie.Approccio al paziente cronico ed inguaribile.
Approccio per sintomi, ed a problemi non classificabili.
Ruolo dell’ Infermiere nella Medicina Territoriale e nello studio associato del MMG
Primario o secondario ? “ Care Manager “ ?
Accoglienza. Animazione.
Prevenzione primaria > educazione alla salute: Counselling
Contribuisce alla diagnosi: PA, terapia iniettiva-infusiva, medicazioni, spiegazione accertamenti,ecc…
Contribuisce alla terapia : esecutore consapevole , educatore alla aderenza alla terapia
Operatore della riabilitazione > educatore di stili di vita. Controllo del follow-up.
Assistenza agli anziani: ADP, ADI, ADO
Il diritto alla salute è … un dovere nei confronti della società !
Dominanza medica sul processo di cure: crisi o evoluzione ?
(Eliot Freidson, sociologo, “Salute e società” Soc. It. Sociologia, 2004)
Il COUNSELLING ed il rapporto medico-paziente
Il counselling si svolge nel rapporto tra il ruolo del medico e la condizione socio-culturale del paziente
e nella mediazione con il malato per le decisioni cliniche da assumere.
Il counselling ed il rapporto medico-paziente in MdF individuano ruolo, caratteristiche e perfòrmance
del MMG peculiari .
Il ruolo del MMG nel counselling
•Il medico di medicina generale quale confidente
•Il medico quale difensore civico della salute del paziente come scelta di campo
•La comunicazione non verbale
•Come entrare in sintonia col paziente
•Il transfert e la gestione del rapporto medico-paziente.
•Come comunicare una malattia grave.
•Come chiedere notizie che violano la privacy (rapporti familiari, sessuali, condizioni economiche,
ecc..).
•Il valore simbolico e terapeutico della prescrizione.
•La scrittura quale comunicazione
Il ruolo del MMG nel counselling e le paure-fobie del paziente
- Informazione e controinformazione.
- I mass-media ( la medicina in TV, le riviste )
- la sindrome dello studente in medicina
- Il “bugiardino”, quale foglietto illustrativo-informativo dei farmaci
-Il Medico di Medicina Generale quale confidente
-Il medico difensore civico della salute del paziente
-La comunicazione non verbale (il camice, la postura, il computer, il telefono,…)
- Come entrare in sintonia col paziente
- L’enpatia, il transfert e la gestione del rapporto medico-paziente.
- Come comunicare una malattia grave …
- la speranza !
-“Traumatizzante”, “ bomba”,
-“ mi rovina”, ….
-…. è un “prodotto chimico”!
-la medicina alternativa
-L’ormonoterapia
-Il cortisone
-La terapia iniettiva
-“..la terapia minima indispensabile”
Il counselling ed il rapporto medico-paziente
- Come chiedere notizie che violano la privacy (rapporti familiari, sessuali, ecc..).
- Il valore simbolico e terapeutico della prescrizione.
- Criticità: economia sanitaria, note CUF.
-“… se fosse mio parente ….”
COUNSELLING
Il counselling non è:
•Dare informazioni
•Dare suggerimenti
•Giudicare
•Imporre valori, comportamenti
•Comunicare come durante una normale visita
•Dare materiale informativo stampato
Quattro possibili modelli del rapporto medico-paziente:
•Il modello paternalistico
•Il modello informativo
•Il modello interpretativo
•Il modello deliberativo
Analisi transazionale e mediazione: strumenti di appropriatezza in medicina generale.
Livelli di azione del counselling :
1. Livello informativo generale
2. Livello informativo specifico
Tiene conto delle caratteristiche comportamentali del paziente e delle sue problematiche specifiche.
3. Livello delle abilità
Setting adatto all'apprendimento di abilità necessarie alla soluzione del problema elaborata nella
fase di analisi.
4. Livello motivazionale
Raggiungibile all'interno di un rapporto di counselling abbastanza consolidato. Attivare e favorire
motivazioni soggettivamente sufficienti a mantenere atteggiamenti e comportamenti utili
al raggiungimento degli obbiettivi concordati.
Fasi del counselling
1. Accogliere il paziente
a. Massima coerenza fra messaggi verbali e non verbali
b. Equilibrio fra momenti di offerta di informazioni e momenti ascolto
c. Informare su quello che avverrà nel corso del colloquio
2. Favorire la comunicazione
a. Costruire domande in modo adeguato ed efficace
b. Reagire adeguatamente a rifiuti, silenzio, imbarazzo, evasività
c. Usare risposte e reazioni del cliente per domande di precisazione o di ampliamento
d. Ascoltare le risposte del cliente senza anticipare o interpretare
e. Equilibrio tra necessità di ottenere risposte e di mantenere la relazione col cliente
f. Favorire la comprensione e l'espressione delle emozioni (ansia, sensi di colpa, paura, rabbia,
autodisapprovazione, ostilità, aggressività).
3. Informare il paziente
a. Scegliere momento adatto
b. Giusta quantità di informazioni in ogni sequenza informativa
c Stile adatto al paziente
4. Concordare cambiamenti
a. Accogliere ed accettare senza moralismo, stupore o indignazione i comportamenti del cliente
b. Ridefinire il comportamento del cliente a partire dagli aspetti positivi, individuare aspetti, anche
minimi, da positivizzare
c. Immaginare col cliente nuove modalità di comportamento, sostenere le motivazioni al
cambiamento
5. Concordare una verifica dei cambiamenti ottenuti
Precauzioni nel counselling
•Il medico non può essere utile a tutti
•Non è possibile risolvere I problemi dei clienti al loro posto
•Se la relazione di counselling non è produttiva in tempi brevi > inviare allo specialista !
•Il counselling non è una psicoterapia a lungo termine
•Alcune categorie di pazienti-clienti non beneficiano del counselling: psicotici, scarsa capacità di
verbalizzazione e di critica, eccessiva dipendenza, vantaggio secondario-indennizzo, non motivati al
cambiamento, negazione del problema.
Ruolo del Consulente
•Ascoltare
•Comprendere-Valutare
•Informare-Chiarire
•Concordare strategie
•Fornire supporto psicologico
Capacità richieste al consulente
•Capacità di modificare lo stile comunicativo abituale
–Come mi vede il mio interlocutore
–Cosa vuole, cosa chiede, cosa propone
–Cosa è possibile fare insieme
•Capacità di formulare domande significative
•Capacità di individuare obbiettivi strategici
•Capacità di uscire dai conflitti senza rompere la relazione
Errori da evitare
1.
2
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Uso della paura per motivare
Uso di un linguaggio tecnico
Fare degli assunti a priori
Dare informazioni vaghe
Non verificare attivamente la comprensione del paziente
Utilizzo di domande dirette
Utilizzo di domande "perché?"
