33. Posture, movimenti lavorativi e sindromi - EPM

33. Posture, movimenti lavorativi e sindromi muscoloscheletriche
E. OCCHIPINTI e D. COLOMBINI
Aspetti generali
CY
Le sindromi muscoloscheletriche, in particolare del
rachide e de g li arti superiori, sono divenute in anni
recenti oggetto di un crescente interesse da parte del la medicina del lavoro.
Ciò è avvenuto perché mentre da un lato si andava
consolidando la constatazione di una connessione tra
determinate condizioni lavorative di sovraccarico
meccanico e disturbi dell'apparato musco losche letrico. dall'altro lato emergeva la grande diffusione di ta li sindromi presso le diverse collettività di lavoro con
il conse g uente impatto di rilevanti costi economici e
sociali indotti.
In via preliminare va chiaramente sottolin eato che
le sindromi di cui si tratterà sono comunque da ascri vere alla vasta schiera delle «work-relateci diseases»
o. in altri termini, di quelle affezioni a g enesi
multi-fattoriale che possono trovare nelle attività
lavorative elementi causali non univoci o concausali
di diversa rilevanza.
Fra le affezioni del rachide, quella che nel mondo
an g losassone viene chiamata «low-back pain» (LBP)
e che da noi può essere definita come lombalgia, è
senza dubbio la più diffusa e studiata nel mondo del
lavoro.
Va sottolineato che la «low-back pain syndrome» è, a
volte, l'epifenomeno di diverse definite forme mor bose del rachide; essa, nella ma g g ior parte dei casi,
resta tuttavia un'affezione isolata, a incerto innesto
(LBP idiopatica), anche se vi è una forte propensione
di autorevoli ricercatori a vedere nella degenerazione
del disco intervertebrale il «primum movens» della
sirande maggioranza dei casi di LBP.
Le affezioni muscoloscheletriche degli ai-ti superiori
di specifico interesse ven g ono definite, nella
letteratura specializzata con terminologie differenti
(overuse ~,,ndrome, repetitive strain injuries,
repetitive
motion
injuries,
occupational
cervico-brachial disorders, cumulative trauma
disorders) che riflettono lievi differenze concettuali
nel loro inquadramento ma che sono sostanzialmente
assimilabili.
Sotto il profilo pratico «Cumulative Trauma Disor ders» (CTD), così come definiti ne g li USA. è un
termine collett i vo per sindromi muscoloscheletriche
del distretto cervico-brachiale caratterizzate da
affatica 111íento. impaccio, disabilità o dolore persistente a
ca
rico delle articolazioni, dei muscoli, dei tendini e de gli altri tessuti molli, con o senza lesioni organiche
evidenti.
Tra di esse vanno ricomprese diverse affezioni o
sindromi quali: le tendiniti e le tenosinoviti. la sin drome del tunnel carpale, la sindrome del canale di
Guyon, l'epicondilite, la tend 1 n 1 te della cuffia dei rotatori, la sindrome dello stretto toracico, la sindrome
da tensione cervicale.
Condizioni di rischio lavorativo:
aspetti
fisiopatologici,
criteri
inquadramento ed elementi di valutazione
di
Anche se il meccanismo di fondo con cui una condi zione lavorativa può divenire elemento di rischio è
rappresentato dal sovraccarico meccanico sulle strutture dell'apparato locomotore, risulta utile, sotto il
profilo concettuale ed espositivo, esaminare separata mente le condizioni di rischio per il rachide e per gli
arti superiori.
Una ulteriore partizione delle condizioni di rischio
per il rachide
analizzare,
ini
er i
ide conduce ad anal zzare, in modo disc'
to, le condizioni di movimentazione manuale di cari chi da quelle in cui si realizzano posture di lavoro
tendenzialmente fisse e protratte.
Movimentazione manuale di carichi
L'uso della forza manuale per il trasferimento di oggetti è ravvisato dalla letteratura come elemento di possibile sovraccarico meccanico del rachide dorsolombare.
