artrite reumatoide

ARTRITE REUMATOIDE
Patologia infiammatoria cronica di eziologia
sconosciuta, che interessa principalmente le
articolazioni dotate di un rivestimento
membranoso chiamato sinovia. Nella sua
forma classica colpisce maggiormente le donne
tra i 40 ed i 60 anni.
La malattia si manifesta più precocemente alle
piccole articolazioni di mani e piedi (vedi
figura I) seguite più tardivamente dalle grosse
articolazioni, soprattutto le spalle e le
ginocchia. Tende inoltre a esordire più
frequentemente nei periodi freddi (autunnoinverno), con diverse modalità . Il più comune
è un “esordio insidioso” che rigurda circa i 2/3
dei casi, con una progressione dei sintomi in
settimane o mesi; raramente il quadro è acuto
con sintomatologia esplosiva in poche ore o
giorni.
I sintomi possono essere sistemici (astenia,
malassere, febbricola, mani gonfie, algie
diffuse) o specificamente articolari.
Non raramente il paziente ricorda un esordio
doloroso di una o poche articolazioni che poi
diverrà bilaterale, soprattutto alle grandi
articolazioni come spalle o ginocchia.
Inizialmente di solito l’articolazione viene
colpita da una rigidità mattutina, dovuta ad
una maggiore pastosità (es. edema) dei tessuti
articolari. Il paziente riferisce tale sensazione
per una durata superiore ai 30 minuti. Segue
poi nel tempo la vera sensazione di dolore,
mentre sono più rari il calore e rossore
articolare.
Spesso concomitano anoressia e calo di peso.
Possono manifestarsi infiammazioni dei
tendini quali più spesso i flessori delle dita
della mani, con complicanze neurologiche
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come la compressione del nervo mediano al
polso (es. sindrome del tunnel carpale).
L'evoluzione del danno articolare e tendineo
può comportare nel tempo la comparsa di
tipiche deformità, meglio valutabili con
radiografie mirate.
Spesso è possibile apprezzare la comparsa di
tumefazioni
articolari
o
periarticolari
sottocutanee. Queste sono di solito uno dei
motivi di invio da parte del curante allo
specialista per sospette neoformazioni, quali per
esempio i cosiddetti noduli reumatoidi o i
depositi di fibrina nelle guaine tendinee, che
possono bloccare le dita in posizioni di dolorosa
flessione. Ricordiamo inoltre le cisti sinoviali
nella regione dell' avambraccio o delle ginocchia
(es. cisti di Baker), che in caso di rottura possono
simulare una patologia vascolare.
La deambulazione su superfici irregolari spesso
diviene dolorosa a causa di deformità o
variazioni di posizione (es sublussazione
plantare) delle ossa della regione anteriore del
piede (es metatarso) con evidente alluce valgo,
cisti o ipercheratosi plantare, necrosi da
pressione sulle superfici plantari o, in caso di
dita a martello, sulle superfici dorsali delle dita
di piedi, che possono essere fonte di infezione.
Distinguiamo inoltre la patologia in base alla
durata di malattia in forma precoce, quando il
paziente non presenta un evidente danno
articolare clinico o radiologico; spesso in tale
fase gli storici criteri classificativi non sono
rispettati (vedi tabella I). Questa forma, di solito
entro i primi 3-12 mesi dall’esordio, è quella più
auspicabile ai fini diagnostico-terapeutici, al fine
di prevenire l'evolvere del danno con
un'accurata terapia e riaggiungere la remissione
clinica. Esistono dei criteri per definire la
remissione clinica (vedi tabella II), essa è
semplicemente l'assenza di ogni significativa
1
manifestazione obiettiva e laboratoristica di
flogosi in atto.
Al contrario nella forma avanzata il paziente
ha una lunga durata di malattia, spesso
resistente a vari trattamenti, presenta scarsa
flogosi, ma importanti alterazioni osteoarticolari che causano invalidità.