Domande con risposta implicita
Domande "sì - no"
Non connotare chiaramente le fasi del colloquio
Perdita del contatto visivo
Non restituire feed-back al paziente
PREVENZIONE ONCOLOGICA
in MEDICINA GENERALE
PREVENZIONE ONCOLOGICA
Prevenzione Primaria . Prevenzione Secondaria . Prevenzione Terziaria
Prevenzione Primaria
RIMOZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO DI UNA MALATTIA
Si attua attraverso campagne di educazione sanitaria
Cause mortalità annuale in Italia
46 % malattie cardiovascolari
25% cancro ( 28% uomini, 22% donne ) =
1991 > 140.000 persone
1961 > 80.000
1921 > 20.000
EPIDEMIOLOGIA - STATISTICA
Mortalità : n° annuale morti /1.000 abitanti
Prevalenza : n° malati in una popolazione / anno
Incidenza : n° nuovi casi / anno
Cancro: in Italia diminuiscono i morti
In Italia i tumori uccidono di meno. Negli ultimi 10 anni, infatti, le morti sono diminuite del 6%, con
un forte calo tra i 35 e i 64 anni d'eta'.
Anche di fronte al cancro il nostro si conferma un Paese a due velocita'.
Al Nord ci si ammala di piu', ma al Sud si guarisce meno, soprattutto per la cronica carenza di
strutture, radioterapia in testa, mai colmata.
Con gli ultimi dati dei 14 Registri tumori italiani , con oltre 210mila casi su 7 milioni di abitanti, gli
specialisti dell'Associazione di oncologia medica (Aiom) lanciano un appello alle istituzioni, per
garantire pari opportunita' di diagnosi e cura a tutti gli italiani. E l'appello è partito proprio da
Napoli, nel corso del III Congresso dell'Aiom.
Cancro: in Italia diminuiscono i morti
Ogni anno, 270mila italiani si ammalano di cancro, 160mila muoiono.
Dalla fine degli anni '90, la sopravvivenza e' aumentata del 7% per gli uomini, dal 32% degli anni
'80 > al 39%, e del 6% per le donne (dal 50% al 56%).
A beneficiare del calo della mortalita' sono stati soprattutto gli uomini, che hanno abbandonato
pessime abitudini come il fumo. I decessi sono diminuiti del 19% nel sesso forte e del 10% nelle
donne.
A 5 anni dalla diagnosi di tumore vari organi , il 47% dei pazienti e' vivo, quasi uno su 2, come avviene
negli Usa.
Cancro: in Italia diminuiscono i morti, ma al Sud si guarisce meno
Ad influire sulla diversa 'geografia' dei tumori nella penisola sono :
le abitudini di vita , la cattiva alimentazione , le condizioni ambientali , l'inquinamento prodotto dai
grossi poli industriali, colpevoli della maggiore incidenza delle neoplasie nell'Italia settentrionale.
Nel Nord-Italia sono aumentati i casi di cancro del polmone e del fegato.
Ma e' al Sud che la situazione si fa piu' drammatica: i dati del Registro tumori presente, quello di
Ragusa, mostrano una sopravvivenza a 5 anni, per il tumore della vescica del 39% contro il 71% delle
media nazionale, per quello della prostata del 34% contro il 48%, per il cancro del seno del 70%
rispetto all'81% nel resto della Penisola.
(Mad/Adnkronos Salute)
Cancro: in Italia diminuiscono i morti, ma al Sud si guarisce meno
''E' assurdo che nel nostro Paese si ottengano ancora risultati diversi nelle diverse aree geografiche.
Tutti i cittadini hanno il diritto di ricevere trattamenti omogenei che consentano loro di avere le stesse
chances di guarigione''.
Il Sud continua a scontare la cronica carenza di strutture, soprattutto radioterapiche. Ad influenzare
la sopravvivenza dei malati di cancro è la carenza di risorse nel SSN. I farmaci innovativi costano da
10 a 50 volte di piu' rispetto alle specialita' precedenti.
Da qui, l'appello degli oncologi alle istituzioni affinche' ''vigilino sull‘ osservanza delle leggi sulla
cancerogenesi ambientale e professionale e indirizzino le risorse per sanare le differenze tra Nord e
Sud, cominciando dall‘ istituzione di registri tumori anche nelle regioni meridionali''.
(Francesco Cognetti, presidente AIOM)
REGISTRO TUMORI INTEGRATO
OBIETTIVI PRIMARI
Registrare i casi di cancro per :
• individuare eventuali modificazioni di incidenza di tumori al fine di correlarle con le cause di
cancro;
• sorvegliare l’insorgenza di nuova patologia tumorale per l’individuazione di nuovi fattori di
rischio;
• programmare interventi di prevenzione primaria per la rimozione delle cause dall’ambiente di
vita e di lavoro;
• valutare l’efficacia degli interventi preventivi
(campagne d’informazione, screening,
organizzazione dei servizi sanitari ) tramite il variare dell’incidenza dei tumori.
intervenire con la prevenzione secondaria ( diagnosi precoce) per aumentare la sopravvivenza e la
qualità di vita del paziente oncologico.
migliorare la qualità degli interventi diagnostici e terapeutici, fornendo dati sulla sopravvivenza in
rapporto allo stadio di malattia;
contribuire alla valutazione dell’ efficacia di protocolli diagnostici, terapeutici e di follow-up;
fornire dati per migliorare e razionalizzare l’accesso alle strutture ospedaliere e del territorio in
rapporto ai bisogni emergenti;
Prevenzione Primaria :
integratori alimentari
noxae cancerogene > iniziatori tumorali per mutazioni genetiche: radicali liberi, ecc….
radicali ossidati > ruolo spiccatamente cancerogeno
ruolo preventivo : vitamina A (suo B-carotene), vitamina C ed E, che agirebbero in virtù della loro
capacità di legare chimicamente i radicali, con un ruolo presumibilmente antitumorale ( specie della
vitamina C) per l’inibizione della formazione di nitrosamina ed aumentata escrezione renale di
sostanze cancerogene.
Insulin like Growth Factor-I (IGF-I)
gioca un ruolo anche nella crescita cellulare , sembra favorisca la crescita di cellule cancerose.
Un eccessivo introito calorico o proteico aumenta i livelli circolanti di IGF-I,
STILI DI VITA
Associazione fra abitudini alimentari e vari tipi di cancro
Mangiare cinque porzioni di frutta o vegetali al giorno per tutto l'anno può ridurre il rischio di cancro
al polmone.
Assumere integrazioni di beta-carotene può incrementare il rischio di cancro al polmone in maschi
fumatori
Una dieta ricca in grassi saturi e carne grassa può incrementare il rischio di cancro prostatico
avanzato. Assumere giornalmente supplementazioni di Vit E riduce il rischio di morte per cancro
prostatico.
Assumendo giornalmente integrazioni di beta-carotene si può ridurre la possibilità di morte per cancro
prostatico: ciò non è consigliato nei fumatori in quanto potrebbe invece incrementare il rischio di
sviluppare un cancro prostatico.
Dieta ad alto contenuto calorico e di grassi e bere birra può aumentare il rischio di ricorrenze o di
morte di ca mammario ; mentre assumere vit C oltre la RDA ( razione giornaliera) o una dieta ad
alto tenore di frutta e vegetali, con alto contenuto di beta-carotene, ne può ridurre il rischio.
Una dieta per lungo periodo ricca di grano integrale può ridurre il rischio di cancro del colon.