Tale nozione è talmente consolidata da aver spinto
la Comunità Europea a emanare specifiche nor me
tese a condizionare, entro livelli accettabili, l'impie go della forza manuale nelle operazioni lavorative di
movimentazione di carichi. Tali norme sono state re cepite in Italia con il D. Lgs. 626/94 (titolo V e al legato VI).
Durante le operazioni di movimentazione infatti (in
funzione della postura assunta dal soggetto. del peso
e delle dimensioni dell'o g getto movimentato, del tragitto che l'oggetto deve compiere) si determinano, si inano,tra
le altre, forze compressive sulle strutture del rachide
, w~
4_
0
Capitolo 33
lombare (dischi intervertebrali, limitanti vertebrali,
ar tic olazioni in terapofisa r ie ) c he sin g olar me nte, o più
c he altro se ripetute , possono c ondur re a microlesioni e
lesioni delle strutture stesse.
È stato calcolato e misur ato c he il solle vamento d i un
c ar ic o d i circ a 2 5 K2 d a te r r a ( a sc h ie na f le ss a) fi n o
all'altezza del torace, può comportare forze di
c ompressio ne sul d isc o supe r ior i a 500 Kg.
Nel rachide lombare, la struttura più sensibile a
queste compressioni assiali si è dimostrata essere la
cartilagine limitante del piatto vertebrale.
È i n tale str ut tur a c he , i nfa t ti , p iù fac i lme n te si ve rificano, per carichi assiali elevati, delle microfratture.
Se si considera che la limitante vertebrale è una
struttura essenziale per la nutrizione passiva del disco,
si può capire come queste mic r ofr atture rappresentino
il primo passo verso la sua possibile degenerazione.
D'altra parte, anche il disco, dopo la ca rtilagine, si è
dimostrato essere sensibile a forze assiali e rotazionali
elevate, che possono indurre microfissurazioni nelle fi br e concentriche d e ll' anulus fibr oso, all'interno d elle
quali migra in parte il materiale del nucleo polposo.
I carichi di rottura per le limitanti vertebrali (stu diati su reperti autoptici) sono risultati in media di
600-700 K- in so--etti maschi di età inferiore ai 40
anni e di 400 -500 Kg per soggetti maschi della classe
tr a 40 e 60 a n ni . S o no st ate tu t tav ia ve r i fic a te co nd i zioni d i rottura anc he pe r valor i intor n o a 300 Kg nel l a
c l a s s e d i e tà s u pe r i or e . I l i m i t i d i r o t t ur a ne i S O C C
ge tti d i se sso fe mminile sono sta ti stima ti e sse re in
media inferiori del 179c rispetto ai maschi.
Sulla scorta di queste nozioni e dei risul tati di nume r o si a lt ri st ud i d i fi si o pa t ol o g ia e d i bi o me c c a nic a d el l'apparato locomotore e di epidemiolo g ia occupazionale
è stato possibile arrivare a stabilire orientamenti e criteri
utili tanto a valutare i g esti lavorativi di movimentazione
manuale d i carichi, fissando veri e propri valori limite,
quanto a indirizzare le eventuali azioni di prevenzione.
Ne s o no d er iva te d ive r s e p r o p o s te d i pr oced ure d i
analisi, a volte sofistic ate e pe r tanto c omple sse, a vol te più semplificate, all'interno di queste ultime in
questa sede ne è stata scelta e adattata una che, al
pregio dell'autorevolezza (è infatti proposta dal Na tional Institute of Occupational Safe ty and Health de gli Stati Uniti) unisc e que llo d e lla fac ile applicabilità,
a l pu n t o d i e s s er e u t i l i z z a b i l e a nc h e n e l c or s o d i u n a
accurata anamnesi lavorativa.
La procedura, schematizzata nella Fig. 33.1, è prima riamente finalizzata a calc olare, in o g ni particolare con dizione di sollevamento, il massimo peso del carico che
può essere sollevato da un operatore sano e addestrato,
senza che si determino condizioni di sovraccarico.
