3rd AICOWED COUNTRY CUP - Billy Bob`s Texas Country Fair

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3rd AICOWED COUNTRY CUP - Billy Bob`s Texas Country Fair
BILLY BOB'S TEXAS
ITALY COUNTRY CUP
by AICOWED
PADOVA, 30-31 GENNAIO 2016
MODULO DI ISCRIZIONE LINE DANCE
Nome e cognome
Indirizzo
CAP – Città - Provincia
Telefono
E-mail
Data di nascita
N. tessera AICOWED
Data e firma
FASCE D’ETA’
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Open fino ai 18
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Adult 19-39
Senior 40+
LIVELLI
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Livello I
Iscrizione nuovo socio AICOWED: € 20,00
Rinnovo socio AICOWED: € 20,00
QUOTA D’ISCRIZIONE
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Livello II
Livello Master
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Fino al 10 GENNAIO 2016
Gara
€ 15,00
Cortesemente pagare l’intero ammontare con bonifico bancario non più tardi del 10 gennaio 2016 a:
AICOWED A.S.D.
Banca: BCC Credito Cooperativo di Carugate Società Cooperativa di Cassina de’
Pecchi
Via Lira, 5 20060 Cassina de’ Pecchi—MI
C/C n.: 503487 IBAN: IT 73 V 08453 32810 000000503487 BIC: GATEITMM
Indicare nella causale Nome e Cognome del ballerino e tipo di gara. Grazie.
I pass per l'accesso alla Country Fair per i partecipanti alle gare e per gli spettatori possono essere
acquistati online oppure direttamente in Fiera, la quota applicata sarà quella prevista
dall'organizzazione e indicata sul sito della Billy Bob's Texas Country Fair (www.padovacountryfair.it)
IMPORTANTE!! Inviare le iscrizioni alle gare a : [email protected]
E' OBBLIGATORIO PRESENTARE ALLA REGISTRAZIONE IL GIORNO DELLA GARA IL
CERTIFICATO MEDICO DI SANA E ROBUSTA COSTITUZIONE O
AUTOCERTIFICAZIONE SCARICABILE DAL SITO www.padovacountryfair.it
Vi invitiamo a leggere attentamente i termini di utilizzo e il regolamento!!!
Con la firma del presente modulo accetto integralmente i termini di utilizzo ed il
regolamento relativi alla competizione.
TERMINI D’UTILIZZO
Mi impegno a tenere indenne e sollevare l’organizzazione di questo Evento ed i
suoi agenti da responsabilità e richieste di rimborsi, di danni, ecc. di qualsivoglia
natura e carattere che dovessero derivare da e congiuntamente a questo Evento.
Autorizzo la riproduzione, la vendita, i diritti d’autore, la mostra, la trasmissione e/o
distribuzione di qualsiasi supporto audio, video, fotografico senza limiti e per i soli
scopi connessi con la natura di questo Evento.
Sono informato che gli organizzatori di questo Evento ed i loro collaboratori non
sono responsabili per eventuali incidenti e/o danni a cose e/o persone che
dovessero verificarsi durante lo svolgimento della manifestazione. Dichiaro di
essere in stato di buona salute e di avere 18 anni o più (si applica al tutore in caso
di minori di 18 anni).
Firma
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