Una dieta per lungo periodo ricca di fibre di cereali può ridurre il rischio di cancro gastrico.
Assumendo giornalmente integrazioni di vit C ed E e beta-carotene si può ridurre il rischio di cancro
dello stomaco e dell’esofago.
Il tumore può essere prevenuto fin nel 40-70 % dei casi
American Cancer Society - American Institute for Cancer Research
Codice europeo contro il cancro
Scegliere una dieta vegetariana, ricca di grande varietà di frutta, verdure, legumi, riducendo al massimo
i cibi raffinati e cotti.
Mangiare un minimo di 800 gr di frutta o cinque porzioni al giorno per tutto l'anno può ridurre il
rischio di cancro al polmone.
Mangiare da 600 o 800 gr al giorno tra legumi, cereali non raffinati, patate, pane e pasta, verdure varie
( 4 frutti più 400 gr di verdure al dì ). Evita lo zucchero raffinato.
Sono sconsigliati gli alcolici, al massimo due drinks per l'uomo e uno per la donna al giorno.
Se non si può evitare la carne rossa non superare 80 gr al giorno. E' preferibile scegliere pesce o
pollame o carne non di allevamento.
Limitare il più possibile i cibi grassi, specie se di origine animale; usare piccole quantità di oli vegetali,
non fritti.
Limitare il più possibile i cibi salati e l'uso del sale a tavola e per la cottura dei cibi.
Evitare i cibi molto conservati e possibilmente inquinati con microtossine e conservati con nitriti.
Consumare solo occasionalmente carne o pesce alla griglia.
Non fumare o masticare tabacco.
Non superare di 5 kg il peso forma
Svolgi attività fisica moderata per almeno 30 m’ al giorno per più giorni alla settimana. Se svolgi
attività sedentaria, cammina un'ora al giorno e svolgi attività fisica pesante un'ora la settimana.
CONCLUSIONI
Scegliere una ricca dieta vegetariana.
Mangiare a volontà frutta e verdura, possibilmente cruda.
Mantenere il peso forma e fare una vita attiva, evitare i cibi grassi e salati.
Conservare i cibi con accuratezza.
Non fumare, evitare il tabacco in tutte le sue forme.
Prevenzione Primaria : integratori alimentari
Nutricional Prevention of
Cancer Study Group
1.312 pazienti randomizzati con storia di basalioma o carcinoma a cellule squamose
Hanno ricevuto supplementazione quotidiana di selenio 200 microgr o placebo > riduzione di
incidenza di altre neoplasie: prostata (<RR 0.37), colonretto (<RR 0.42), polmone (<RR 0.54)
(JAMA, 1996; 276:1957-63)
Prevenzione Secondaria
DIAGNOSI PRECOCE DI MALATTIA
Si attua attraverso
campagne di screening
SCREENING
Filtrazione di una popolazione a rischio con test efficace
•
•
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•
•
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•
•
•
PRESUPPOSTI DELLO SCREENING
Evidenza di efficacia : in termini di riduzione di mortalità
Rilevanza sociale: patologia comune e importante causa di morte e\o morbosità
Popolazione bersaglio definita ed identificabile
Promozione alla partecipazione: incentivazioni alle risposte
Test di screening: accettabile, accurato, innocuo, ed efficiente
Periodicità: protocollo convalidato di richiamo per negativi al test
Protocollo diagnostico e terapeutico: efficace per i positivi al test
Follow-up attivo: indicazioni al protocollo terapeutico e di follow-up peri positivi al test
Risorse : personale, strutture ed economiche sufficienti e disponibili per gli anni successivi
Controllo di qualità: periodico per tutti gli aspetti dello screening, sia tecnico-scientifici che
logistico-organizzativi
NORME
PRESCRITTIVE E FARMACOECONOMIA
Appropriatezza prescrittiva
LA PRESCRIZIONE PROPOSTA
ASPETTI NORMATIVI E BUROCRATICI
COS’E’ UNA RICETTA IN MEDICINA GENERALE?
•Consegna-somministrazione di farmaci
•proposta per l’esecuzione di accertamenti,riabilitazioni,cure
termali, ricoveri in ospedale o in case di
cura private.
Caratteristiche della ricetta del M.M.G.:
•Generalita’del medico riportate a stampa o con timbro. data del rilascio. firma del medico
Modelli di ricettario
•Ricettario intestato
•Ricettario del Servizio Sanitario Nazionale(SSN)
•Ricettario per gli stranieri
•Ricettario speciale per gli stupefacenti
•Moduli certificato INPS
•Classico ricettario con le generalita’ del medico,l’indirizzo,il n. di telefono,
la
sede,ed,eventualmente,l’orario di apertura dello studio e le eventuali specializzazioni conseguite.
Occorre precisare che...
•Non occorre richiedere l’assenso dell’Ordine dei Medici circa l’intestazione,pero’ il contenuto deve
rispettare la Legge sulla pubblicita’sanitaria(DL 5.2.92 n.175)
•Possibilita’ di prescrivere i farmaci non erogabili dal SSN.
•Possibilita’di compilare gran parte dei certificati.
Modelli di ricettario
•Ricettario del Servizio Sanitario Nazionale (SSN)
Ricettario del SSN: note fondamentali
•1) Permette all’assistito di ottenere tutte le prestazioni concesse dal SSN in regime di semigratuita’.
•2) Non puo’essere usato per la prescrizione di farmaci non a carico del SSN.
•3) La ricetta e’valida solo nella regione di appartenenza del medico per 30 giorni dalla data di rilascio
Ricettario del SSn:
obblighi burocratici (!)
•Scrivere un solo carattere per casella
•Evitare di invadere il bordo della casella
•Evitare ogni segno fra i vari caratteri,controfirmare la nota se presente.
•Evitare cancellazioni e correzioni(possono essere accettate correzioni controfirmate, ma solo negli
spazi liberi,non nelle caselle!)
•Scrivere in basso a sinistra il n.di confezioni.
Ricettario del SSN:
amenita’ varie…..
•La prescrizione puo’essere fatta anche in assenza del paziente (ripetizione di terapie croniche)
•Viene ritirato presso gli uffici dell’AUSL,a cui bisogna restituire le matrici.
•Ne esistono due tipi:blocco con 100 fogli singoli e modulo continuo con 1000 fogli per stampante ad
aghi. Computer o penna……...
•Per la stampa occorre l’autorizzazione della AUSL?
•Utilizzare solo inchiostro nero?
Ricettario del SSN: istruzioni per l’uso
•E’ compito del M.M.G. compilare il numero di codice fiscale dell’assistito(!),cognome e nome(tranne
casi particolari).
•Facoltativa e’ la compilazione degli spazi relativi alla ASL e provincia,mentre l’indicazione dell’eta’
viene adesso considerata inutile visto l’utilizzo del codice fiscale
•Va sbarrata la casella relativa al sesso,cosi’pure le caselle relative a prescrizioni in regime di
trascrizione(dimissioni ospedaliere,altri sanitari,etc.).In quest’ultimo caso occorre ricordare che il
responsabile,dal punto di vista civile e penale, e’sempre il medico che ha effettuato la
prescrizione,quindi meglio scrivere sempre il nome del medico suggeritore!
