Intestazione Indirizzo: CAP Città/Provincia Codice Fiscale Partita
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Intestazione Indirizzo: CAP Città/Provincia Codice Fiscale Partita
Spazi riservati all' oganizzazione Data di spedizione N° Protocollo Data di ricevimento 38° RALLY ALTA VAL DI CECINA 25 - 26 GIUGNO 201516 Cilindrata Modello [email protected] - tel 3288120650 Generalità Indirizzo Cognome Via/Piazza Nome Città Nazionalità CAP Data e luogo nascita Fax/E mail Generalità Indirizzo Cognome Via/Piazza Nome Città Nazionalità CAP Data e luogo nascita Fax/E mail 1° Conduttore Patente tipo: Numero Scadenza Nazionalità Recapito telefonico durante la gara 2° Conduttore Patente tipo: Numero Scadenza Nazionalità Recapito telefonico durante la gara Vettura Modello Targa I sottoscritti partecipanti dichiarano, per se e per i propri collaboratori, di rispettare le norme del codice stradale dove richiesto e di ottemperare a quanto stabilito nel briefing con il Direttore di Gara, accettando ciò senza condizioni. In relazione ai rapporti relativi alla partecipazione alla presente gara, i sottoscritti Concorrente e Conduttori prendono atto che i dati personali contenuti nella preente domanda di iscrizione saranno trattati per il proseguimento delle finalità della Gara. Autorizzano pertanto l' Organizzatore, ai sensi della legge 675/96, a trattare , comunicare e diffondere tali dati, dichiarando di essere a conoscenza dei diritti riconosciuti dall' art. 13 della legge richiamata Firma 1° Conduttore Firma 2° Conduttore Da spedire a mezzo assicurata a: SCUDERIA LAGONE CORSE Piazzale Roma 3 56041 Castelnuovo V.d.C. PI Per Info: Tel 328 8120650 - mail [email protected] - fax 0588 20461 Per una maggiore sicurezza anticipare la presente via Email o via fax TASSA DI ISCRIZIONE PARATA € 250,00 + IVA 22% Le tasse di iscrizione possono essere pagate mediante: - Assegno bancario o circolare intestato a: "Scuderia Automobilistica Lagone Corse" - Vaglia postale intestato a: "Scuderia Automobilistica Lagone Corse" - Bonifico bancario conto corrente intestato a: "Scuderia Automobilistica Lagone Corse" c/o Cassa di Risparmio di Volterra ag. di Castelnuovo V. d. C. Codice IBAN: IT10V0 6370 70980 000010000219 (indicare il nome del partecipante N.B.: La copia del bonifico o del vaglia deve essere allegata alla domanda di iscrizione. DATI PER LA FATTURAZIONE Intestazione Indirizzo: CAP Città/Provincia Codice Fiscale Partita IVA E' essenziale riempire tutte le voci riportate nella presente scheda di iscrizione