Scheda di Iscrizione

10 a Cronoscalata
COSENZA
Scuderia Automobilistica
Luzzi Sambucina
C.da Lecco - Z.I. - 87036 - RENDE (CS) - Tel. 0984.839361 - Fax 0984.403422
www.cronosprint.it/luzzisambicina - e.mail: [email protected]
DOMANDA DI ISCRIZIONE/ Domande d’engagement
Coppa Italia
CIM
1 - 2 OTTOBRE 2005
Velocità Montagna
Il sottoscritto chiede di essere iscritto alla 10° Cronoscalata Luzzi/Sambucina e dichiara di conoscere e
di accettare il regolamento particolare della manifestazione. Il Codice Sportivo Internazionale, il
Regolamento Nazionale Sportivo, le cui norme TUTTE si impegna ad osservare. Dichiara inoltre di
esonerare gli Enti Organizzativi, gli Ufficiali di Gara, nonché i loro incaricati e dipendenti, da ogni
responsabilità e di rinunciare ad ogni ricorso davanti ad arbitri od a tribunali per fatti verificati durante lo
svolgimento della competizione
APERTURA ISCRIZIONI: dalla pubblicazione del Regolamento
CHIUSURA ISCRIZIONI: Lunedi 26 Settembre 2005 - ore 20.30
LE DOMANDE DI ISCRIZIONE INCOMPLETE O NON ACCOMPAGNATE DALLA RELATIVA TASSA, SARANNO CONSIDERATE NULLE
La tassa dovrà essere versata tramite Assegno Circolare NT - Vaglia Postale
CONCORRENTE
CONDUTTORE
CONDUTTORE DI RISERVA
Cognome
Nome
Data e luogo di nascita
Indirizzo
C.A.P - Città
Telefono Cellulare
Nazionalità
Licenza cat. - n°
Tessera ACI n°
Scuderia - Licenza n°
BA R R A R E
VETTURA
F. START
C.I.V.M.
V.S.O.
UNDER 25
Marca
Cilindrata
Gruppo
Modello
Telaio n°
Classe
MINICAR
A U T O S T O R I C H E
AUTOVETTURA Marca e Modello
Cilindrata
Anno di fabbricazione
RAGGRUPPAMENTO
Gruppo
Fiche n°
CATEGORIA
T
TC
GT
GTS GTP
SIL
BC
Allegare fotocopia della quarta pagina della fiche d’identità e per le vetture che non sono dotate della dichiarazione di appartenenza al 1° o 2° raggru.to
TASSE DI ISCRIZIONE
Gruppi N - A - V.S.O. - Formula Start . Minicar
€.271,00 (compreso IVA e Assicurazione R.C.T.)
Gruppo E1 Italia - E2 - SP - GTM - CN
€. 331,00 (compreso IVA e Assicurazione R.C.T.)
Autostoriche
€. 211,00 (compreso IVA e Assicurazione R.C.T.)
Le tasse di iscrizione inviate negli ultimi 5 giorni di
apertura delle stesse subiranno una maggiorazione
del 20%..
Nel caso in cui non venga accettata la pubbliciità
imposta dall'Organizzazione la Tassa di Iscrizione si
intende raddoppiata.
DATI FATTURAZIONE
Firma Concorrente
PROTOCOLLO
In relazione ai rapporti relativi alla partecipazione alla gara, i sottoscritti concorrente
e conduttore/i prendono atto che i dati personali contenuti nella presente domanda
di iscrizione saranno trattati per il perseguimento della finalità della gara.
Autorizzano pertanto l’organizzatore, ai sensi della Legge 657/96, a trattare,
comunicare e diffondere tali dati, dichiarando di essere a conoscenza dei diritti riconosciuti dall’Art.
3 della Legge richiamata.
I sottoscritti Conduttori si impegnano ad utilizzare secondo la normativa vigente,
l'abbigliamento protettivo omologato rispondente alla Norma FISA esonerando gli
Organizzatori, gli Ufficiali di Gara e la CSAI da qualsiasi responsabilità derivante
dal mancato rispetto del presente impegno.
Firma Conduttore
NUMERO GARA
DA SPEDIRE CON ASSICURATA POSTALE O CORRIERE A:
Intestazione
Via
CAP
C.F. o P. IVA
N.
Città
Scuderia Automobilistica
C.da Lecco - Z.I. - 87036 - RENDE (CS)
Tel. 0984.839361 - Fax 0984.403422
www.cronosprint.it/luzzisambicina - e.mail: [email protected]
Tipolitografia: SerigrafiSud - Luzzi