Liberatoria per prestazioni a titolo gratuito e diffusione dati/foto/video

Liberatoria per prestazioni a titolo gratuito e diffusione dati/foto/video
(per l’utilizzo di video, immagini e dati nell’ambito della manifestazione “Summer Rock Contest”)
PER I MINORI QUESTO SPAZIO DEVE ESSERE COMPILATO DA ENTRAMBI I GENITORI/TUTORE *
Il/la sottoscritto/a ……………………………………………….……………………………………………............................................................,
nato/a a …………..........…………….…..…… (……..), il ………………..….......…, residente a …………………...………………...... (…….),
indirizzo ……………………………...............................................……… , documento …………………………………………............……...,
rilasciato da ........................................................ in data ...................................... e con scadenza il .........................................
Il/la sottoscritto/a ……………………………………………….……………………………………………............................................................,
nato/a a …………..........…………….…..…… (……..), il ………………..….......…, residente a …………………...………………...... (…….),
indirizzo ……………………………...............................................……… , documento …………………………………………............……...,
rilasciato da ........................................................ in data ...................................... e con scadenza il .........................................
* Allegare fotocopia di valido DOCUMENTO DI IDENTITA’ del/i sottoscrittore/i
in qualità di genitori esercenti la potestà genitoriale o tutore del minore:
DATI DEL MINORE
……………………………………………………………………………………………, nato/a a …………......................…………………….. (……..),
il …………………….……………., residente a …………………………………………….......………………… (…….),
indirizzo …………………………………………....………, documento ………………………….......……………. (di seguito “il Minore”),
con la sottoscrizione del presente atto autorizza e concede all’Associazione Culturale “FoxyLady” la più
ampia liberatoria in relazione alla partecipazione a titolo gratuito del Minore alla manifestazione “Summer
Rock Contest 2014” e ai relativi video, foto, pubblicazioni giornalistiche, promozionali e informative ;
dichiara, inoltre, di essere stato informato che la pubblicazione di video/foto/articoli avverrà a mezzo internet
o a mezzo stampa, nel contempo. Il sottoscritto solleva, inoltre, l’Associazione Culturale “FoxyLady” da
ogni responsabilità inerente un uso scorretto delle immagini e/o delle fotografie realizzate da parte di terzi e
ne vieta altresì l'uso in contesti che pregiudichino la dignità personale e il decoro.
In fede
Todi, ………………………….................
...........................................................................................
ASSOCIAZIONE CULTURALE “FOXYLADY” – Via del Broglino, 22 – 06059 - Todi (PG) – [email protected]