Istruzioni per l’uso del ricettario del SSN
•Per i cittadini residenti in altra AUSL vanno indicati sempre:la data e il luogo di nascita,il comune di
residenza,la AUSL e la provincia di appartenenza.
•La casella esenzioni e’importantissima perche’ un errore nella sua compilazione puo’configurare il
reato di truffa!
Istruzioni per l’uso del ricettario del SSN
•Nel caso la ricetta sia compilata da un sostituto vanno messi i timbri del titolare e del sostituto che poi
firmera’.
•Sul retro della ricetta e’ presente una casella in cui deve essere apposta la firma dell’assistito e del
medico nel caso di prestazioni esenti per infortunio sul lavoro (casella dell’autocertificazione)
Ricettario per gli stranieri
•Ne sono in possesso gli assicurati di istituzioni estere,convenzionate, in temporaneo soggiorno in
Italia.Essi ritirano presso l’AUSL un blocco,contenente le ricette ed i tagliandi per il pagamento della
visita al medico.
•L’azienda provvede al pagamento,previa presentazione di un riepilogo mensile da parte del MMG.
Ricettario speciale per gli stupefacenti
Nuovo ricettario speciale per gli stupefacenti
•Previsto dalla legge 685/75
(legge sugli stupefacenti) successivamente modificata dalla legge n. 12
del 2 Febbraio 2001..
Nuovo Ricettario speciale per gli stupefacenti:
•Puo’contenere la prescrizione,in tutte lettere di due(non piu’una) prescrizioni farmaceutiche per una
durata di terapia non superiore a trenta (non piu’dieci) giorni.
•Sempre in tutte lettere deve essere indicata la dose prescritta,i tempi e le modalita’di
somministrazione,il domicilio ed il numero telefonico del medico che la rilascia
Sanzioni,non piu’codice penale!
•Medici:
nessuna sanzione
•Farmacisti : ammenda da 120 a 500 euro
Classificazione dei farmaci
•La Farmacopea comprende nella sezione 4 i farmaci che necessitano di ricetta medica,nella sezione 5
quelli la cui ricetta non e’ripetibile e nella sezione 7 gli stupefacenti.
•Questi ultimi, in base alla legge 685/75,sono raggruppati in sei tabelle,caratterizzate da diverse
modalita’prescrittive.
Classificazione degli stupefacenti
•Tabella I
(ricettario specifico per gli stupefacenti):
OPPIO E
DERIVATI-FOGLIE DI COCA E DERIVATI-SOSTANZE ANFETAMINICHE-FARMACI ATTIVI
SUL SNC CHE PROVOCANO GRAVE DIPENDENZA-INDOLICI ALLUCINOGENITETRAIDRICANNABINOLI E DERIVATI
Classificazione degli stupefacenti
•Tabella II (ricettario specifico per gli stupefacenti):cannabis indica e derivati
•Tabella III (ricettario specifico per gli stupefacenti):sostanze di tipo barbiturico con notevole
capacita’di indurre dipendenza
•Tabella IV (ricetta non ripetibile) sostanze di corrente impiego terapeutico con minori effetti
collaterali rispetto alle tab.I e III.
Classificazione degli stupefacenti
•Tabella V (ricetta non ripetibile): preparazioni contenenti le sostanze delle precedenti tabelle che per
la loro composizione qualitativa e quantitativa non presentino rischi di abuso.
•Tabella VI (ricetta ripetibile per le formulazioni orali ma non per le fiale):sostanze ad azione
ansiolitica o psicostimolante.
Classificazione ATC
•Primo livello: Gruppo anatomico principale (contraddistinto da una lettera dell’alfabeto)
•Secondo livello: Gruppo terapeutico principale
(contraddistinto da un
numero a 2 cifre)
Classificazione ATC
•Terzo livello: sottogruppo terapeutico (contraddistinto da una lettera dell’alfabeto)
•Quarto livello e Quinto livello: sottogruppi chimici
(contraddistinti da
2 cifre,specifiche per ogni singola sostanza chimica).
ESEMPIO:
•GRUPPO ANATOMICO PRINCIPALE: app.digerente=A
•GRUPPO TERAPEUTICO PRINCIPALE: stomatologici=01,quindi A01
•SOTTOGRUPPO TERAPEUTICO: sostanze anticarie=AA,quindi A01AA etc...
Modulo certificati INPS
Riclassificazione SSN:
Legge finanziaria 2003
•Farmaci di classe A:
•Farmaci di classe C:
farmaci essenziali e per malattie croniche
farmaci privi delle caratteristiche sopracitate,non concedibili
dal SSN (tranne che agli invalidi di guerra)
Tipologia della ricetta:
•1) Farmaci non soggetti a prescrizione medica
•2) Farmaci soggetti a prescrizione medica:
a: Farmaci soggetti a prescrizione medica non
ripetibile
b: Farmaci soggetti a prescrizione medica speciale
Tipologia della ricetta
•Farmaci soggetti a prescrizione medica limitativa comprendono:
---farmaci
vendibili al pubblico su ricetta dei centri ospedalieri o di specialisti
----farmaci utilizzabili
esclusivamente in ambiente ospedaliero
---farmaci utilizzabili soltanto dallo
specialista
Memo per i colleghi
•Tranne alcuni dei casi riferiti non e’ piu’obbligatorio indicare in ricetta la residenza per esteso del
paziente ma e’comunque buona abitudine indicarla in ogni caso,in modo che il paziente possa essere
rintracciato in caso di errori di prescrizione o di spedizione della ricetta.
•La posologia è opportuno che sia indicata a chiare lettere (impl.med-leg)
La ricetta non ripetibile
•Deve essere compilata con mezzo indelebile
•Deve contenere nome e cognome del paziente,la data e la firma.
•E’ valida per dieci giorni dalla data del rilascio
La ricetta ripetibile
•Non e’mai a carico del SSN
•E’ valida per tre mesi dalla data del rilascio per un massimo di cinque confezioni
•Se sono prescritte due confezioni dello stesso farmaco,non e’ piu’ considerata ripetibile.
Ricetta SSN
•Possono essere prescritte due confezioni per ricetta con alcune eccezioni:
•esenti per patologia
•antibiotici iniettivi o sol.per infusione=max 6 conf.
•fiale di sol.glucosata o fisiologica da 2,5 o 10 cc=max venti fiale
•interferone e farmaci concessi per particolari patologie croniche=max 6 conf.
Ricetta SSN
•I farmaci antiblastici iniettabili sono erogati a carico del SSN esclusivamente attraverso le strutture
ospedaliere o le altre strutture accreditate in regime di ricovero od in assistenza domiciliare.
Ricetta del SSN
attenzione a…..
•Controllare che la prescrivibilita’ dei farmaci in sei pezzi sia contenuta
nell’attestato di esenzione per
patologia(fanno eccezione i farmaci antiepilettici ed i pazienti oncologici).
•Prescrivere separatamente i farmaci concedibili in esenzione dagli altri.