Tale massimo peso è ricavato applicando a un valore
iniziale di 23 Kg (massimo pe so de l caric o trasferibile
in condizioni ideali di sollevamento) una serie di fatto ri
molt iplicativi, o g nuno de i quali può assumere valori
compresi tra 0 e 1, che dipendono da come, nelFopera zione esaminata, si realizzano i seguenti elementi:
a) alte z za d a terra d e lla pre sa d e l car ico al l'i ni z i o d e l
sollevamento:
b) distanza verticale di sollevamento;
c ) distanza orizzontale del centro del carico dal corpo
i
(centro della congiungente dei malleoli interni delle
caviglie).
d ) a n g o l o d i e v e n tu a le s p o s t a m e n t o l u n g o i l p i a n o s a gittale del carico lungo il suo tragitto;
e ) caratteristiche d ell'i m pu gna tura o d e lle p rese ;
C
f) frequenza di sollevamento (n. d i sollevamenti al mi nuto).
Poiché nell'allento VI del D. L gs. 626 / 94 si fa rife rimento a un valore di peso massimo pari a 30 Kg si
propone di sostituire tale valore a quello di 23 Kg
gg
suerito dal NIOSH, al fine di adeguare la procedu suggerito
ra illustrata alla normativa italiana.
Ricavato il massimo peso sollevabile attraverso
questa procedura è possibile confrontare lo stesso con
il peso effettivamente sollevato calcoland o l'ind ic e di
sollevamento (IS) :
IS = Peso realmente sollevato
Peso massimo sollevabile
Se t ale i nd ice è i nf eri ore o u gua le a 1 , l' ope ra zi o ne è
ritenuta accettabile, altrimenti sussiste una condi zione d i s ovraccarico (e pertanto d i rischio) tant o più
grand e quant o più elevato risulta l'ind ice.
I n que s ti ul ti mi ca s i, d al pu n t o d i vi s ta pre ve nt iv o.
si pu ò p orre l a nece s si tà d i i nter ve nire d o ta nd o l' o pe ratore di ausili meccanici o automatizzando l'opera zione o anche, se il trasferimento rimane interamente
manuale, modificando uno o più de gli elementi che
concorrono a d eterminare il calcolo d el massimo peso
sollevabile (peso dell'o ggetto, distanza dal corpo, al tezza da terra, frequenza ecc.).
Infine, per fornire elementi orientativi al medico
pratico, a scopo purame nte indicativo, e senza la prete sa di esaustività. nella Tab. 33.1 sono indicati i contesti
lavorativi in cui più frequentemente si realizzano con dizioni di rilevante sovraccarico meccanico del rachide
dovuto alla movimentazione manuale dei carichi.
Tabella 33.1. Movimentazione manuale di carichi con
sovraccarico meccanico del rachide: contesti lavorativi di più
frequente riscontro.
edilizia
cave e miniere trasporti
e traslochi
carico e scarico delle merci
mercati generali
lavori di magazzinaggio
lavori di facchinaggio
assistenza a bambini, portatori di handicap, pazienti ospedalizzati
lavoro nei cimiteri
lavoro nei porti
Posture, movimenti lavorati vi e sindromi muscoloscheletriche
451
Kg 23
Altezza da terra delle mani all'inizio del sollevamento
0
25
50
altezza (cm)
75 100 125
>150
x
I
fattore
a
0.77
0.85 0.92 1.00 0.92
0.77
0.84
a
x
Distanza verticale di spostamento del peso tra inizio e fine del sollevamento
25
dislocazione (cm)
b
fattore
30
40
50
70 180
200
b
1.00 0.97 0.93 0.91 0.88 0.84 0.84
Distanza orizzontale tra le mani e il punto di mezzo delle caviglie
distanza del peso dal corpo (distanza massima durante il sollevamento)
25
distanza (cm)
fattore
C
d
30
40
1.00 0.83 0.62
50
0.50
65
80 > 90
0.38 0.31 0.27
x
30°
dislocazione angolare
fattore
60°
90°
120°
150° 180°
1.00 0.90 0.80 0.71 0.62 0.52 0.42
buono
giudizio
e
fattore
scarso
1.00
e
0.90
Frequenza del lavoro (n. atti / min.)
