Diapositiva 1

Gli accertamenti sanitari
preventivi e periodici nella
valutazione delle
patologie osteoarticolari e
il giudizio di idoneità
Luciano Romeo
Medicina del Lavoro
Dipartimento di Medicina e Sanità
Pubblica
Università di Verona
La sorveglianza sanitaria dei lavoratori addetti ad attività di
movimentazione manuale dei carichi
RIFERIMENTI NORMATIVI
Art. 48, comma 4, punto c) del D.Lgs. 626/94 (TITOLO V) prevede che il
datore di lavoro sottoponga a sorveglianza sanitaria gli addetti ad attività
di movimentazione manuale di carichi.
La sorveglianza sanitaria, svolta secondo quanto previsto dall’art. 16, è
effettuata dal medico competente e comprende:
d) Accertamenti preventivi;
e) Accertamenti periodici.
Entrambi gli accertamenti comportano l’espressione del giudizio di idoneità e
comprendono esami clinici ed indagini diagnostiche mirate al rischio
specifico.
L’art. 17, comma 2, chiarisce che il medico competente può avvalersi, per
motivate ragioni, della collaborazione di medici specialisti scelti dal
datore di lavoro, che ne sopporta l’onere.
La sorveglianza sanitaria dei lavoratori addetti ad attività di
movimentazione manuale dei carichi
FINALITÀ
Linee guida per la prevenzione dei disturbi e delle patologie muscoloscheletriche del rachide da movimentazione manuale dei carichi – SIMLII 2004
Intento eminentemente preventivo al fine di verificare, prima dell’avvio al
lavoro, e poi nel tempo, l’adeguatezza tra specifica condizione di salute e
specifica condizione di lavoro dei lavoratori singoli e, in seconda istanza,
collettivamente considerati.
OBIETTIVI SPECIFICI





Identificare eventuali condizioni “negative” di salute conclamate o ad uno
stato precoce, al fine di prevenirne l’ulteriore decorso;
identificare soggetti portatori di condizioni di ipersuscettibilità per i quali
vanno previste misure protettive maggiormente cautelative rispetto a
quelle del resto dei lavoratori;
contribuire all’accuratezza della valutazione del rischio collettivo ed
individuale;
verificare nel tempo l’adeguatezza delle misure di prevenzione adottate;
raccogliere dati clinici per operare confronti tra gruppi di lavoratori nel
tempo e in contesti lavorativi differenti.
La sorveglianza sanitaria dei lavoratori addetti ad attività di
movimentazione manuale dei carichi
PERIODICITÀ DEGLI ACCERTAMENTI


In fase di assunzione o avviamento al lavoro;
Visita periodica per indici di rischio superiori a 1, tra 0,86 e 1 una tantum
(modello valutativo NIOSH); periodicità biennale o triennale tra i 18 e i 45;
per soggetti più giovani ed ultracinquantenni almeno biennale.
MODALITÀ

Intervista anamnestica mirata (ultimi 12 mesi) ed esami clinico funzionale
del rachide;

Non accertamenti strumentali preventivi ma solo dopo valutazione e nel
motivato sospetto clinico diagnostico (Rx, TAC-RMN, visita ortopedica,
fisiatrica, reumatologica, esami ematochimici).
Valutazione delle caratteristiche biomeccaniche del soggetto
in relazione all’età, sesso e alla specifica patologia di cui è
affetto
PATOLOGIE DI INTERESSE

Patologie del rachide non etiologicamente correlabili al lavoro (es.
patologie su base costituzionale, metabolica o genetica di tipo
prevalentemente malformativo), ma che sono influenzate negativamente
dal sovraccarico biomeccanico costituendo una condizione di
ipersuscettibilità;

Patologie del rachide a etiologia multifattoriale nelle quali, tuttavia,
condizione di sovraccarico biomeccanico lavorativo possono agire come
cause primarie o concause rilevanti.
Rappresentano le forme che si incentrano su processi di degenerazione
(patologie degenerative del rachide, discopatia lombare – riduzione
dell’altezza del disco con alterazione delle limitanti somatiche, discopatie
multiple lombari, protrusione discale che impronta il sacco durale, ernia
discale, compressione radicolare esito di intervento per ernia discale) e le
forme acute (lombalgia da sforzo, lombalgie acute recidivanti).
Come formulare un razionale giudizio di idoneità alla
movimentazione di carichi di soggetti affetti da
patologie del rachide

Valutazione dei compiti lavorativi sotto il profilo biomeccanico e
riferimento al risultato della valutazione del rischio (metodi NIOSH,
MAPO, RULA, REBA, RCN – indice sintetico di rischio, livelli d’azione);

Valutazione delle caratteristiche biomeccaniche del soggetto, in
relazione all’età, sesso ed alla specifica patologia di cui è affetto;

Confronto dei requisiti del
biomeccaniche del soggetto;