Proposta diagnostico-terapeutica
per il SSN,obblighi specifici:
•Indicare se richiesto, il sospetto diagnostico o la motivazione della richiesta su foglio separato (legge
sulla privacy).
•Compilare una proposta diversa per ogni branca specialistica.
•Non prescrivere piu’di otto prestazioni per ogni branca.
Cure termali
•Vanno richieste attraverso il ricettario SSN indicando la diagnosi che deve essere riportata con dizione
conforme ad una di quelle contenute nell’elenco allegato al decreto ministeriale del 15.12.94.
•Non e’necessaria l’autorizzazione dell’AUSL.
Ricettario SSN,altre richieste :
•Presidi diagnostici(diabete)
•Presidi per il recupero funzionale
e sociale dei pazienti minorati(pannoloni etc…),per questi ultimi e’
necessario essere in possesso d’invalidita’civile con accompagnamento.
•Ricovero presso presidi ospedalieri o case di cura convenzionate con la “scheda di accesso in
ospedale”.
Aspetti giuridici della ricettazione
•Art.479 c.p.
(falsita’ideologica commessa da pubblico ufficiale in atti pubblici)
reclusione da 1 a 6 anni.
•Art.480 c.p. (falsita’ideologica commessa da pubblico ufficiale in certificati od in autorizzazioni
amministrative) reclusione da 3 mesi a 2 anni.
Aspetti giuridici della ricettazione
•Art.481 c.p. (falsita’ideologica in certificati commessa da persone esercenti un servizio di pubblica
necessita’) reclusione fino ad 1 anno o multa da 50 a 500 euro.
•Art.485 c.p. (Falsita’in scrittura privata) reclusione da 6 mesi a 3 anni.
Modalita’di concessione dei farmaci e delle prestazioni da parte del SSN
Esenzioni totali
•Invalidi di guerra titolari di pensioni vitalizie
•Invalidi per servizio di prima cat.
•Invalidi civili al 100%
•Grandi invalidi del lavoro
(grado di invalidita’sup.all’ottanta %)
•Orfani e vedove di guerra e di vittime della mafia
•Donatori di sangue
ESENZIONI GENERALI
•Soggetti componenti nuclei familiari con reddito complessivo lordo annuo,riferito all’anno
precedente,inferiore a 12.000 euro
Tutti gli altri cittadini pagano...
•Esenti per patologie croniche: quota ticket 0,50 per confezione
•Donne in stato di gravidanza (non pagano le prestazioni previste nei protocolli per maternita’)
•reddito > 12.000 sino a 36.000: quota ticket 1,50 euro per confezione (36,15+2 prest.)
Tutti gli altri cittadini pagano...
•reddito > 36.000 quota ticket 2 euro per confezione (36,15+2 + 10% diff. Tra somma totale delle
prestazioni in ricetta e ticket pagato)
•Tutti i farmaci generici sono esenti ticket !
Comportamento del medico in rapporto alle esenzioni
•Barrare la casella (R) nelle esenzioni per status (invalidita’ 100 %)
•Barrare la casella (A) nei casi di esenzione per patologia od invalidita’ minori
•Riportare il numero dell’esenzione in possesso del paziente,rilasciatogli dall’AUSL
Memo
•Prestare la massima attenzione alla problematica delle esenzioni che,ancorche’farraginosa ed in
continuo mutamento, ci espone a notevoli responsabilita’di ordine economico,data la depenalizzazione
dei reati :infatti il medico prescrittore rimane responsabile in sede civile e puo’trovarsi a dovere
rimborsare L’AUSL del danno subito.
Il MMG puo’prescrivere sul ricettario regionale SOLO ED ESCLUSIVAMENTE per gli assistiti che lo
hanno scelto e per i non residenti che si trovino occasionalmente nello stesso comune
(prestazione a pagamento con obbligo di ricevuta con onorario previsto dal SSN)
Appropriatezza prescrittiva - DA Sanità > linee guida prescriz DDG 6267 -19 09 05
Art. 1- CONDIZIONI E LIMITAZIONI PER LA PRESCRIZIONE DI FARMACI A CARICO DEL
SSN.
Per le motivazioni di cui in premessa che qui si intendono confermate, le condizioni e limitazioni
d'impiego contenute nelle schede tecniche dei medicinali autorizzati all'immissione in commercio in
Italia e nelle "note AIFA", devono essere applicate e rispettate da tutti i medici dipendenti del servizio
sanitario nazionale e/o operanti per conto dello stesso, compresi i medici degli ospedali pubblici e
convenzionati accreditati e i medici specialisti convenzionati e accreditati con il SSN.
FARMACOECONOMIA - Appropriatezza prescrittiva
1.2 - L'assoluto rispetto delle predette condizioni e limitazioni è dovuto dai sanitari di cui al comma
precedente quando prescrivono medicinali a pazienti all'atto della dimissione o in occasione di visite
ambulatoriali, sia in regime di convenzione con il SSN che nel caso di trasmissione di consiglio
terapeutico indirizzato al MMG e al PLS.
FARMACOECONOMIA - Appropriatezza prescrittiva
Ad integrazione di quanto disposto all’art.3 del D.A. n.2257 del 04/12/2003 i sanitari di cui all’art.1,
quando prescrivono o consigliano medicinali a pazienti all’atto della dimissione o in occasione di visite
ambulatoriali, anche su "ricetta bianca", devono specificare, relativamente ai farmaci prescritti o
consigliati, la “concedibilità o non concedibilità a carico del Servizio Sanitario” trascrivendo tale
formulazione e dandone informazione al paziente.
FARMACOECONOMIA - Appropriatezza prescrittiva
1.5- Per i farmaci concedibili dal SSN è fatta salva per i sanitari di cui al punto 1.1 la prescrizione su
ricettario regionale dopo le dimissioni da degenze o accessi in aree di emergenza o nei casi di necessità
e urgenza. Qualora i sanitari di cui al punto 1.1 ritengano di proporre una terapia al medico di medicina
generale o pediatra di libera scelta, devono indicare il nome del principio attivo o il gruppo terapeutico,
ai sensi dell’art. 15-decies del D.Lvo 229/99.
D.D.G. n. 6267 Art. 2-REGOLAMENTO PER LE CONTESTAZIONI (APPLICAZIONE ART.1
COMMA 4 L.425/96 )
•2.1 I medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta devono considerare non concedibili a
carico del SSN i medicinali prescritti in maniera difforme da quanto previsto nell’articolo precedente e
non procedono alla prescrizione dei farmaci a carico del SSN e ne danno comunicazione
all’Osservatorio Regionale per l’appropriatezza delle prestazioni sanitarie di cui al D.A.n.3625
dell’11/06/04, al Dipartimento Cure Primarie dell’Azienda Usl di pertinenza e all’Ordine dei Medici
Provinciale.
•2.2 Qualsivoglia prescrizione a carico del SSN non coerente con le condizioni e limitazioni di cui
all’articolo precedente implica la ripetizione della somma da parte del medico di medicina generale e/o
del pediatra di libera scelta con conseguente attivazione del procedimento disciplinare.
