Il dolore addominale in età pediatrica
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Il dolore addominale in età pediatrica
t gh i l N igh GHA di H a E pic SP curARR To - NA a SS N LDA BA HA A G L P EL ES MARI Il Professor Marc Rhoads, Direttore della divisione di Gastroenterologia Pediatrica e Nutrizione dell’Università di Houston, Texas (USA), è impegnato da oltre 30 anni sul fronte della ricerca nell’ambito della Gastroenterologia Pediatrica. È inoltre un ottimo clinico, ha delle squisite qualità umane ed un grande “sense of humor”. L’intervista che appare in questo numero offre delle suggestioni importanti da un punto di vista pratico per ciò che riguarda diagnosi e terapia del dolore addominale nel bambino. I ntervista a MARC RHOADS Il dolore addominale in età pediatrica MARIELLA BALDASSARRE - U.O. di Neonatologia e T.I.N. del Policlinico Universitario di Bari Chronic abdominal pain (CAP) refers to pain that has been present continuously - or occurring at least on a weekly basis when intermittent - for a minimum period of 2 months. It is a description not a diagnosis, and can be due to a functional disorder or organic disease. A functional disorder is one in which symptoms of disease occur in the absence of objective evidence for an organic process. In the majority of cases, CAP in childhood is due to a functional disorder. A detailed history should elicit the characteristics of the pain, precipitating and relieving factors, appetite, dietary intake, and stool history. In the well child with a normal examination and history typical of functional CAP, investigation is usually unnecessary. However, the duration and severity of pain, its impact on daily life and the level of concern will temper this approach. Nei bambini il dolore addominale si definisce cronico se è presente da più di due settimane, anche se in modo intermittente, e non è sempre facile capire la causa, soprattutto quando il bambino è piccolo. In quali condizioni si può sospettare una causa organica? Quali sono le malattie più frequenti che causano dolore addominale cronico in relazione alle differenti età pediatriche? Key Words Rome II and III Criteria for diagnosis of functional gastrointestinal disorders, infants colic, chronic abdominal pain, tricyclic antidepressants 6 La maggior parte dei bambini con dolore addominale cronico che giunge all’osservazione nella Clinica Universitaria da me diretta a Houston (Texas, ndr) è in età scolare, ma, per un mio interesse personale, vedo anche molti neonati con pianto inconsolabile. Quando un bambino piange troppo ed ha meno di 4 mesi di età, la diagnosi più probabile è che si tratti di coliche, piuttosto che di reflusso gastroesofageo. Il gruppo di David Moore ad Adelaide, in Australia, ha dimostrato che il trattamento con omeprazolo di tali bambini non riduce il tempo del pianto. Per la definizione delle coliche infantili abbiamo i criteri di Wessel (la regola del 3: pian- Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2013; Volume V(4):6-8 to per > 3 ore al giorno> 3 giorni / settimana nei bambini di età superiore a 3 settimane di vita). Di solito si risolvono nel 3° mese (anche se nel 20% continuano per un tempo più lungo). A volte i genitori non sono sicuri nel riferire la sintomatologia, ed in questi casi può essere un utile ausilio il diario delle coliche di Ron Barr. Un bambino con coliche di solito piange e si agita (anche lo stato di agitazione del piccolo va considerato nel calcolo totale del tempo) per 4-5 ore al giorno, generalmente in periodi di 10-15 min. Abbiamo seguito clinicamente il figlio di un nostro collega medico che piangeva in media 10 ore al giorno! Per ciò che riguarda le cause organiche di dolore addominale in un lattante, penso che le «bandiere rosse» da considerare siano le seguenti: l’addome è morbido o poco trattabile? Le feci sono normali per età e tipo di alimentazione? È positiva la ricerca del sangue occulto nelle feci? C'è vomito incoercibile o biliare? Il bambino ha febbre? Il