Le Malattie del Fegato La cura

Le Malattie del Fegato
La cura
Le Malattie del Fegato
La cura
La Steatosi
Le Epatiti Croniche
La Cirrosi Epatica
SONO MOLTO PREOCCUPATA
PER QUESTI ESAMI COSI’ ALTERATI.
COSA SUCCEDE DOTTORE?
NON BEVE ALCOL ,NON ASSUME
FARMACI,NON HA MARCATORI VIRALI
NE’ AUTOANTICORPI POSITIVI. COME MAI GLI
INDICI DI FUNZIONALITA’ EPATICA
SONO ALTERATI?
PERCHE’ HA
STEATOSI EPATICA?
Nella nostra pratica quotidiana
vediamo sempre piu’ spesso
soggetti che hanno alterazione
degli indici di funzionalita’epatica
e steatosi,senza che assumano Alcol o
abbiano marcatori virali positivi !!
Mai sentito parlare
di NAFLD?
La steatosi epatica e la sindrome
metabolica
•• Presente
Presente nel
nel 75%
75% dei
dei pazienti
pazienti con
con diabete
diabete
mellito
mellito di
di tipo
tipo 22 (prevalenza)
(prevalenza)
•• Presente
Presente nel
nel 60-70%
60-70% dei
dei soggetti
soggetti obesi
obesi
Dalla Steatosi alla Cirrosi
Fegato Normale
Fegato grasso (Steatosi)
1st Hit
?
Cirrosi
2nd Hit
SteatoEpatite
•Infiammazione
•fibrosi
STEATOSI EPATICA NON ALCOLICA
Terapia
• Riduzione del Peso
corporeo
• Trattamento
farmacologico della
Insulino-resistenza
• Farmaci
Ipolipemizzanti
• Farmaci che
proteggono gli
epatociti
STEATOSI EPATICA NON ALCOLICA
Terapia:Riduzione del peso corporeo
• Le linee guida della NHLBI-NIDDK suggeriscono una
perdita graduale del peso che non deve essere superiore
ad 1-2 lbs/wk
• Nella Obesita’ patologica e’ dimostrato un aumentato
rischio di sviluppare Calcolosi Colecistica in seguito ad
un rapido calo del peso corporeo.
• Viene raccomandato di utilizzare UDCA nella profilassi
della Calcolosi Colecistica in corso di calo ponderale
negli obesi maggiori
• La Dieta e’ il trattamento terapeutico basilare per
ottenere calo ponderale.
• L’attività fisica puo’ essere di aiuto ad un regime
dietetico equilibrato
• La Sibutramina e l’Orlistat possono essere impiegati in
soggetti con BMI>30Kg/m2
Perdita
di Peso
-Opzioni:
-Dieta
-Esercizio
- Farmaci
- Chirurgia
COSA SI PUO’ FARE
CONTRO
L’EPATITE STEATOSICA ?
Fattori causali della Sindrome Metabolica
GENETICA
SPM
AMBIENTE
• Riduzione della attività fisica
• Aumento apporto calorico
La dieta e l’esercizio fisico migliorano gli esami
ematici biochimici e l’istologia epatica nei pazienti
obesi
250
200
AST
ALT
Glucose
Colesterol
150
100
50
0
0
3 mesi
Pz trattati
0
3 mesi
Gruppo di controllo
J Hepatol 1997
ALIMENTI CON MAGGIORE CONTENUTO DI
PROTEINE
• Carne: 20 g/100 g prodotto
• Pesce: 16 g/100 g prodotto
• Uova: 12 g/100 g prodotto
• Legumi: 6 g (freschi) 23 g
(secchi)/100 g prodotto
• Formaggio: 17 g (semigrassi) 25 g
(grassi)/100 g prodotto
• Latte: 3 g/100 g prodotto
Carni rosse, insaccati e frattaglie: alto contenuto in Ferro
ALIMENTI CON MAGGIORE CONTENUTO DI
CARBOIDRATI
• Pasta: 72 g/100 g prodotto
• Riso: 80 g/100 g prodotto
• Pane: 65 g/100 g prodotto
• Latte: 5 g/100 g prodotto
• Frutta fresca: 10 g/100 g prodotto
• Frutta essiccata: 63 g/100 g prodotto
• Cioccolato: 50 g/100 g prodotto
• Zucchero: 100 g/ 100 g prodotto
• Dolci in genere: alto contenuto di
zuccheri e grassi
PIRAMIDE ALIMENTARE della dieta mediterranea
“salutistica”
E’ LA DIETA DEI
NOSTRI AVI!!
