Regole per la compilazione del modulo

ISTRUZIONI PER LA RICHIESTA DI PRENOTAZIONE TRAMITE E-MAIL
Il servizio è riservato esclusivamente alla prenotazione di prestazioni in regime istituzionale
(No Libera Professione)
Per prenotare è necessario essere in possesso della prescrizione medica (una ricetta medica = un
modulo di prenotazione), ad eccezione delle seguenti visite:
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visita ginecologica-ostetrica
visita odontoiatrica-ortodontica
visita pediatrica
visita psichiatrica-neuropsichiatrica
visita psicologica
visita omeopatica
DATI ANAGRAFICI: specificare tutti i dati anagrafici della persona intestataria della
prescrizione medica.
NUMERO IMPEGNATIVA: scrivere i 17 caratteri alfanumerici situati nella richiesta
medica, in alto a destra , sotto il codice a barre.
In caso di prescrizione su ricettario bianco riportare “ricetta bianca”.
In caso di prestazione che non richieda la prescrizione medica riportare “accesso diretto”.
REDDITO: deve essere inserita la propria fascia di Reddito Complessivo Lordo o in
alternativa l'Indicatore ISEE.
Per Reddito Complessivo Lordo è da intendersi il reddito del nucleo familiare* riferito all'anno
precedente come somma di tutti redditi dei singoli componenti il nucleo al lordo degli oneri
deducibili della deduzione per abitazione principale, delle detrazioni fiscali da lavoro e di quelle
per carichi di famiglia.
Il reddito è rilevabile dai seguenti modelli:
1) modello CUD parte B dati fiscali, somma degli importi di cui ai punti 1 e 2 più l'eventuale
rendita catastale dell'eventuale abitazione principale e relative pertinenze (box, cantina, ecc.) in
possesso;
2) mod. 730 : nel prospetto di liquidazione importo relativo al reddito complessivo, rigo 11
Dichiarazione dei redditi
3) mod. UNICO persone fisiche, quadro RN, importo di cui al rigo RN1.
Per l'accertamento del requisito reddituale dichiarato, si farà riferimento al reddito che risulta
dall'ultima dichiarazione dei redditi presentata.
Il beneficiario della prestazione, se non titolare di reddito annuo superiore a € 2840,51 dovrà
fare riferimento al reddito complessivo del nucleo familiare fiscale di appartenenza.
*Il nucleo familiare considerato è quello rilevante ai fini fiscali, costituito dal beneficiario della
prestazione, dal coniuge non legalmente ed effettivamente separato (anche se non fiscalmente a
carico), dalle persone a carico per le quali spettano le detrazioni per carichi di famiglia in quanto
titolari di un reddito non superiore a € 2840,51.
Pertanto non si considera il nucleo anagrafico, cioè quello risultante dal certificato anagrafico,
ma unicamente il nucleo fiscale.
Le persone, pur conviventi, che dispongono di redditi propri costituiscono, con l'eccezione del
coniuge, nuclei familiari autonomi.
ESENZIONE: se il beneficiario della prestazione è in possesso di una esenzione, il codice
deve essere riportato dal medico prescrittore sull'impegnativa, nello spazio apposito in alto a
sinistra
PRESTAZIONE DA PRENOTARE: trascrivere esattamente tutto ciò che è riportato nello
spazio “prescrizione” della ricetta medica.
QUESITO CLINICO: riportare il quesito clinico indicato nell’impegnativa oppure il motivo
o la diagnosi per la quale si effettua la prestazione.
SEDE-ZONA DI EROGAZIONE DELLA PRESTAZIONE: è necessario indicare la
preferenza per la prima data utile in ambito provinciale (presidi della ASL7 o AOUS) oppure
per una sede preferita. In caso di mancata specifica, verrà assegnata la prima data e sede
utile.
IMPOSSIBILITÀ: al fine di soddisfare, ove possibile, le proprie esigenze, indicare
eventuali giorni, periodo, o fascia oraria in cui si è impossibilitati.
INDIRIZZO E-MAIL: scrivere l'indirizzo e-mail al quale sarà inviato il foglio della
prenotazione.