mese scorso mi è capitato il caso di un lattante di pochi mesi con vomito inco- Prof. Marc Rhoads Marc Rhoads è professore di pediatria presso la facoltà di Medicina, direttore della divisione di Gastroenterologia Pediatrica dell’ Hermann Memorial Hospital all’Università di Houston, Texas (USA) e direttore del programma di training in Gastroenterologia Pediatrica presso la stessa Università. Ha conseguito la laurea in Medicina presso la Johns Hopkins University (Baltimora, USA), la specializzazione in Pediatria presso l’Università di California a Los Angeles (UCLA Hospital & Clinics, USA) ed ha completato la sua formazione in Gastroenterologia Pediatrica presso l’Hospital for Sick Children a Toronto (Canada). Stimolato da esperienze di formazione presso il Centro Internazionale per la ricerca sulle malattie diarroiche in Bangladesh, si è concentrato durante i primi 20 anni di ricerca sullo sviluppo di strategie di trattamento che potrebbero migliorare la riparazione intestinale nei neonati e nei bambini con malnutrizione e diarrea cronica. Le sue attuali linee di ricerca clinica e di laboratorio mirano a valutare l›impatto di microrganismi probiotici sulla risposta immunitaria della mucosa, con l'obiettivo di determinare se hanno un ruolo nel migliorare l'infiammazione gastrointestinale. ercibile ed un addome poco trattabile. Avevo il sospetto si potesse trattare di malattia di Hirschsprung, ed è pertanto stato eseguito il clisma opaco che ha invece rivelato una stenosi congenita del colon discendente, in cui si è intervenuti chirurgicamente. Alcuni lattanti stanno male a causa di una allergia alle proteine del latte, di esofagite eosinofila (di solito in un’età superiore ai 6 mesi), o esofagite da reflusso (anche se un reflusso gastroesofageo endoscopicamente evidente è raro a questa età a causa del diffuso utilizzo di inibitori della secrezione gastrica acida). Credo che tutte queste condizioni siano molto meno comuni delle coliche, che interessano circa il 10% dei neonati. Il dolore addominale nei bambini in età scolare o adolescenziale è, nella maggior parte dei casi, dovuta a problematiche funzionali dell'intestino. I casi più frequenti riguardano la dispepsia funzionale (dolore epigastrico o senso di fastidio, ripienezza post-prandiale, esame endoscopico normale), dolore addominale funzionale, sindrome dell’intestino irritabile sia nella variante associata alla stipsi, che nella variante associata a diarrea. Giungono alla nostra osservazione anche molti bambini con sindrome del vomito ciclico ed un numero crescente di bambini con ruminazione (sia bambini con ritardo dello sviluppo psicomotorio che bambini con intelligenza normale). È molto importante ottenere una “storia sociale” del bambino con domande aperte, ad esempio «Con chi vivete?», «Come va la scuola?», «Avete avuto stress recenti nella vostra vita?». Molte volte si riescono ad ottenere informazioni illuminanti solo dopo diverse visite cliniche o dopo un esame endoscopico, rivelatosi normale. Una sintomatologia dolorosa intestinale di tipo funzionale sta compa- rendo in un numero crescente di bambini con disturbi dello spettro autistico. Naturalmente, a tutti noi capita di trovare bambini con cause organiche di dolore addominale. Nella mia pratica clinica le cause più comuni sono l'esofagite eosinofila e/o la gastroduodenite eosinofila, che richiede l’endoscopia per la diagnosi corretta (sono causa di dolore, di solito in età compresa tra 6-12 mesi), l’intolleranza al lattosio, di solito in bambini che hanno più di 10 anni, la malattia di Crohn, principalmente in età adolescenziale (la ricerca del sangue occulto fecale e la calprotectina fecale sono molto utili nello screening dei soggetti da avviare all’esame endoscopico), la discinesia biliare e la presenza di veri e propri calcoli biliari, anche in questo caso di solito si tratta di bambini che hanno più di 10 anni, con un dolore localizzato ai quadranti destri dell’addome, e la malattia ulcerosa, rara, di solito