Monitoraggio nel tempo del lavoratore dopo l’inserimento al lavoro.
compito
con
le
caratteristiche
Valutazione clinico-funzionale del rachide e la
classificazione dei risultati
Cartella clinica per la valutazione anamnestica e clinico-funzionale
standardizzata



d)
e)

Anamnesi fisiologica e lavorativa
Anamnesi patologica remota e rilevazione dei sintomi riferibili al
rachide.
Esame obiettivo
Osservazione degli atteggiamenti posturali e valutazione delle curve
sagittali del rachide.
Manovre per l’inquadramento clinico-funzionale del rachide
Accertamenti strumentali e richiesta di visita specialistica
(ortopedica, neurologica, fisiatrica, reumatologica)
Criteri per la definizione della positività anamnestica
dei sintomi dei diversi segmenti del rachide
(soglia minima)
Dolore o “fastidio” (continuo) pressochè tutti i giorni
oppure dolore ad episodi
Episodi n.
Durata media episodi
n. giorni
10
1
6
2
4
3
3
10
2
30
1
90
CRITERI PER L’ESPRESSIONE DI GIUDIZI RELATIVI ALLA MOTILITÀ
CERVICALE, DORSALE E LOMBARE IN SEDE DIAGNOSTICA
MOVIMENTI
MOTILITÀ DOLENTE
FLESSIONE
ESTENSIONE
TRATTO CERVICALE
INCL. DX
INCL. SX
3 SU 6 DOLENTI
ROT DX
ROT SX
* ROT DX
* ROT SX
TRATTO DORSALE
INCL. DX
3 SU 4 DOLENTI O I DUE
MOVIMENTI PREVALENTI
DOLENTI
INCL. SX
* FLESSIONE
TRATTO
LOMBO - SACRALE
* ESTENSIONE
INCL. DX
3 SU 4 DOLENTI O I DUE
MOVIMENTI PREVALENTI
DOLENTI
INCL. SX
* Movimenti prevalenti del segmento
Inquadramento diagnostico clinico funzionale
S.A.P.: SpondiloArtroPatia del rachide
RACHIDE
CERVICALE
E LOMBARE
S.A.P di 1° Grado
Sintomi che
superano la
soglia o inferiori
con assunzione di
farmaci
SPONDILO
ARTROPATIA
CLINICO
FUNZIONALE
Muscolatura
paravertebrale e/o
2 spazi intervert.
doloranti alla
palpazione
DORSALE
LE
S.A.P di 2° Grado
RACHIDE
IN TOTO
RACHIDE
IN TOTO
POSITIVITÀ
ANAMNESTICA
POSITIVITÀ
ANAMNESTICA
Muscolatura
paravertebrale e/o
2 spazi intervert.
doloranti alla
palpazione
Muscolatura
paravertebrale e/o
2 spazi intervert.
doloranti alla
palpazione
Motilità ridotta
e/o dolorosa e/o
Lasegue o
Wasserman
positivo
S.A.P di 3° Grado
Segni e/o quadri clinico-funzionali minimali che
richiedono indagini strumentali
( Rx - 2 proiezioni in ortostatismo)

Dorso curvo strutturato

Dolore irradiato (cruralgia, sciatalgia, cervicobrachialgia, ecc…) da
12 mesi in maniera sub-continua (anche in assenza di ulteriori segni
clinici);
Presenza di Lasegue o Wassermann positivi;

Presenza di ritmo dorso-pelvico nettamente alterato
e dolore alla flesso estensione del rachide o riduzione
marcata della flessione del rachide a livello lombare;

SAP lombare di 2° grado con dolore irradiato e con evidenza alla
presso-palpazione di positività alla maggior parte del tratto
vertebrale; presenza in accertamenti radiologici datati più di 5 anni
precedenti la visita medica di discopatia lombare;
SAP dorsale e lombo-sacrale di 3° grado;
Lombalgie acute recidivanti (almeno 2 nell’ultimo anno) senza
accertamenti radiologici già effettuati.
SAP: Spondilo Artro Patia


Patologie gravi a carico del rachide dorso-lombare








Ernia discale in atto con compromissione radicolare
Stenosi del canale con compromissione radicolare
Spondilolistesi di 2° grado (scivolamento >25%)
Scoliosi importanti (almeno 30° Cobb con torsione di 2)
Morbo di Scheuermann con dorso curvo strutturato di circa 40°, in
presenza di discopatia nel tratto lombare
Instabilità vertebrale grave (presenza in alcune patologie quali la
spondilolistesi, Klippel-Feil, discopatia, fratture che comportano uno
scivolamento vertebrale del 25%)
Lesioni della struttura ossea e articolare di natura distruttiva o neoformativa
(osteoporosi grave, angioma vertebrale, ecc.)
Spondilite anchilosante (e altre forme infiammatorie).
Patologie gravi a carico del rachide dorso-lombare
ESCLUSIONE PERMANENTEMENTE DA:
Lavori
che
comportano
sollevamenti o spostamenti di
carichi superiori a quelli indicati
nella figura (sollevabili dal 99,9%
della popolazione sana).
I sollevamenti consentiti devono
essere
occasionali
con
frequenze di sollevamento max
di 1 volta ogni 5 minuti per non
più di 2 ore nel turno lavorativo.
Patologie di media gravità a carico del rachide dorso lombare









