Modulo Richiesta Contributo - Cassa Rurale Alta Vallagarina

Richiesta di contributo
alla
Cassa Rurale Alta Vallagarina BCC
per l’attività di associazioni, comitati ed enti no profit
L’organizzazione ___________________________________________________
nella persona del legale rappresentante _________________________________
chiede un contributo a sostegno dell’attività di seguito illustrata.
In caso di concessione del contributo si impegna, se richiesto, a fornire resoconti
consuntivi e documentazione di quanto di seguito dichiarato.
Si impegna inoltre a collaborare con la Cassa Rurale Alta Vallagarina per
iniziative promozionali e commerciali sui propri tesserati e/o associati.
Dichiara sotto la propria responsabilità che quanto di seguito affermato
corrisponde al vero.
Data,___________________
Firma e timbro
Note per la compilazione
Il modulo è predisposto con tutti i campi editabili. Si invitano i richiedenti a compilare il modulo nel modo più
dettagliato possibile. E' possibile stampare il modulo compilato.
Cassa Rurale Alta Vallagarina BCC
Richiesta contributo ver. 1.2012
Pag. 1
INFORMAZIONE SULL’ENTE
Dati generali
Denominazione
Indirizzo
Città
Codice Fiscale
Telefono
Email
Sito web
Numero dei soci
Numero dei volontari
Iban Conto Corrente
Referenti
Legale rappresentante
Telefono
Referente per i rapporti con la Cassa Rurale
Telefono
Email
Composizione del direttivo dell’Associazione o dei componenti del Comitato
Nome Cognome
Anno di
Nascita
Socio
Cliente
Nome Cognome
Anno di
Nascita
Socio
Cliente
Descrizione sintetica dell’organizzazione o del comitato
(Cosa viene fatto, destinatari, territorio in cui si opera, attività promozionali svolte, struttura dell’organizzazione, persone
coinvolte, obiettivi sociali ecc.)
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Richiesta contributo ver. 1.2012
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INFORMAZIONI SUL PROGETTO, SULL’ATTIVITA’ O SULL’AZIONE
Ambito di intervento
Arte, cultura, musica
Assistenza sanità
Solidarietà
Scuola, istruzione, formazione
Promozione del territorio, attività ricreative
Sport
Religione e culto
Manutenzione del territorio, protezione civile
Ricerca scientifica
Ristrutturazione immobili di interesse pubblico
Beneficiari delle azioni
giovani
anziani e pensionati
ammalati
immigrati
comunità
altro ……………………………………………
Informazioni su attività o progetti per i giovani (nr. ragazzi per fascia d’età e comune di residenza)
Fascia età (0 - 5, 6 - 10, 11 - 14, 15 - 20, 21 - 25)
Numero
Comune
Numero
Descrizione del progetto o dell’azione per cui si richiede il contributo
(da non compilare se la richiesta di contributo è a sostegno dell’attività istituzionale dell’ente)
(indicare data evento, organizzazione, luogo di svolgimento, persone coinvolte nell’organizzazione, persone a cui è rivolto,
descrizione dell’evento, promozione e comunicazione dell’evento, ecc..)
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PIANO FINANZIARIO DELL’ATTIVITÀ ISTITUZIONALE, DEL PROGETTO O DELL’AZIONE
Periodo di riferimento (anno o periodo dell’attività)
Entrate
Importo
0,00
Totale entrate €
Uscite
Importo
Totale uscite €
0,00
Disavanzo
Importo richiesto per il progetto, l’attività o l’azione
Eventuali note aggiuntive
Euro
NB. E' gradita documentazione fotografica dell'attività o della manifestazione
Informativa e consenso al trattamento dei dati ai sensi del D.l. 196/2003
I dati raccolti nella presente richiesta vengono utilizzati per la valutazione delle domande di contributo, a fini statistici e per eventuali attività
promozionali legate a prodotti e servizi della Cassa Rurale su associati e partecipanti concordate con l’associazione o il comitato.
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