GALATIOTO - Il chirurgo di urgenza
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GALATIOTO - Il chirurgo di urgenza
Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana Dipartimento Emergenza Accettazione Chirurgia d’Urgenza Universitaria Dir. Prof. Massimo Chiarugi Il Chirurgo d’Urgenza Christian Galatioto Dolore Addominale Acuto (Zachary Cope 1881-1974, Early diagnosis of the acute abdomen 1921) • Definizione: dolore addominale di origine non traumatica di durata inferiore a 5-7 giorni. • Dolore addominale: sintomo principale di un addome acuto Dolore addominale acuto • 5-10 % ammissioni in PS: 300.000 8.000.000 • 50% ammissioni in chirurgia d’urgenza • Gruppo eterogeneo di patologie ( diversa gravità ) • Mortalità : 15% (anziani, comorbidità) • Complicanze: 50% • Costi • Contenzioso medico-legale Dolore addominale acuto • Difficile localizzazione del dolore • Organi diversi danno dolore in sede simile • Variabilità individuale • Paziente pediatrico • Paziente anziano • Paziente immunocompromesso (HIV, corticosteroidi , etc) • Gravidanza (ultimo trimestre) Chirurgo e dolore addominale acuto • Conosce l’addome da dentro e da fuori • Prescrive gli esami idonei e vieta quelli superflui • Richiede la consulenza di altri specialisti • Rivalutata frequentemente l’addome • Decide se il paziente deve essere portato in sala operatoria Dolore addominale e chirurgo • Esame clinico in ED • Diagnosi • Piano di azione • Intervento d’urgenza Dolore addominale e chirurgo …I chirurghi sono dei medici che operano… ma ricorda…. “Aprire un addome e cercare una lesione con la stessa superficialità con cui si aprirebbe un cassetto alla ricerca della biancheria, significa, per il chirurgo, non dover fare un eccessivo sforzo mentale, ma per il paziente è una cosa orribile.” “Operare solo quando è necessario e fare il minimo indispensabile, non ritardare un intervento chirurgico necessario, e fare il più possibile quando è indicato.” “La saggezza si conquista attraverso la sofferenza.” (Eschilo, Agamennone) Diagnosi Differenziale • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Gastritis, ileitis, colitis, esophagitis Ulcers: gastric, peptic, esophageal Biliary disease: cholelithiasis, cholecystitis Hepatitis, pancreatitis, Cholangitis Splenic infarct, Splenic rupture Pancreatic psuedocyst Hollow viscous perforation Bowel obstruction, volvulus Diverticulitis Appendicitis Ovarian cyst Ovarian torsion Hernias: incarcerated, strangulated Kidney stones Pyelonephritis Hydronephrosis Inflammatory bowel disease: crohns, UC Gastroenteritis, enterocolitis pseudomembranous colitis, ischemia colitis Tumors: carcinomas, lipomas Meckels diverticulum Testicular torsion Epididymitis, prostatitis, orchitis, cystitis Constipation Abdominal aortic aneurysm, ruptures aneurysm Aortic dissection Mesenteric ischemia Organomegaly • • • • • • • • • • • • Hemilith infestation Porphyrias ACS Pneumonia Abdominal wall syndromes: muscle strain, hematomas, trauma, Neuropathic causes: radicular pain Non-specific abdominal pain Group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis Rocky Mountain Spotted Fever Toxic Shock Syndrome Black widow envenomation Drugs: cocaine induced-ischemia, erythromycin, tetracyclines, NSAIDs Mercury salts Acute inorganic lead poisoning Electrical injury Opioid withdrawal Mushroom toxicity AGA: DKA, AKA Adrenal crisis Thyroid storm Hypo- and hypercalcemia Sickle cell crisis Vasculitis Irritable bowel syndrome Ectopic pregnancy PID Urinary retention Ileus, Ogilvie syndrome Più di 50 cause diverse • • • • • • • • • • • • • • • • Origine del dolore addominale • Addominale Gastrointestinale (es. appendicite) 3G Genito-Urinario (es. colica renale ) Ginecologico (es. PID ) Vascolare ( es. AAA) • Extra-addominale (es. IMA) • Cause mediche e neurologiche (es. CAD, Zoster) Differenti specialisti: internista, cardiologo, chirurgo, ginecologo, urologo, radiologo, infettivologo, diabetologo etc. Diagnosi differenziale: causa Addome acuto medico vs Addome acuto chirurgico Opzioni di trattamento • Intervento chirurgico immediato (chirurgia d’emergenza) • Preparazione pre-operatoria ed