•2.3 Nel caso in cui il medico di medicina generale e/o il pediatra di libera scelta dia seguito alla
prescrizione indotta dallo specialista, difforme rispetto alla normativa vigente, nel procedimento
disciplinare e nella ripetizione della somma si dovrà tenere conto del comportamento dello specialista,
coinvolgendolo nella contestazione e nella compartecipazione nella ripetizione della somma.
•2.4 Le situazioni di prescrizioni non conformi e di iperprescrizioni complessive o per categoria di
farmaci devono essere contestate dal Direttore del Distretto al medico prescrivente di norma entro 90
giorni e comunque non oltre 180 giorni dalla consegna delle ricette all’U.O. Farmaceutica Aziendale
per le opportune iniziative del Comitato Aziendale.
Linee guida cardiologiche
Appropriatezza prescrittiva in cardiologia
“ 30% ESAMI STRUMENTALI CARDIOLOGICI SONO SUPERFLUI . SERVE REGISTRO
MONITORAGGIO USO DI QUESTE TECNICHE” *
- ANSA - ROMA, 20 OTT –
Il 30% degli esami strumentali in cardiologia, dall'ecocardiogramma alla risonanza magnetica, e'
superfluo e inappropriato, costituendo un aggravio inutile per le tasche del SSN e contribuendo ad
allungare le liste d'attesa dei pazienti. Contro questi sprechi e per migliorare l'assistenza al paziente
serve un registro internazionale per il monitoraggio dell'uso di queste tecniche; con le informazioni
fornite da un simile registro, precisa Fedele, si puo' indirizzare il medico di base a chiedere test
adeguati a quella che e' la vera entita' del problema clinico del proprio assistito. Con una maggiore
appropriatezza nell'uso di queste strumentazioni, conclude Fedele, si potrebbe tagliare il superfluo, che
sempre secondo il cardiologo per gli esami sstrumentali di cardiologia ammonta al 30% di tutti quelli
eseguiti, alleggerendo in modo considerevole la spesa sanitaria e snellendo le liste d'attesa.
Prof Francesco Fedele . Direttore della I Cattedra di Cardiologia dell'Universita' di Roma La Sapienza
al congresso mondiale di ecocardiografia e imagin cardiovascolare in corso a Roma 2006
Alcuni esempi di prescrizioni inappropriate:
Appropriatezza in Ostetricia e Ginecologia
Appropriatezza in Ginecologia: contraccezione in paz 26 aa
Appropriatezza in Ostetricia: paz 18^ sett
Appropriatezza in Dermatologia
Paziente aa 56 , che si reca al PSO per febbre 38°, diarrea ed artromialgie. Dopo la prescrizione si reca
in farmacia a comprare “in sospeso” i farmaci : ceftriaxone 1gr im x 6 gg!
Prescrizione senza diagnosi !!!
Es : Paziente di anni 44 con cistite afebbrile !
Prescrivibilità farmaci
DL 23 del 17\2\98
•Art 3. …Il medico… si attiene alle indicazioni terapeutiche …. previste dall’autorizzazione
all’immissione in commercio rilasciata dal Min. San.
Medico di Famiglia e gli specialisti
ACR 2004. DA n 12\1\2004 ( GURS n 9, 27/02/2004 )
•L’ Art 2, comma 2. : “Il medico di famiglia (MdF) è il responsabile primario dell’assistenza personale
integrale dei propri assistiti e coordina tutti gli interventi specialistici che vengono praticati sul paziente
che a lui è affidato.”
•L’ Art 2, comma 4. : “l’accesso alla consulenza specialistica non può essere consentito senza la
richiesta del medico curante”
Medico di Famiglia e specialisti
ACR 2004. DA n 12\1\2004 (GURS n 9, 27/02/2004)
•L’ Art 2, comma 5. recita: “…la risposta al quesito deve essere consegnata al medico curante in
busta chiusa tramite il paziente..”
•L’ Art 2, comma 7. recita: “Quando il MdF richieda solo indagini , lo specialista deve limitarsi
all’esecuzione di esse, senza aggiungerne altri …”
Nota farmaceutica N 01
Principi attivi
Misoprostolo; Lansoprazolo; Omeprazolo; Pantoprazolo; Rabeprazolo.
è rimborsabile con il SSN solo alle condizioni previste dalla seguente nota farmaceutica : NOTA 01
Classe A, limitatamente alla seguente indicazione:
- prevenzione delle emorragie del tratto gastrointestinale superiore nei soggetti a rischio in trattamento
cronico con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) non selettivi.
Non è prevista la prevenzione per trattamenti con anti-COX2.
- gli ultrasessantacinquenni;
- i pazienti con storia documentata di ulcera peptica, non guarita con terapia eradicante, o con storia di
pregresse emorragie digestive;
- i pazienti in concomitante terapia con anticoagulanti o con cortisonici.
Nota farmaceutica 48
•Classe A, limitatamente ai seguenti periodi di trattamento e alle seguenti indicazioni:
•- durata di trattamento 4 settimane (occasionalmente 6 settimane): ulcera duodenale o gastrica positive
per Helicobacter pylori; per la prima o le prime due settimane in associazione con farmaci eradicanti
l’infezione;ulcera duodenale o gastrica Helicobacter pylori-negativa (primo episodio); malattia da
reflusso gastroesofageo con o senza esofagite (primo episodio);
•- durata di trattamento prolungata, fino a un anno: sindrome di Zollinger-Ellison; ulcera duodenale o
gastrica Helicobacter pylori-negativa recidivante; malattia da reflusso gastroesofageo con o senza
esofagite (recidivante).
Nota farmaceutica 02
Principi attivi: Ac. chenoursodesossicolico; Ac.tauroursodesossicolico; Ac. ursodesossicolico.
è rimborsabile con il SSN solo alle condizioni previste dalla seguente nota farmaceutica :
Nota 2- Classe A, limitatamente alle seguenti indicazioni:
- cirrosi biliare primitiva;
- colangite sclerosante primitiva;
- colestasi associata alla fibrosi cistica e colestasi intraepatica familiare pediatrica;
- calcolosi colecistica.
Nota farmaceutica N 13
PRICIPI ATTIVI: ipolipemizzanti: - Fibrati: bezafibrato, fenofibrato,g emfibrozil
- Statine: atorvastatina, fluvastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina
- Altri ipolipemizzanti ed ipotrigliceridemizzanti: omega-3-etil-esteri
La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti affetti da:
* dislipidemie familiari:
- bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil, simfibrato
- atorvastatina, fluvastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina;
- omega-3-etil-esteri
* ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta:
° in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore
[rischio a 10 anni ³ 20% in base alle Carte di Rischio del Progetto Cuore
dell’Istituto Superiore di Sanità] (prevenzione primaria);
° in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia
obliterante periferica o pregresso infarto o diabete (prevenzione secondaria)
- atorvastatina, fluvastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina;
* in soggetti con pregresso infarto del miocardio (prevenzione secondaria);
- omega-3-etil-esteri
Limitatamente all’utilizzazione alti dosaggi di atorvastatina (40 mg) e di rosuvastatina (40 mg),
la prescrizione e la rimborsabilità sono consentite, solo su diagnosi e piano terapeutico di strutture
specialistiche delle ASL, allo scopo di una più adeguata valutazione della tollerabilità e del profilo di
beneficio-rischio.