frequenza
continuo < 1 ora
peso sollevato
0.20
x
1
4
6
1.00 0.94 0.84 0.75
9
12 > 15
0.52 0.37
0.00
continuo 1 - 2 ore
0.95 0.88 0.72 0.50 0.30 0.21 0.00
continuo 2 - 8 ore
0.85 0.75 0.45 0.27 0.15 0.00 0.00
______ 1
peso limite
raccomandato
Kg
indice di
sollevamento
peso limite
raccomandato
Fig. 33.1. Calcolo degli indici di sollevamento (secondo NIOSH 1991).
d
x
Giudizio sulla presa del carico
peso sollevato
C
Dislocazione angolare del peso in gradi
01
f
x
f
Kg
Qua nd o si è sd ra ia ti o se d uti c o n il r ac hid e a p p o£ s i h a la s ec o n d a c o n d i z i on e ( s o t t o c a r ic o ) ;
a t o ,
s i
r i c o ) ;
p a s sando
d a q u e s t e p o s i z i o n i a p o s t u r e i n p i e d i , a s s i s e senza
appog gio o anche d i solle vamento d i
i
di
di un carico.
si ottiene la second a cond izione (sovra ccarico).
Il regolare alternarsi di condizioni di so pra e sotto
carico del disco determina il ricambio di fluidi e
quindi di metabolici e di cataboliti: è il meccanismo
co n cu i i l d i sc o è « nu tri t o ».
Il rimanere a lungo in posizioni che comportano
carico, o viceversa in posizioni scaricate, comporta.
g ià d opo poche ore, un arresto d el ricambio per diffu sione e quindi una sofferenza distale. - Il valore di
passaggio tra situazione di sovraccarico e d i sottocarico è stimato a circa 70-80 Kg di compressione assiale sul d isco.
Partendo da queste nozioni ne deriva che nella va lutazione delle posture fisse non è tanto l'entità in trinseca della pressione assiale che a gisce sui dischi
lombari a interessare quanto piuttosto il fatto che.tale
p r e s s i o n e s i a fr eq ue n t e me n t e va r ia t a e a l te r n a ta al d i
sopra e al d i sotto d el valore d i passaggio.
Quanto più frequentemente ciò avviene tanto me glio il d isco po tra essere nutrito: alternanze s ostan zia l i
devono comunque intervenire per periodi di 5 -10
mi nu ti a lme n o o g ni or a.
Ciò detto, le posture più sfavorevoli sono quelle
che determinano pressioni assiali costantemente supe riori al valore di passa ggio in quanto generalmente si
acco m pa g n an o a c o nd i zi o ni d i c o ntr a zi o ne musc ola re
-statica (isometrica) della muscolatura poster iore del
rachide con relativo tendenziale affaticamento (si
pensi ad esempio alle posizioni sedute pr otratte con il
tronco non supportato dallo schienale).
D ' a l t ra p a r te , a n c h e le po s t u r e c h e c o m p o r t a n o v a lori di pressione costantemente inferiori alla sog lia
Posizioni di lavoro tendenzialmente fisse e protratte
Il mantenimen to pr otr att o d i posi zio ni d i lavoro, assi s e o e re tte , s os ta n zi al me nt e fi s se , pu ò , tr a le a lt r e co s e . i n t er fe r ir e c o n i l p r o c e s s o n u tr i t i v o d e i d i s c hi i n tervertebrale lombari innestandone una precoce ten denza alla degenerazione.
Giova ricordare che il disco intervertebrale è, nel I - a d u l t o , u na s t r u t tu r a p r i v a d i va s i , c h e r ic e ve le s o stanze nutritive ed e spe lle i cataboliti unic amente per
d i f fu s i o n e ; qu e s t a a v v ie n e p r i nc i p a l me n t e a t tr a ve r s o
le limitanti vertebrali e, solo secondariamente, attra verso gli altri tessuti adiacenti.