Diversamente da quanto si possa pensare
l'artrite reumatoide non è solo una condizione
infiammatoria articolare, ma può interessare
diversi organi ed apparati come: la cute (es.
noduli reumatoidi, il F di Raynaud, porpora
palpabile etc), l'occhio (es. cheratocongiuntivite
etc), il polmone (pleurite, fibrosi etc), il cuore
(pericardite, miocardite etc), il rene (es
amilodosi etc). Inoltre può realizzarsi una
flogosi
della
linfoghiandole,
anemia,
infiammazioni
vascolari
(es.
vasculite),
sindrome sicca (es. sindrome di Sjogren
secondaria).
Per la diagnosi il medico si basa sull'accorta
valutazione dei segni e sintomi clinici, esami di
laboratorio e radiologici.
Il sospetto di un'artrite reumatoide dovrebbe
sempre essere confermato da uno specialista
della materia, in quanto tale condizione
necessita di adeguata stadiazione
e
diagnostica differenziale. Le più comuni
condizioni che possono essere confuse sono la
fibromialgia, un' artrosi erosiva, altre forme
artritiche (es artrite psoriasica, gotta etc),
polimialgia reumatica, infezioni etc.
Infine esistono, come per diverse malattie
reumatiche, dei criteri di classificazione che
possono molto aiutare il medico nei casi
dubbi. In particolare, come già accennato, le
maggiori difficoltà si evidenziano all'esordio
della patologia, nel distinguere un' artrite
precoce autolimitante da una vera reumatoide
precoce (ERA). Infatti viene riportata in
letteratura una bassa sensibilità e specificità
degli storici criteri ACR 1987 per la diagnosi di
ERA (circa 77%). Pertanto al fine di facilitare
l'approccio clinico a questo tipo di artropatia, è
stato recentemente sviluppato un modello
classificativo, che tenesse conto di fattori
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predittivi di evoluzione e di danno articolare.
Questo è divenuto poi la base dei nuovi criteri
ACR-EULAR
2010 per l'artrite reumatoide
(tabella III). Gli elementi su cui si basa questa
classificazione sono: la presenza di almeno una
sede di sinovite con l'esclusione delle
interfalangee distali, della I metataso-falangea e
della I carpo-metacarpale; nessuna causa
evidente di sinovite (es. connettiviti, gotta,
spondilite etc); la presenza di erosioni in sede
tipica; la positività anche retrospettiva dei criteri
(vedi il file sull'artrite precoce).
Vari studi hanno riportato una riduzione della
vita media nei pazieni con artrite reumatoide di
3 anni nelle femmine e 7 anni nei maschi;
tuttavia recentemente (dati dal 1980 in poi)
diverse valutazioni segnalano un miglioramento
di questo dato, forse per merito di una terapia
moderna più efficace.
Le principali cause di morte sono infezioni,
manifestazioni renali, insufficienza respiratoria,
malattie
gastrointestinali,
malattie
linfoproliferative.
L'osteoporosi è una comune complicanza, i cui
fattori di rischio sono l'immobilità, la terapia con
cortisonici, la menopausa, un basso BMI, una
dieta incongrua, assenza di esposizione alla
luce solare, attività di malattia. Inoltre studi
recenti evidenziano come una ridotta densità
minerale ossea (DXA T-score) a livello del
rachide e della mano, in tali pazienti, correli con
l'attività di malattia; pertanto è stato proposto
come un sensibile predittore di danno osseo in
aggiunta al monitoraggio radiologico.
Indici di evoluzione sfavorevole della malattia
sono il sesso femminile, il fumo, la positività del
fattore reumatoide, la precoce comparsa di
danno articolare (es erosioni) e/o noduli
reumatoidi, l'entità della disabilità all’esordio, la
comparsa di manifestazioni extrarticolari, l' età
avanzata all’esordio e il basso stato
sociocolturale.