MENSILMENTE
SETTIMANALMENTE
6 BICCHIERI
DI ACQUA
AL GIORNO
GIORNALMENTE
ATTIVITA’ FISICA
QUOTIDIANA
Perdita di peso e
steatoepatite
Abuso di etanolo
90-100%
Steatosi
10-35%
8-20%
Epatite Alcolica
40%
Cirrosi
Terapia dell’epatopatia alcolica
Il più importante trattamento dell'epatopatia alcolica è
l'immediata astinenza dall'alcol. Qualche volta ciò richiede
un ricovero per il trattamento della sindrome da astinenza.
Il paziente poi dovrà essere avviato a un programma di
riabilitazione con l'aiuto di gruppi di supporto come gli
Alcolisti Anonimi o i Club di Alcolisti in trattamento
(CAT). La cessazione dell’ingestione di alcol può fare
regredire la steatosi epatica e l'epatite alcolica.
Per quanto riguarda la cirrosi, pur essendo irreversibile,
tuttavia cessando l'introduzione di alcol si assiste spesso a
un netto miglioramento e a un blocco del deterioramento
altrimenti progressivo.
FONDAZIONE AMICI DELL’EPATOLOGIA- VIA ALBRICCI 9, 20122 MILANO
TEL. 02\86996284 FAX 02\86996287e-mail: [email protected] • sito internet: www.assofade.org
TERAPIA EZIOLOGICA:EPATOPATIA ALCOLICA
Frequenza:
(totale cirrosi)
Nord : Sud = 2 : 1
L’insorgenza della cirrosi alcoolica è
correlata con la quantità e la durata
del consumo di alcool.
Maggiore suscettibilità del sesso
femminile
Totale astinenza dall’alcol (nella gran parte dei soggetti è in
grado di fermare l’evoluzione del quadro, spesso con
normalizzazione
dei parametri bioumorali; in taluni casi, però, il danno evolve
senza
rimedio).
UDCA 450-600 mg /die (efficacia minore rispetto alla CBP).
Silimarina 200-400 mg /die (non modifica la sopravvivenza a 2 anni
– J. Hepatol., 1998).
Ademetionina 1200 mg /die (aumenta la sopravvivenza a 2 anni –
Hepatology,1998).
VIRUS EPATITICI
MAGGIORI
MINORI
-HAV
-HBV *
-HDV
-HCV *
-HEV
-HGV
-CMV
-EBV
-COXSAKIE
-HSV
-ROSOLIA
-PAROTITE
HBV: epidemiologia
-300 milioni di portatori di HBV nel mondo
-circa 2 milioni di portatori di HBV in Italia
-serbatoio: pazienti affetti da epatite acuta e cronica B,
portatori
cronici di HbsAg
-elevata resistenza ambientale del virus
-dal 1991 introduzione della vaccinazione obbligatoria per i
nuovi nati e gli adolescenti a partire dal 12° anno di età:
incidenza di nuovi casi:
prevalenza di portatori
di HBsAg:
1980 → 24 casi/100.000 abitanti
1990 →5,4 casi/100.000 abitanti
2004 →1,4 casi/100.000 abitanti
1980→ 3%
1997→0,3%
EPATITE B: storia
naturale
INFEZIONE DA
HBV
GUARIGIONE
90-98%
PORTATORE INATTIVO 15%
CRONICIZZAZIONE
1-5%
MALATTIA STABILE
PROGRESSIONE LENTA
CIRROSI
8-20%
SCOMPENSO-HCC
20%
Epatite B: farmaci disponibili
TERAPIA ANTIVIRALE
INTERFERONE
PEGILATO
ALFA 2a
ANALOGHI
NUCLEOS(T)IDICI
lamivudina
adefovir
entecavir
telbivudina
tenofovir
Epatite cronica B: farmaci disponibili
ANALOGHI
NUCLEOS(T)IDICI
INTERFERONE
PEGILATO
ALFA 2a
1. Epatite cronica attiva
lamivudina
adefovir
entecavir
telbivudina
tenofovir
1. Epatite cronica attiva non
responsiva a Interferone
2. Cirrosi epatica
compensata e
scompensata
Epatite cronica B: farmaci disponibili
TRATTAMENTO
CURATIVO
TRATTAMENTO DI
MANTENIMENTO
Peg-Interferone
Analoghi nucleos(t)idici
(lamivudina, adefovir,
entecavir, telbivudina,
tenofovir)
Trattamento a breve termine
(12 mesi) per ottenere la
guarigione (perdita
dell’HBsAg) o la
soppressione della
replicazione di HBV senza
terapia
Trattamento a lungo
termine per mantenere la
soppressione della
replicazione di HBV
EPATITE CRONICA B:
terapia
1° linea: IFN alfa per 4-6 mesi (HBeAg+)
per 1-2 anni (HBeAg-)
2° linea: Lamivudina 100 mg/die per
almeno 1 anno
3° linea: Adefovir,Entecavir 10 mg/die per
almeno 1 anno
EPATITE C: epidemiologia
-ubiquitaria
-persone affette da HCV: 200 milioni nel mondo, 4 milioni
in
USA, 1,5 milioni in Italia
-incidenza: sesso maschile, età 20-30 anni
-fattori di rischio/trasmissione:
trasfusioni di sangue ed emoderivati
tossicodipendenza
esposizione professionale
trasmissione parenterale inapparente
promiscuità sessuale
verticale
EPATITE C: trasmissione
materno fetale
-Il momento in cui avviene la trasmissione è ancora
poco chiaro: perinatale?intrauterina?
