Domanda di accesso al servizio Internet “Estratto conto fornitori”

Domanda di accesso al servizio Internet “Estratto conto fornitori”
Al Comune di Fucecchio
Settore Economico Finanziario
Ufficio Ragioneria
Via Lamarmora , 34
50054 Fucecchio
Io sottoscritto/a (nome e cognome) _______________________________________________________________
nato/a a ________________________________________________ Provincia _______ il _____|_____|______|
residente a ____________________ in via/piazza _______________________________________ n.________
tel. _____________________fax_________________e-mail_________________________________________
in qualità di ________________________________________ ________del fornitore del Comune di Fucecchio,
denominato: ________________________________________ ______________________________________
Codice Fiscale ______________________________________
CHIEDO
di poter usufruire del servizio Internet denominato ‘Estratto Conto Fornitori ’ del Comune di Fucecchio allo scopo
di visualizzare la propria situazione contabile.
A tal fine chiede di attivare il seguente nominativo per l’accesso al servizio:
Cognome___________________________________
Nome ___________________________________
Codice Fiscale ___________________________________
ALLEGO
•
Fotocopia del documento di identità personale
Data
Firma leggibile
____________________________
_________________________________
INFORMAZIONI SULL’USO DEI DATI PERSONALI
(Artt.7 e 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 – “Codice in materia di protezione dei dati personali” )
Il Comune di Fucecchio informa che i dati contenuti nella presente dichiarazione, saranno trattati manualmente o
con strumenti informatici, nel rispetto della massima riservatezza, esclusivamente per erogare il servizio in
oggetto.