MODULO DI DOMANDA - SOGGIORNO TERMALE 2016

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MODULO DI DOMANDA - SOGGIORNO TERMALE 2016
MODULO DI DOMANDA - SOGGIORNO TERMALE 2016
Da presentare all’ufficio protocollo entro il 9 giugno 2016
Il/La sottoscritto/a _________________________________nato/ a ____________
il ___________ residente in Cardito alla Via ________________________n°____
recapito telefonico______________________________ ,
Obbligatorio
CHIEDE
di partecipare alle cure termali convenzionate con il S.S.N. comprendenti: fanghi
e bagni - idromassaggi - cure ginecologiche - bagni caldi - cure inalatorie ventilazioni polmonari - insufflazioni endotimpaniche dal 22 giugno al 5 luglio
2016.
Allega alla presente:
1) ricetta medica in originale del medico di famiglia con prescrizione del ciclo di cura e
relativa diagnosi;
2) copia del documento di riconoscimento;
3) copia della tessera sanitaria.
In fede
_________________________
DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI
Acconsento al trattamento dei miei dati ai sensi del D.lgs. 196/2003.
In fede
_________________________