L ' i n s i e me d e l l o s p a z i o i nt r a d i s c a l e , d e i p i a t ti c a r ti laginei, d ell'anello fibr oso, de i te ssuti paravertebrali e
della spongiosa delle vertebre adiacenti, può essere c on sid e rat o
L 'in te r f ac cia
i
consi o un sistema osmotico. L'interfacc'a semip e r m ea b i l e è c o s t i t u i t o a p p u n t o d a l l' a n e l l o f i b ro s o e
dai piatti cartila ginei che separano l'interstizio intra d isc ale d a quello extr ad isc ale .
L 'insieme delle mac r omole c ole c onte nute nello spa zio intradiscale (soprattutto
mucopolisaccaridi) esercita colloidale osmotica
i
od poncot
una s peci fica
res si o n e
-i
o sm o tic a
ca. La somma della pressione idrostatica extradiscale e
d e ll' o ne ot ica in trad i sc ale c or r i sp o nd e al la s om ma d el Fidrostatica intradiscale e oncotica extradiscale.
Applicando una forza meccanica (una pressione)
s u l s i s t e m a o s m o t i c o . s i o t t i e n e u n a fu o r iu s c i ta d i l i quid i d a l d i sc o a tt r ave r s o l a me m br a na se m i per m eab i l e : il v o lu m e d e l d i sc o d im i n u i s c e , la s o l u z i o n e i nt r a discale diviene più concentrata, vi è tendenziale
e s pul si o ne d i c ata b o li ti . Ve ne nd o a d im i nuir e la pre s sione meccanica, si ha un richiamo di liquidi all'in t e r n o d el d i sc o p er u n me c c a n i s m o o s m o t i c o : i l vo l u me d el d isco aumenta, la soluzione si d iluisc e, è favo r it o l'i n g re ss o d i s os ta n ze nu tr i ti ve (Fi g . 3 3.2 ) .
< 80 Kg
L-
1
> 80 Kg
i!
~
Fig. 33.2. Effetti dell'aumento e
della diminuzione del carico di p r essione in un sistema osmotico (disco
intervertebrale).
Posture, movimenti lavorativi e sindromi muscoloscheletriche
(ad e se mpio quelle sed ute c on r ac hid e e ar ti superiori
supportati), condizionand o una riduzione dell'espulsio ne dei cataboliti e una te ndenza all'aumento di volume
del disco, sono da considerare non del tutto conOrue.
Va da ultimo segnalato che il lavoro in posizioni ten denzialmente fisse del tr onc o si accompagna sovente a
condizioni di fissità (in genere in fle ssione) del rachide
cervicale e al mantenimento de gli arti superiori non
su p po r ta ti e (p iù o me n o ) so lle va ti : que st e d ue c o nd i zioni , sin gole o ag gr e gate . pr od uc ono c on tr azioni iso metriche dei muscoli erettori cervicali e del cintolo
scapolo-omerale (trapezio superiore in primis) che, pur
per intensità di contrazione comprese tra il 10 e il 20 %
della rispettiva MCV (Massima Contrazione Volonta ria). se protratte nel tempo, conducono all'affaticamen to cr onico del muscolo con c onsegue nte d olor abilità e
predisposizione alla degenerazione fibrotica.
Ne lla Tab. 33.2 1 sono r ipor tati alc uni de i principali
conte sti di lavoro in cui possono realizzarsi c ondizioni
di fissità posturale.
Tabella 33.2. Fissità posturale : contesti lavorativi di più
frequente riscontro.
lavoro in catena di montaggio
microassembla£i2i o micromonta£ioi
(es. componentistica elettronica, oreficeria)
confezionamento indumenti (es. cucito, stiro)
dattilografia e word-processing
data-entro mediante unità video
guida professionale di automezzi
(la postura fissa e le vibrazioni trasmesse a tutto il corpo
si sommano e integrano i loro effetti)
Movimenti ripetitivi e/o forzati degli
degl arti superiori
gesti lavorativi compiuti con gli arti Csuperiori possono
diventare elemento di rischio per tali segmenti quando:
a ) sono frequenteme nte e r apidame nte ripetuti, uguali
a s e s t e s s i . pe r l u n g h i p e r i o d i d e l tu r n o d i la v o r o .
b) richiedono sviluppo di forza manuale:
c i p r e s up p o n g o n o p o stur e in c o n gr ue d e i se g me n ti d el l'arto superiore:
d ) non so no alternati c on ad e g uati pe r iod i d i recupero
e di riposo.