Nota farmaceutica N 13
L’uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale.
Lo stesso, comunque, va inserito in un contesto più generale di controllo degli stili di vita
(alimentazione, fumo, attività fisica, etc.).La strategia terapeutica (incluso l’impiego delle statine) va
definita in base alla valutazione del rischio cardiovascolare globale e non di ogni singolo fattore di
rischio, facendo riferimento alle Carte di Rischio Cardiovascolare elaborate dall’Istituto Superiore di
Sanità all’interno del Progetto Cuore (www.cuore.iss.it).
Le Carte del Rischio dell’ISS saranno sottoposte a continua verifica ed aggiornamento e sono collegate
con un progetto di ricerca denominato RiACE (Rischio Assoluto Cardiovascolare-Epidemiologia)
promosso dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) in collaborazione con il Ministero della Salute e
le Regioni per verificare nella pratica assistenziale della Medicina Generale la trasferibilità,
l’applicabilità, i carichi assistenziali e gli esiti della prevenzione cardiovascolare primaria e secondaria.
Nota farmaceutica N 55
Nota 55- Classe A, limitatamente alle seguenti indicazioni:
- trattamento iniettivo di infezioni moderate e serie delle vie respiratorie, delle vie urinarie, dei
tessuti molli,intra-addominali, ostetrico-ginecologiche, ossee e articolari o setticemie.
Principi attivi: Carbenicillina; Cefamandolo; Cefmetazolo; Cefonicid; Cefotetan (*); Cefoxitina (*);
Ceftezolo;Cefurossima; Mezlocillina; Piperacillina; Piperacillina + Tazobactam; Ticarcillina + Ac.
Clavulanico.
- trattamento iniettivo delle infezioni causate da microrganismi resistenti ai più comuni
antibiotici particolarmente nei pazienti defedati o immunocompromessi.
Principi attivi: Carbenicillina; Cefepime; Cefodizima, Cefoperazone; Cefotaxima; Ceftazidima;
Ceftizoxima;Ceftriaxone; Mezlocillina; Piperacillina; Piperacillina + Tazobactam; Ticarcillina + Ac.
Clavulanico.
Nota 66
PRINCIPI ATTIVI: FANS non selettivi, COXIB* FANS non selettivi: aceclofenac, acetametacina,
acido mefenamico, acido tiaprofenico, amtolmetina, cinnoxicam,
dexibuprofene, diclofenac, diclofenac + misoprostolo, fentiazac, flurbiprofene, furprofene,
ibuprofene, indometacina, ketoprofene,lornoxicam, meloxicam, nabumetone, naprossene,
nimesulide, oxaprozina, piroxicam, proglumetacina, sulindac, tenoxicam
* COXIB: celecoxib, etoricoxib, valdecoxib
* La prescrizione dei FANS non selettivi a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni
patologiche:
- artropatie su base connettivitica;
- osteoartrosi in fase algica o infiammatoria;
- dolore neoplastico;
- attacco acuto di gotta.
* La prescrizione dei COXIB (FANS inibitori selettivi della ciclo-ossigenasi 2
a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni:
- trattamento dei sintomi algici e infiammatori in pazienti affetti da osteoartrosi o
artrite reumatoide ad alto rischio per complicanze gravi del tratto gastrointestinale
superiore (emorragie, perforazioni, ostruzione pilorica) ove trattati cronicamente con
FANS non selettivi (vedi anche nota 1).
L’associazione dei COXIB con gli inibitori di pompa o con misoprostolo non è rimborsato dal SSN
(vedi anche nota 1).
INDICAZIONI ( LEA )- DENSITOMETRIA OSSEA DEXA nel SSN ( GURS 5-7-2002 )
( … non esente dal ticket della prestazione !
Quindi per i non esenti per reddito il ticket corrisponde all’intera prestazione:28 euro)
Familiarità 1° x fratture femore e/o vertebrali. Riduzione altezza vertebrale > 4 mm;
Precedenti fratture da fragilità (femore, rachide, polso)
· Ipogonadismo e/o menopausa precoce (<45aa),chirurgica o chimica.Amenorrea prolungata >1 anno.
· Trattamento prolungato (>6 mesi) con Corticosteroidi ( 5 mg/die prednisone=),
· Trattamento prolungato (>3 mesi) con fenitoina, fenobarbital; eparina, anticoagulanti e analoghi
· Ipertiroidismo, iperparatiroidismo, S.Cushing, s.malassorbimento, anoressia-bulimia
· BMI < 19 kg\m
NB: Il controllo successivo è consigliabile solo dopo 18 mesi in presenza di precedente referto
patologico con T-score > -1 DS.
Al fine di effettuare una corretta terapia per osteoporosi , è pertanto indispensabile una relazione
della Rx che indichi l’eventuale frattura vertebrale come da nota 79.
Nota 79 Classe A
Limitatamente alle seguenti indicazioni:
-profilassi secondaria di fratture osteoporotiche in donne in post-menopausa con pregresse fratture
vertebrali [riduzione 4 mm o più (15%) dell’altezza globale del corpo vertebrale] o del femore non
dovute a traumi efficienti:
-ac. alendronico, ac. risedronico, raloxifene;
- profilassi secondaria di fratture osteoporotiche in uomini con pregresse fratture
vertebrali [riduzione 4 mm o più (15%) dell’altezza globale del corpo vertebrale]
o del femore non dovute a traumi efficienti: ac. alendronico;
- profilassi secondaria di fratture osteoporotiche in donne o uomini in trattamento da
almeno 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi, con
pregresse fratture vertebrali [riduzione 4 mm o più (15%) dell’altezza globale del corpo vertebrale] o
del femore non dovute a traumi efficienti:ac. alendronico, ac. risedronico;
- profilassi primaria di fratture osteoporotiche in donne in menopausa o
uomini di età > 50 aa in trattamento da almeno 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi
equivalenti di altri corticosteroidi: ac. alendronico, ac. risedronico.
In tutte le indicazioni è raccomandata la somministrazione associata di calcio e vit D.
Report prescrittivo farmaceutico
Dr M.Fidelbo- 20040201
Report farmaceutico Prof Fidelbo-0601
Report farmaceutico Prof Fidelbo
SOLUZIONI
•ACR\2004, Premessa: “…l’Assessorato Regionale alla Sanità garantisce la vigilanza sul rispetto del
presente accordo da parte delle aziende Ospedaliere.
•ACR\2004, Premessa: “…Il Presidente dell’Ordine dei Medici della Provincia di Palermo, Ordine
capofila,….inviterà i Presidenti delle altre Province a vigilare sul rispetto di quanto sottoscritto e a
intervenire con tutti i loro poteri per la competenza.”