compare in bambini con più di 10 anni, spesso appartenenti a classi sociali meno abbienti, caratterizzata da dolore epigastrico e storia familiare positiva. Questo gruppo di soggetti con malattia organica rappresenta probabilmente circa il 15% di tutto ciò che giunge alla nostra osservazione. Quando un pediatra può essere sicuro che un dolore addominale cronico abbia una origine funzionale? Benjamin Franklin ha detto: “Nel mondo nulla può essere sicuro tranne la morte e le tasse”! Ma per rispondere a questa domanda, personalmente trovo che i criteri di Roma II (più dei criteri di Roma III) e la scala di Bristol (da me disegnata su un pezzo di carta!) sono molto utili nel ca- Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2013; Volume V(4):6-8 ratterizzare da un lato il dolore addominale, dall’altro la forma e la consistenza delle feci. I criteri di Roma sono noti a tutti e sarei curioso di sapere quanti gastroenterologi li utilizzano. Se il dolore addominale viene alleviato dalla defecazione, si tratta certamente di una condizione funzionale, a prognosi favorevole in età pediatrica; molti hanno anche una sensazione di evacuazione incompleta o feci grumose. Altri bambini, in minor numero, hanno gonfiore o dolore associato a un cambiamento nella frequenza o nella consistenza delle feci. Trovo i genitori molto più disposti ad accettare la diagnosi quando dico “il vostro bambino rientra nei criteri di Roma”. E certamente non perché a Roma si trova il Papa! Se il bambino è sotto stress ed i genitori sono d’accordo con questa diagnosi, a volte già dalla prima visita somministro antidepressivi triciclici a basso dosaggio (amitriptilina 0.250.5 mg/kg/die per bocca la sera prima andare a dormire). I criteri di Roma III stanno aiutando i pediatri nella diagnosi del dolore addominale funzionale? Penso che sia i criteri di Roma II che i criteri di Roma III siano molto utili. Abbiamo infatti inserito questi criteri nel nostro sistema informatico per un facile accesso durante l’anamnesi. Per fare diagnosi di dolore addominale funzionale è comunque utile prescrivere qualche esame di laboratorio? Le tue domande sono DIFFICILI! A questa domanda in realtà non si può rispondere sulla base di una chiara evidenza scientifica. In questo particolare momento storico in cui negli 7 Topic Highlight ESPGHAN - NASPGHAN Stati Uniti la spesa medica è fuori controllo, domande come queste avrebbero davvero bisogno di indicazioni basate su dati certi. Di solito prescrivo un emocromo, la proteina C-reattiva, un pannello metabolico completo (con enzimi epatici), il dosaggio della lipasi e degli anticorpi antitransglutaminasi umana tissutale (TTG), ma la resa di questi esami è bassa. Se vi è gonfiore o diarrea, eseguiamo il breath test al lattosio. In alcuni di questi bambini troviamo elevati livelli di idrogeno nel respiro a digiuno, e Melissa Van Arsdall del nostro gruppo sta facendo studi per determinare se in questi casi non vi sia una proliferazione batterica a livello intestinale, una causa di dolore addominale trattabile terapeuticamente (almeno in teoria). Brennan Spiegel della University of California-Los Angeles (UCLA), che studia negli adulti la Sindrome dell’intestino irritabile (IBS), sostiene che l'unico test del sangue di provata utilità negli adulti con sintomi di IBS è il dosaggio degli anticorpi antitransglutaminasi umana tissutale, per escludere la celiachia, che è aumentata di 4 volte in questa popolazione (1). Ritieni che negli ultimi anni si sia verificato un aumento dell’incidenza del dolore addominale funzionale? Se la tua risposta è sì, quali sono secondo te i fattori principali di tale aumento? Mi occupo di gastroenterologia pediatrica da circa 30 anni e ho sempre visto una grande percentuale di bambini con dolore addominale funzionale. Li ho visti a Toronto, in North Carolina, a New Orleans ed a Houston, caucasici, afroamericani, Asiatici e, soprattutto in questo momento a Houston, ispanici. Non avevamo in passato i criteri di Roma che ci