Modulo di proposta

per tutte le Specializzazioni
Nuova Proposta
a Tariffa Modulata
Medico Ospedaliero Dipendente
esclusiva garanzia per
Convenzione
Esclusiva
RA ITALIA
NA
UAD
SQ
M
RIVALSA su COLPA GRAVE
ED
I C I S C I AT O
RI
da parte delle
MEDICAL DIVISION
Strutture Ospedaliere Pubbliche
compreso Attività Intramenia anche allargata
Responsabilità di Struttura Complessa e Capo Dipartimento
A SSICURATO
Cognome - nome
cod. fiscale
Indirizzo
cap
Telefono
città
cell.
e-mail:
fax
PEC
2 Modulo di Proposta per l’Assicurazione R.C. Professionale
presso la STRUTTURA
Pag. 1 di
Attività svolta
5 ANNI
1 ANNO
pubblica
Iscritto all’Albo di
dal
Iscritto alla SIMS dal
allegare certificato di iscrizione
Questionario Adeguatezza Contratto
Restituire compilato e firmato unitamente al presente modulo
INFORMATIVA
Il Contratto di 5 anni, oltre a mantenere invariato Premio e Condizioni, gode di uno
sconto del 10% rispetto alla tariffa prevista per la durata di 1 anno
A fronte della suddetta riduzione di premio, il Contraente non può esercitare la facoltà
di recesso del contratto per i primi 5 anni di durata contrattuale
TARIFFA A
COMPRESO Condizioni Particolari/Aggiuntive
Garanzie ILLIMITATE
RT) RETROATTIVITÀ – AA)
POSTUMA –
GV) GESTIONE VERTENZE DANNO
€ 5.000.000,00 con limite
MASSIMALI
per sinistro
€ 5.000.000,00
e per anno assicurativo
di € 2.500.000,00 per sinistro
DURATA CONTRATTO
5 ANNI
1 ANNO
€576,00
€640,00
Premio Annuo Lordo
Premio Annuo Lordo
estensione SO) Dovere di Solidarietà / Emergenza Sanitaria
TARIFFA B
Art.12
Art. 9
€800,00
Premio Annuo Lordo
€889,00
Premio Annuo Lordo
+ € 100,00
ESCLUSO Condizioni Particolari/Aggiuntive
Garanzie LIMITATE
RETROATTIVITÀ 10 anni – Art.13 POSTUMA 2 anni
GESTIONE VERTENZE DANNO 25% del massimale di R.C.
MASSIMALI
€ 5.000.000,00 con limite
per sinistro
€ 5.000.000,00
e per anno assicurativo
di € 2.500.000,00 per sinistro
DURATA CONTRATTO
MOD. 065 | PM DIP. OSPEDALIERO SIMS | MAG. 2016
€405,00
€450,00
Premio Annuo Lordo
Premio Annuo Lordo
€513,00
Premio Annuo Lordo
€570,00
Premio Annuo Lordo
segue
segue Proposta
Convenzione
Medico Ospedaliero Dipendente
esclusiva garanzia per
RIVALSA su COLPA GRAVE
Esclusiva
RA ITALIA
NA
UAD
SQ
M
da parte delle
MEDICAL DIVISION
ED
I C I S C I AT O
RI
Strutture Ospedaliere Pubbliche
www.assita.com
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2 Modulo di Proposta per l’Assicurazione R.C. Professionale
Dichiarazioni dell’Assicurato
Qualora il contratto venga sottoscritto, le dichiarazioni rese nella presente proposta formeranno parte integrante della
polizza di assicurazione ai fini degli articoli 1892,1893,1894 del Codice Civile. l’Assicurando dichiara pertanto di non
aver ricevuto alcuna richiesta di risarcimento in ordine a comportamenti colposi posti in essere prima della compilazione
del presente modulo e di non essere a conoscenza di alcun elemento che possa far supporre il sorgere di un obbligo di
risarcimento di danno a lui imputabile per fatto già verificatosi al momento della compilazione del modulo, ovvero la
copertura assicurativa non opera in relazione ai sinistri in attinenza ai quali l’Assicurando, prima della stipula della polizza,
abbia già avuto notizia o conoscenza dei presupposti determinanti la sua responsabilità professionale, dichiarando altresì
che i dati forniti rispondono a verità e di non aver sottaciuto informazioni relative a circostanze che influiscono sulla
valutazione del rischio.
POLIZZE in CORSO o ANNULLATE
Polizze in corso per il medesimo rischio?
Massimale
NO SI Compagnia
Allegare copia
Scadenza
Sono state annullate/disdettate polizze R.C. Professionale?
Da quale Compagnia?
Per quali motivi?
NO
SI Quando?
Ha presentato ad ASSICURATRICE MILANESE altre proposte per i medesimi rischi negli ultimi 90 giorni?
NO SI
SINISTRI
Negli ultimi 5 anni sono state rivolte al Medico richieste di risarcimento per danni imputabili a una sua responsabilità
professionale?
N.B.
NO IN CASO DI RISPOSTA AFFERMATIVA LA COMPAGNIA SI RISERVA L’ASSUNZIONE DEL RISCHIO
per ASSICURARSI
ai SENSI del REGOLAMENTO IVASS
(ex I.S.V.A.P.) Nº 35 del 26 maggio 2010.
Il Contraente e/o l’Assicurato dichiara che
prima della conclusione del presente contratto
ha ricevuto copia dei singoli documenti: NOTA
INFORMATIVA / GLOSSARIO - CONDIZIONI di
ASSICURAZIONE - MODULO di PROPOSTA QUESTIONARIO ADEGUATEZZA - INFORMATIVA
PRIVACY Ex Art. 13 D.Lgs. Nº 196/03, contenuti
nel FASCICOLO INFORMATIVO
e INFORMATIVA alla CLIENTELA
Conferma
Prende inoltre atto che ASSITA è
autorizzata all’incasso del premio ai
sensi dell’art. 118 D.Lgs. 209/2005.
data
scarica Scheda segnalazione Sinistro
SI (Compilare allegato)
1
COMPILARE e FIRMARE
2
PAGAMENTO
Proposta - Questionario Adeguatezza - Informativa Clientela
Premio Totale da versare €
Bollettino Postale
Pago online
PAESE CIN EUR CIN

3
IT
IT
08
23
ABI
c/c postale N. 18453209 intestato ad ASSITA S.p.A.
CAB
N° CONTO
BANCA
L 02008 01606 000040178138 UNICREDIT BANCA
V 07601 01600 000018453209 BANCO POSTA
INVIARE
 Proposta
 Attestazione di Pagamento
 Questionario Adeguatezza
 Informativa alla Clientela
 Documento di Identità
 Codice Fiscale
ASSITA S.p.A.
Fax
e-mail
PEC
02/48.01.22.95
[email protected]
[email protected]
CONTRAENTE - ASSICURATO
Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 C.C. il sottoscritto dichiara di approvare specificamente l’Art. 12 - Inizio e limiti all’oggetto della garanzia. Retroattività illimitata.
data
CONTRAENTE - ASSICURATO
MOD. 065 | PM DIP. OSPEDALIERO SIMS | MAG. 2016