SOLUZIONI
•ACR\2004 , Art 1- Osservatorio regionale per l’appropriatezza delle prestazioni sanitarie. C. 5 : “i
Direttori Generali ….nel rispetto del “Protocollo dei rapporti del MdF con gli specialisti”
provvederanno a diffondere le disposizioni che regolano i rapporti fra medici di assistenza primaria,
medici specialisti e medici dipendenti da strutture pubbliche ( ospedalieri, universitari, funzionari) e
accreditate
•ACR\2004 , Art 1- Osservatorio regionale per l’appropriatezza delle prestazioni sanitarie. c 6 :
“Eventuali anomalie riscontrate saranno comunicate per i provvedimenti di competenza:
•al Direttore Generale dell’AUSL competente per l’applicaz artt 14 e 15 DPR 270/00 per i MMG, e
dell’art 14 DPR 271/00 per gli specialisti ambulatoriali interni;
•al Direttore Generale dell’Azienda Sanitaria per i Medici Dipendenti; al Direttore Generale
dell’Azienda Ospedaliera Universitaria, per i medici universitari;
•al Presidente dell’Ordine dei Medici competente per territorio.
•ACR\2004 , Art 2 – Protocollo dei rapporti con gli specialisti ( ambulatoriali, ospedalieri,
universitari): LETTERA AI COLLEGHI
Caro Collega,
A seguito dell’ ACR 2004. DA n 12\1\2004 ( GURS n 9, 27/02/2004 ),
L’ Art 2, comma 2. recita: “Il medico di famiglia (MdF) è il responsabile primario dell’assistenza
personale integrale dei propri assistiti e coordina tutti gli interventi specialistici che vengono praticati
sul paziente che a lui è affidato.”
L’ Art 2, comma 4. recita: “l’accesso alla consulenza specialistica non può essere consentito senza la
richiesta del medico curante .”
L’ Art 2, comma 5. recita: “…la risposta al quesito deve essere consegnata al medico curante in
busta chiusa tramite il paziente..”
L’ Art 2, comma 7. recita: “Quando il MdF richieda solo indagini , lo specialista deve limitarsi
all’esecuzione di esse, senza aggiungerne altri …”
L’ Art 2, comma 7. recita:”..lo specialista formula la diagnosi consigliando l’indirizzo terapeutico,
indicando i principi attivi,…l’eventuale cambio della terapia dovrà essere motivato secondo i criteri
EBM.”
Pertanto ti invito cortesemente ad attenerti alle suddette norme ed alle linee guida di EBM, non
incentivando eventuali richieste eccedenti ingiustificate .
Cordiali saluti
Prof M.Fidelbo
LA BORSA del MEDICO di M d F
- Scheda sanitaria, ricettario SSN, ricettario in bianco, ricettario stupefacenti, timbro, penna, regolo x c.di
gravidanza, calendario x es. esenti gravidanza, codici x certificati INPS, prontuario.
- Stetofonendoscopio, Sfigmomanometro
- Otoscopio, Oftalmoscopio, Martelletto
- Guanti monouso, Nefluan, Cateteri vescicali
- Glucometro. Ketodiaburtest, Multisticx urine
- Termometro , Torcia, Abbassalingua.
- Flebo Glucosata 5% , Fisiologica NaCl da 100cc e da 500cc; deflussore , butterfly, agocannula, cerotto
(nastro adesivo). Siringhe da 10cc e insulina.
- Cannula Kedel, maschera x rianimazione, catetere x aspirazione. Ossigeno
- Miniset chirurgico: ferri, garze, disinfettante, cotone,disinfettante, aghi montati .
FARMACI
1. App CARDIACO :
• IMA : Carvasin subling 1-2. ASA 325mg (3 VivinC, Bufferin 325mg, aspirina 0.3, Aspegic 1000 im ?);
tranquirit gtt, diazepam, Vatran, calciparina 0.5; se bradicardia e\o ipotensione: Atropina ev 0,5mg; se
tachicardia + ipertensione: β- bloccante ( Lopresor); se necessario: morfina ev. Calciparina 0.4
• IPERTENSIONE Nifedicor, Lasix fiale; Captopril 50 da masticare; in gravidanza : Catapresan 1fl
150mcg ev-im
• BLOCCO CARDIACO: Cardioreg, Alupent, Adrenalina,
• SHOCK: Bentelan 4 mg, Solucortef,
2. App. RESPIRATORIO
• Crisi asmatica-edema della glottide: adrenalina 0.3 ml s.c, Ventolin spray, Bentelan fl 4mg (1- 2; bb
0.1/kg), Aminofillina ev
• EDEMA POLMONARE e ASMA CARDIACO (Morfina fl), Lasix 2 fl ev 20mg(+) kombetin 1/8 1 fl ev,
(Nifedipina gtt 20 s.l.)
3. App CEREBROVASCOLARE
Ictus Emorragico: Glucosata ipertonica 33%/10ml. Vitamina B1. Glicerolo 10%. Mannitolo 1gr/kg iv=
500cc al 18% in bolo, non infusione lenta.
Desametazone 10mg (x edema cerebrale tumorale ed infettivo, non emorragico).
Ictus trombotico:
4. ANTISPASTICI
Buscopan, Spasmex, Debridat
5. ANTIEMETICI
Plasil, (Transcop cer), Maalox TC sosp
6. ANTIEMORRAGICI
Tranex
7. ANTIDOLORIFICI
Voltaren, OKI, fl; Toradol; Contramal; Temgesic; Morfina fiale
Percorso didattico nel tirocinio pratico
Favorire l’apprendimento delle caratteristiche peculiari della Medicina Generale
Non insegnare tutta la medicina . Cosa sapere, cosa saper fare,cosa saper essere
Apprendimento metodologia clinica. Algoritmo di approccio ai problemi. Cartella clinica orientata per
problemi
Modelli gestionali : gestione dei problemi, gestione dell’attività e delle risorse.
La formazione in MG.
TIROCINIO PRATICO pre-post-laurea in
Medicina di famiglia
Decreto MIUR (DM 445/2001)
Il percorso pratico , consiste innanzitutto nella formazione dei tutor con incontri-corsi di formazione
trimestrali ( 2 /anno) propedeutici, al fine di favorire e verificare lo svolgimento dell’apprendimento e
di introdurre gli eventuali correttivi necessari al raggiungimento degli obiettivi.
Il corso ECM per tutor , oltre a conferire le necessarie perfòrmance di apprendimento sugli argomenti
teorici, verterà sui seguenti obiettivi :
La formazione del tirocinante. Scheda valutativa . Criteri di valutazione.
Aspetti deontologici, legali e di privacy nel rapporto tutor-tirocinante-paziente .
Organizzazione dello studio di un medico di Medicina delle Comunità e di Famiglia
AVVISO IN STUDIO
Il Dr ……………………………
nominato dall’ Università degli studi di Catania
Tutor valutatore pre-postlaurea per la Medicina Generale
sarà affiancato da un collega tirocinante.
Tale impegno è importante anche per i pazienti
per avere medici più preparati nella medicina di famiglia.
Il collega è tenuto al
rispetto della privacy e del segreto professionale.
Qualora lei però lo desiderasse,
può chiedere al suo medico di essere ricevuto da solo.
Grazie per la collaborazione.