Scoliosi significative (es: 20° Cobb + torsione 2, o 30° Cobb + torsione 1+)
Sindrome di Baastrup
Morbo di Scheuerman (presenza di dorso curvo strutturato)
Spondilolistesi di 1° grado. Spondilolisi
Emisacralizzazione con pseudo-articolazione
Stenosi del canale in assenza di segni neurologici
Discopatia lombare grave
Inversione lordosi lombare in presenza di discopatia
Instabilità vertebrale lieve (10/15%).
Patologie di media gravità a carico del rachide dorso-lombare
ESCLUSIONE PERMANENTEMENTE DA:
Lavori
che
comportano
sollevamenti di gravi superiori a
quelli
indicati
nella
figura
(sollevabili
dal
99%
della
popolazione sana).
Frequenza
di
sollevamento
consigliata pari a 1 volta ogni 5
minuti per max 4 ore/die non
continuative.
Per
frequenze
max
di
sollevamenti (1 volta al minuto)
ridurre del 20% i valori indicati..
Patologie di moderata gravità a carico del rachide dorso
lombare
(alterazioni di carattere funzionale, temporanee)

Spondiloartropatie dorsali o lombari con deficit funzionale
(es. 3° grado classificazione EPM)

Spondiloartropatie dorsali o lombari di media entità (es. 2° grado
classificazione EPM), accompagnate da alterazioni morfologiche o
degenerative (non già altrimenti considerate) del rachide.

Lombalgie recidivanti
Sospendere temporaneamente
Consentite le stesse condizioni previste per le patologie di media
gravità del rachide dorso-lombare.
Da sottoporre a trattamento riabilitativo.
Criteri e modalità di formulazione del giudizio di idoneità
REQUISITI DEL COMPITO E CAPACITÀ BIOMECCANICHE DEL SOGGETTO
Requisiti del compito che eccedono le capacità biomeccaniche del soggetto:
 Compito modificabile: il soggetto potrà essere considerato idoneo;
 Compito non modificabile: non idoneo totalmente o in parte.
Elenco lavori attribuibili ai soggetti portatori di patologie del rachide
IL GIUDIZIO DI IDONEITÀ SPECIFICA ALLA MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI
 IDONEO;
 PERMANENTEMENTE NON IDONEO
PUÒ SOLLEVARE SALTUARIAMENTE CARICHI (DI PESO MAX UOMINI 9 KG – DONNE 8
KG)
 PERMANENTEMENTE NON IDONEO
PUÒ SOLLEVARE SALTUARIAMENTE CARICHI (DI PESO MAX UOMINI 15 KG – DONNE
10 KG)
 TEMPORANEAMENTE NON IDONEO
a) Patologie del rachide con sintomi e segni acuti in atto;
b) Patologie di altri apparati (addominale, cardio-vascolare)
c) Gravidanza.
Formulazione del giudizio di idoneità
Tenere conto non solo del peso del carico ma anche della altre modalità di
movimentazione (sollevamento, trasporto, spinta, traino).
Stato della patologia, stabilizzato o evolutivo, possibilità terapeutiche e di
recupero.
Nei
soggetti con rilievo anamnestico di mal di schiena, ma senza
alterazioni anatomiche di rilievo della colonna vertebrale, è improbabile che
vi siano
condizioni valide dal punto di vista biomeccanico per
controindicare la movimentazione manuale dei carichi (sempre che sia in
limiti accettabili per un soggetto normale).
Nei
soggetti con ernia discale operata o stabilizzata, le indicazioni per
limitare il sollevamento dei carichi sono controverse.
Definizione
di una soglia psico-fisica individuale di accettabilità dei
requisiti di un compito che comporti movimentazione manuale dei carichi.
Monitoraggio assiduo del soggetto dopo l’inserimento al lavoro.
Formulazione del giudizio di idoneità
 Carter
e Birrel (2000): linee guida sulla gestione dei soggetti con
mal di schiena negli ambienti di lavoro, con approccio basato
sull’evidenza, non menzionano le restrizioni di peso, ma al
contrario incoraggiano trattamenti riabilitativi aggressivi con
precoce ritorno ai compiti lavorativi ordinari.
 Carraggee
et al.(1999), Pope et al. (1999): sulla restrizione di
attività dopo discectomia concludono che la base scientifica di tali
restrizioni è questionabile e non vi sono significative diversità
nell’outcome di soggetti con o senza limitazioni (altri autori hanno
concluso allo stesso modo per soggetti operati all’addome per
ernia o isterectomia)