Iscrizione - Cronosprint

Riservato all’organizzazione
DOMANDA DI ISCRIZIONE
Domande d’engagement
Organiser Reserved
PROTOCOLLO
N. GARA
Gr. / CLASSE
Scuderia Automobilistica
C.da Lecco - Z.I. - 87036 - RENDE (CS)
Tel/Fax 0984.839900
www.cronosprint.it/luzzisambucina - e.mail: [email protected]
Automobile Club Cosenza
Trofeo Italiano
TIVM
Velocità Montagna
ZIO
GARA NA
O
DI VEL CITÀ
IN
NALE
SALITA
29 - 3
Settembr0
e
Coppa Italia
CIM
Velocità Montagna
Il sottoscritto chiede di essere iscritto alla 12° Cronoscalata Luzzi/Sambucina e dichiara di conoscere e
di accettare il regolamento particolare della manifestazione. Il Codice Sportivo Internazionale, il
Regolamento Nazionale Sportivo, le cui norme TUTTE si impegna ad osservare. Dichiara inoltre di
esonerare gli Enti Organizzativi, gli Ufficiali di Gara, nonché i loro incaricati e dipendenti, da ogni
responsabilità e di rinunciare ad ogni ricorso davanti ad arbitri od a tribunali per fatti verificati durante lo
svolgimento della competizione
2007
APERTURA ISCRIZIONI: dalla pubblicazione del Regolamento
CHIUSURA ISCRIZIONI: Lunedi 24 Settembre 2007 - ore 20.30
LE DOMANDE DI ISCRIZIONE INCOMPLETE O NON ACCOMPAGNATE DALLA RELATIVA TASSA, SARANNO CONSIDERATE NULLE
La tassa dovrà essere versata tramite Vaglia Postale - Assegno Circolare NT
CONCORRENTE
CONDUTTORE
CONDUTTORE DI RISERVA
Cognome
Nome
Data e luogo di nascita
Indirizzo
C.A.P - Città
Telefono Cellulare
Nazionalità
Licenza cat. - n°
Scuderia - Licenza n°
BA R R A R E
VETTURA
F. START
T.I.V.M.
E3 (ex V.S.O.)
UNDER 25
Marca
Cilindrata
Gruppo
Modello
Telaio n°
Classe
TASSE DI ISCRIZIONE
Gruppi N - A - E3 - Formula Start €.220,00
Gruppo E1 Italia - E2 - SP - GTM - CN €. 275,00
Minicar €. 150,00
Le tasse di iscrizione inviate negli ultimi 5 giorni di
apertura delle stesse subiranno una maggiorazione
del 20%..
Nel caso in cui non venga accettata la pubbliciità
imposta dall'Organizzazione la Tassa di Iscrizione si
intende raddoppiata.
MINICAR
In relazione ai rapporti relativi alla partecipazione alla gara, i sottoscritti concorrente
e conduttore/i prendono atto che i dati personali contenuti nella presente domanda
di iscrizione saranno trattati per il perseguimento della finalità della gara.
Autorizzano pertanto l’organizzatore, ai sensi della Legge 657/96, a trattare,
comunicare e diffondere tali dati, dichiarando di essere a conoscenza dei diritti riconosciuti dall’Art.
3 della Legge richiamata.
I sottoscritti Conduttori si impegnano ad utilizzare secondo la normativa vigente,
l'abbigliamento protettivo omologato rispondente alla Norma FISA esonerando gli
Organizzatori, gli Ufficiali di Gara e la CSAI da qualsiasi responsabilità derivante
dal mancato rispetto del presente impegno.
Prenotazione Area Assistenza
Mezzo assistenza m.
X m.
Tenda m.
DATI FATTURAZIONE
Firma Concorrente
X m.
Firma Conduttore
DA SPEDIRE CON ASSICURATA POSTALE O CORRIERE A:
Intestazione
Via
CAP
C.F. o P. IVA
N.
Città
Scuderia Automobilistica
C.da Lecco - Z.I. - 87036 - RENDE (CS)
Tel/Fax 0984.839900
www.cronosprint.it/luzzisambucina - e.mail: [email protected]
Tipolitografia: SerigrafiSud - Luzzi