Que sti quattro eleme nti, singoli o fr a lor o c o nibi nati,
sono i maggiori deter minanti d elle patolo g ie d a sovrac c ar ic o d ell'arto super ior e (CTD): ac c anto a e ssi posso no esservi altri elementi lavorativi favorenti (strumenti
d l , ,,e r ( , onoi y ìlcl, vibr azio ni, lavor o d i pr e c isione ecc.)
c o s ì c o m e v a ri c o rd a t o c h e c o n d i z i o n i i n d i v id u al i e x tralavorative (sesso, stato metabolico, attività del tempo
li be r o, ecc. ) s o n o sic ur a me n te pr e d i s po ne n ti al l'i n so r gere dei relativi quadri.
45 3
Il meccanismo pat o g eneti co con cui que sti elementi
d i s ovr accaric o mecca nic o a gi sc on o n o n è a nco ra d el
tutto chiarito, ma è sostanzialmente da ascrivere a mec,
canismi di affaticamento cronico delle strutture musco lari d a u n la t o e, d al l'al tr o l at o , a u na irri ta z io ne mec canica delle strutture tend inee e peritendinee: quest'ul tima, mantenuta nel tempo, conduce tra l'altro a quelle
forme canalicolari (prime fra tutte la sindrome del tun nel carpale) con forte coinvol gimento delle strutture
nervose periferiche.
L a valutazione d elle condizioni lavorative potenzial mente dannose è allo stato attuale piuttosto difficoltosa.
Essa presuppone infatti lo studio dei molte plici fattori
in gioco con approfonditi detta gli concernenti Forganizdettagli
C
zazione del lavoro nonché la distribuzione ed entità dei
tempi d i
ciascuno dei distretti
empi di recupero muscolare, per c i ascuno de' distretti
dell'arto superiore (mano-polso, gomito, spalla).
Un'esposi zio ne d ei relativi metod i e criteri esorbita
dalle possibilità di questo testo: per sopperire a tale ca renza, nella Tab. 33.3 vengono elencati alcuni contesti
lavorativi in cui più frequentemente si ritrovano elemen ti di rischio occupazionale che possono determinare le
diverse indicate alterazioni a carico degli arti superiori.
Tabella 33.3. Contesti di lavoro in citi più frequentemente
possono verificarsi diversi tipi di « cumulative traunIa discor ders » (CTD) degli arti superiori.
.I . levi£iatura. molatura
tenosinovite, stretto toracico.
tunnel carpale, De Quervain
2. perforatura, pressatura
tendiniti polso e spalla,
De Quervain
stretto toracico,
tendinite spalla
3.
assemblaggio sopra la testa
(imbianchini,
meccanici di auto)
4. assemblaggio in catena
5. dattilozrafia, data-entry.
lavoro di cassa
6. taglio e cucito
7.
microassemblaggio
8.
uso strumenti musicali
tendinite spalla e polso,
tunnel carpale, stretto toracico
tunnel carpale, stretto toracico.
tensione cervicale
De Quervain, tunnel carpale.
stretto toracico
tensione cervicale,
stretto toracico, epicondiliti,
tendiniti polso
tendiniti polso, tunnel carpale.
epicondiliti
9. lavori al banco (ta g lio vetri) « intrappolamento » nervo ulnare
10. sala operatoria
De Quervain, tunnel carpale
11. confezionamento e
tendiniti polso e spalla,
inipacchettatura
tensione cervicale,
tunnel carpale, De Quervain
12. guida di camion
13. preparazione cibi
14. carpenteria
15. magazzinaggio, spedizioni
16. movimentazione materiali
17. costruzioni
18. macellazione
19. distribuzione postale
stretto toracico
De Quervain, tunnel carpale
tunnel carpale
stretto toracico, tendinite spalla
stretto toracico, tendinite spalla
stretto toracico, tendinite spalla
De Quervain, tunnel carpale
sindromi della spalla
Capitolo 33
Controlli sanitari dei lavoratori
P r o ce d u re d i c o n t r o l l o d e i l a v o r a t o r i p o t e n z i a lm e n t e
esposti a condizioni di sovraccarico dell'apparato
muscolo-scheletrico vanno attivate con finalità emi ne ntemente preve ntive (pr e ve nzione se c ond aria).