-Rischio di contrarre l’infezione pari al 6-10%
-Il rischio più elevato se:
alta carica virale (HCV-RNA >106copie) della madre
durata della rottura delle membrane
coinfezione HCV/HIV
-Non è raccomandato il taglio cesareo e non è
vietato l’allattamento
Epatite C: genotipi virali HCV
• Complessa variabilità genetica di HCV:
– 6 genotipi maggiori
• genotipi 1– 6 (In Italia 1 - 4)
– Multipli sottotipi
• a, b, c ecc
– Quasispecie
• I genotipi influenzano la risposta al trattamento antivirale:
– Genotipi 1 e 4 definiti “DIFFICILI” da trattare
– Genotipi 2 e 3 definiti “FACILI” da trattare
EPATITE C: storia
naturale
EPATITE CRONICA C:
terapia
Peg-IFN alfa 2a 180 ug /sett o
Peg-IFN alfa 2b 1.5 ug/Kg /sett
+
Ribavirina
(800-1200 mg/die)
Genotipo 1
Peg-IFN/sett + Ribavirina (1000-1200 mg/die)
Durata: 48 settimane
SVR: 45-52%
Genotipi 2-3
Peg-IFN/sett + Ribavirina (800 mg/die)
Durata: 24 settimane
SVR: 81% totale; genotipo 2: 93%; genotipo 3: 79%
Cirrosi: definizione
Epatopatia cronica-progressiva caratterizzata
dalla compresenza di:
FIBROSI, RIGENERAZIONE EPATOCITARIA
di tipo nodulare, alterazioni della struttura
vascolare del fegato in conseguenza di un
danno cronico del parenchima epatico.
E’ la via terminale comune (“end-stage”) di varie
epatopatie croniche di varia eziologia
Tipi di cirrosi:
•
•
•
•
•
•
Virale (HBV, HCV, HDV) (+ frequente in Italia)
Alcolica o di Laennec
Biliare
Cardiaca
Criptogenetica
Metabolica ( emocromatosi primitiva, morbo
di Wilson, deficit di alfa-1-antitripsina,
glicogenosi, galattosemia, tirosinemia)
• Iatrogena (metotrexato, amiodarone)
Cause di Cirrosi
•
Etilica
•
Virale (HCV, HBV/HDV)
10%
•
Cirrosi biliare primitiva
5- 10%
•
Emocromatosi
5%
•
Cryptogenetica
10-15%
•
Colangite sclerosante
•
Metaboliche (M. di Wilson, deficit di α-1 antitripsina):rari
•
Autoimmune
•
Obesità (NASH),
•
60-70%
Iatrogena (es metotrexate) e da tossin e
Terapia
• Evitare sostanze epatotossiche; farmaci, alcol
• Ridurre l’assunzione di farmaci metabolizzati dal
fegato
• Nutrizione adeguata; CHO, ↓proteine ↓grassi
• Terapia per varici
• Trapianto
TERAPIA DELLA CIRROSI EPATICA
APPROCCIO DIFFERENZIATO
Terapia eziologica
Misure generali di supporto
Terapie farmacologiche generali
Trattamento delle complicanze:
- Ascite
- Encefalopatia