aiutavano, ed era più difficile convincere i genitori che i loro figli avevano bisogno di una consulenza psicologica, che era tutto ciò che avevamo a disposizione negli anni dal 1980 al 1990. Io penso in realtà che la consulenza psicologica sia 8 molto utile, quando i genitori siano sufficientemente sensibilizzati. Oggi abbiamo prove scientifiche (a livello di meta-analisi) che supportano l’uso di antidepressivi triciclici negli adulti con IBS (e la mia esperienza con gli stessi farmaci a basso dosaggio nei bambini è stata simile a quanto riportato negli adulti con circa l’ 80% di risposta positiva entro 2-4 mesi). Gli studi sui bambini sono meno convincenti, ma ce ne sono molto meno rispetto a quelli sugli adulti. Bahar ha mostrato un effetto positivo sulla qualità della vita, diarrea e dolore (2), Teitelbaum (3) riporta l’80% di risposta con circa 10 mesi di follow-up, ma solo nei casi di IBS con diarrea, mentre il trial multicentrico condotto da Saps et al (4) non ha mostrato una risposta migliore rispetto al placebo dopo 1 mese di trattamento. Penso che si tratti di farmaci efficaci, ma la mia esperienza non è ancora supportata da chiare evidenze scientifiche. L’aumento della dose sembra essere importante, in quanto le dosi usate per trattare l’IBS e l’emicrania variano da 0,25 a 2,0 mg / kg / die; in rari casi di sindrome del QT prolungato il farmaco non può essere assunto. Bisogna poi considerare anche in età pediatrica le interazioni con l’alcool: una mia paziente adolescente, che aveva bevuto un po’ troppo ad una festa, cadde in un breve stato stuporoso, perché stava assumendo amitriptilina. Mi sembra poi importante sottolinea- Key Points re che alcuni gruppi etnici sembrano avere rischi aggiuntivi: gli ispanici sono più predisposti alle malattie della colecisti o all’infezione da H pylori, gli afroamericani presentano in maggior percentuale l’intolleranza al lattosio, gli Ashkenazi ebrei e gli arabi sono più predisposti alle malattie infiammatorie intestinali e la razza caucasica alla celiachia. Per concludere, come mi ha detto Jon Vanderhoof, «Se i genitori fanno venire al medico il mal di pancia, allora si può essere certi della diagnosi!». Corresponding author Marc Rhoads Department of Pediatrics Division of Gastroenterology & Nutrition University of Texas-Houston Medical School 6431 Fannin Street Houston, Texas 77030 E-mail: j.marc.rhoads@ uth.tmc.edu Bibliografia 1. Ford AC et al. Yeal of Diagnostic tests for celiac disease in individuals with symptoms suggestive of irritable bowel syndrome: systematic review and metaanalysis. Arch Intern Med 2009;169:651-58. 2. Bahar RJ et al. Double-blind placebocontrolled trial of amitriptyline for the treatment of irritable bowel syndrome in adolescence. J Pediatr 2008;152:685-9. 3. Teitelbaum JE et al. Long-term efficacy of low-dose tricyclic antidepressants for children with functional gastrointestinal disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;53:260-4. 4. Saps M et al. Multicenter, randomized, placebo-controlled trial of amitriptyline in children with functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology, 2009;137:1261-9. •Il dolore addominale cronico riconosce una causa funzionale in oltre 85% dei casi in età pediatrica. •I Criteri di Roma II e III sono un valido ausilio per una diagnosi in positivo di “disturbo funzionale gastrointestinale”. •In assenza di sintomi di allarme, gli esami di laboratorio andrebbero prescritti in maniera ridotta e circostanziata (lo screening per celiachia sarebbe comunque sempre indicato). •L’efficacia della terapia farmacologica come per esempio l’utilizzo di farmaci antidepressivi triciclici deve essere dimostrata nella variabile, sindrome dell’intestino irritabile (IBS), con atri trials clinici randomizzati. •L’approccio biopsicosociale è valido specie in età pediatrica con particolare attenzione agli aspetti ambientali ed eventuali fattori scatenanti. Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2013; Volume V(4):6-8