Una volta accertata la diagnosi la corretta
gestione del paziente reumatoide si basa in
ambito specialistico su un'adeguata stadiazione
2
dell'attività di malattia, i cui elementi base
sono la conta delle articolazioni dolenti e delle
tumefatte, il valore degli indici di flogosi, il
valore su scale analogiche visive (VAS) dello
stato di salute del paziente, il calcolo della
disabilità su questionari autosomministrati di
cui il più noto è l'HAQ. Scale matematiche
permettono quindi di capire come il paziente
evolve, al fine di definire una corretta terapia.
La terapia prevede l'uso di farmaci
antinfiammatori (es FANS), cortisonici, e
modulatori di malattia, quali i più usati sono l'
idrossiclorochina,
il
methotrexate,
la
leflunomide, la sulfasalazina.
Qualora tali farmaci, da soli o in associazione,
non evidenzino risposta per il benessere del
paziente è indicato l'uso di farmaci cosiddetti
biologici, che si rivolgono contro specifiche
molecole dell'infiammazione e, sotto uno
stretto
controllo
medico,
vengono
somministrati in centri di referimento regionali
per la cura di tali affezioni. Parleremo in
seguito di questi ultimi farmaci per un corretto
follow-up del paziente.
Nella pratica clinica è fondamentale che il
paziente in terapia esegua esami di laboratorio
per valutare la funzionalità emopoietica,
epatica e renale così come degli indici di
flogosi almeno ogni 8-24 settimane; un
controllo specialistico reumatologico ogni 2-4
mesi; esecuzione di radiografie di mani-polsi e
piedi ogni 12 mesi; un controllo densitometrico
almeno ogni 24 mesi.
L'obiettivo di questo attento monitoraggio è il
raggiungimento di uno stato di malattia il più
basso possibile fino all'ideale remissione clinica
(tabella II).
Dr Domenico Malesci
Specialista in Reumatologia,
Dottore di Ricerca in Immunologia Clinica
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Tabella I: Criteri classificativi per l'artrite reumatoide (ARA 1988):
1.
Rigidità mattutina >1h.
2.
Artrite di tre o più sedi articolari.
3.
Tumefazione in almeno una sede tra polsi, MCP, PIP.
4.
Tumefazione articolare simmetrica.
5.
Presenza di noduli sottocutanei
6.
Positività sierologica del fattore reumatoide.
7.
Presenza di erosioni o osteoporosi juxta-articolare alle
mani.
N.B. Devono essere presenti almeno 4/6 criteri; I criteri 1-4 devono
essere persistenti per almeno 6 settimane; MCP: metacarpofalangee, PIP:
interfalangee prossimali.
Tabella II: Criteri di remissione clinica (Pinals 1981):
1.
Rigidità mattutina della mani <15minuti.
2.
Assenza di astenia.
3.
Assenza di dolore articolare.
4.
Assenza di dolorabilità al tatto o al movimento.
5.
Assenza di tumefazioni sinoviali.
6.
VES <30mm/h per le femmine e <20mm/h per i maschi.
NB Devono essere
conseutivamente.
presenti
almeno
5/6
criteri
per
2
mesi
Tabella III: Criteri classificativi per l'artrite reumatoide (AR) 2010.
A. Sinovite
Score
1 grossa articolazione
0
2-10 grosse articolazioni
1
1-3 piccole articolazioni
2
4-10 piccole articolazioni
3
>10 articolazioni (almeno 1 piccola)
5
B. Sierologia
Score
FR e anti-CCP negativi
0
FR o anti-CCP positivo basso titolo
2
FR o anti-CCP positivo alto titolo
3
C. Indici di fase acuta
Score
PCR e VES normali
0
PCR o VES aumentati
1
D. Durata dei sintomi
Score
<6 settimane
0
≥6 settimane
1
NB: la somma dei punteggi corrispondenti per la classificazione di AR
deve essere ≥6/10.
3
Figura I: Articolazioni maggiormente interessate dall'artrite
reumatoide.
INTERFALANGEE
PROSSIMALI
METACARPO
FALANGEE
GOMITI
POLSI
METATARSO
FALANGEE
GINOCCHIA
CAVIGLIE
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