intervento (chirurgia d’urgenza differita) • Trattamento conservativo (non intervento chirurgico) • Dimissione Quando devo fare l’intervento ? Ha un problema chirurgico ? Che tipo di problema chirurgico ? Lo devo operare? Valutazione in ED • Paziente è in stato di shock (rischio per la vita) ? • Iniziare rianimazione (Airway, Breathing, Circulation) per shock • L’addome è la causa dello shock ? • È necessaria una laparotomia in emergenza ? Valutazione in ED • Valutazione secondaria completa ; esami di laboratorio e radiologici • Rivalutazione del paziente • Trattamento definitivo ( intervento, osservazione, dimissione) Quadri clinici • Le varie eziologie del dolore addominale acuto convergono in un numero limitato di quadri clinici facilmente diagnosticabili. Cosa deve fare il chirurgo…. • Identificare un quadro clinico specifico trattamento Quadri clinici 1. Occlusione intestinale 2. Peritonite localizzata 3. Peritonite generalizzata 4. Dolore addominale e shock 5. ginecologico Dolore addominale e shock Quadro drammatico , meno frequente Clinica: paziente pallido, sudato, con violenti dolori addominali ed ipoteso Per perdita ematica rottura di un aneurisma dell’aorta addominale rottura di una gravidanza ectopica Per perdita di liquidi nel “terzo spazio” occlusione intestinale ischemia intestinale acuta Non si dovrebbe perdere tempo in “preparazioni” o ulteriori accertamenti non necessari Trattamento : A,B,C, limitato work-up diagnostico : intervento chirurgico immediato Peritonite generalizzata (diffusa) Clinica: dolori addominali diffusi, pazienti sofferenti e in stato tossico. Cause più frequenti : perforazione di ulcera peptica perforazione del colon appendicite perforata Work-up diagnostico: laboratorio, Rx torace/addome, US, TAC Trattamento: preparazione pre-operatoria e intervento chirurgico d’urgenza. Pancreatite acuta severa • Dolore addominale e shock • Peritonite generalizzata (diffusa) • Dosaggio dell’amilasi/lipasi sierica • Una (inutile) laparotomia esplorativa in pazienti con pancreatite acuta severa può portare ad un disastro. Dio ha messo il pancreas posteriormente perché non voleva che i chirurghi ci si trastullassero Peritonite localizzata Peritonite localizzata: cause più frequenti Colecistite acuta Appendicite acuta Diverticolite acuta Patologia ginecologica •Giovani donne: origine ginecologica (test di gravidanza), valutazione specialistica •Diagnostica strumentale: quando la diagnosi non è sicura •Non indicazione al trattamento chirurgico immediato Peritonite localizzata • Ricovero in reparto chirurgico • Antibioticoterapia e.v. • Reidratatazione • Attivamente sotto osservazione con esami clinici seriati. • Intervento chirurgico programmato (timing) • Trattamento conservativo Occlusione intestinale • Presentazione Clinica : tipica ( dolore addominale in mesogastrio di tipo colico, distensione, stipsi , nausea e vomito ) • sofferenza ischemica mesenterica/peritonite ? • Work-up diagnostico: Rx torace/addome, US, TAC con MDC ev • Terapia infusionale endovenosa e decompressione con sondino naso-gastrico Gastrografin test TNO (76% - 82% risoluzione spontanea) Chirurgia Chirurgia Esami strumentali Esami radiologici • Richiesta di esami inutili: una combinazione di ignoranza, di mancanza di fiducia e di pigrizia • Esami ausiliari inutili: consumo di risorse ed una perdita di tempo • Dopo un work-up completo 60- 65 % dei pazienti con dolore addominale non hanno una diagnosi specifica ( NSAP) • VOMIT (Victims Of Modern Imaging Technology) • Operare un paziente e non una lastra Laparoscopia diagnostica • LD : rischio di complicanze • Invasiva (trauma addominale penetrante controllato) • Dopo aver completato l’imaging diagnostico • In caso di alto sospetto e precedente imaging inconclusivo • Evita laparotomia negativa Conclusione • Tante eziologie e pochi quadri clinici • Decidere chi e quando deve essere operato • Collaborazione tra specialisti • Non tutti i dolori addominali devono essere operati • Diagnosi e trattamento non facili anche per chirurghi esperti • Feed-back tra chirurghi, radiologi e medici d’urgenza Grazie per l’attenzione [email protected]