Allo stato attuale oltre che per i minori adibiti a
lavori Gravosi e gli addetti alla guida di trasporti
pubblici, tali controlli sono esplicitamente previsti
dalla normativa in vigore per gli addetti alla movimentazione manuale di carichi (vedi il D. Lgs.
626 / 94).
P e r q u e s t i la v o r a t o r i s i r i t i e ne u t i le p r e ve d e re ad e g ua ti e mi rat i co n tr ol li t an t o i n fase d i avv iame n to a l
lavoro (pre-impiego) che poi, periodicamente nel
tempo (ogni 3 o 5 anni in funzione dell'entità del ri schio).
Per i lavoratori soggetti ad altre condizioni di so vraccarico meccanico (posture fisse. movimenti ri pe titivi / forzati d e gli ar ti supe r ior i) spe c ifici control l i
sanitari, non obbligatori per legge. potranno esse re
previsti u nica mente ne l contesto d i apposite ind a gini
collettive mirate e finalizzate al miglioramento d e l le
relative condizioni di lavoro. oppure indivi dualmente qualora singoli operatori dovessero de d is tur bi
caricospecificiiurb"acar icodelrachidec/o
g
d e li ar ti su per ior i.
Ad eccezione di questi ultimi casi, in cui l'ap profondimento diagnostico è condotto secondo le
metodiche più adeguate alla specifica patologia
emergente, lo screening colletti vo, preventivo e per iod ic o, d e lle a lte r a zi o ni d e l r ac hid e d e v e es sere co n d otto utiliz zand o pr ot oc olli d i inquad rame nto clinico
funzionale che non prevedono. in prima istanza, l'uso
d i te cn ic he in va si ve e in part ic ola re d i rad io g rafie
d ella colonna ve rtebrale.
C i ò v a r i b a d i t o c h i a ra m en t e a l f i n e d i n o n e s p o r re
l a c o l le t t i v i t à a i n u t i l i. d a n n o s e ( e a n c h e c o s t o s e ) d o si
d i rad iazioni ioni zzan ti.
L 'in quad ra me nt o cli n ic o fun z io n ale d e l rac h id e d e ve
prevedere :
a) un'accurata anamnesi dei disturbi dei tratti cervi cale, d o rs ale e l o m bo sac rale in par tic ol are occ or si
n e g l i u l t i m i 1 2 m e s i , e s s a d e v e a l m e n o r a c c o g l i e re
211 elementi ind icati nella Fig. 33.3.
I relativi disturbi saranno giudicati significativi:
s o l o s e s o d d i s fe ra n n o d e te r m i n a te c a ra t t er i s t i ch e
temporali c,'o di gravità (soglia anamnestica posi
tiva), definite nella Tab. 314-.
b) specifiche ma n ovre di press o -pa lpa zi one delle
a p o f i s i s p i n o s e , d e g l i s pa z i i n t e r ve r te b ra l i e d e ll e
muscolatura paravertebrale al f ine d i evidenziarne la
eventuale dolorabilità indotta;
e) manovre di valutazione della motilità del rachide
c er v i ca le e d o r s o l o m b a re ( a m p i e z z a d e l me v i me n
to, dolorabilità indotta) in termini di flessione
estensione. rotazioni e inclinazioni;
d ) manovre d i valutazione d i fenomeni d i alterazione
della distensibilità muscolo -tendinea (es. dei mu
scoli ischiocrurali o ileo -psoas), di alterazion
morfostrutturali rilevanti (es. gibbo e scoliosi) ( di
irritazione d elle rad ici nervose (test d i L aseg ue
manovra d i W assermann) .
L a positività di tali manovre può orientare infatti ver
so sottostanti forme patologiche di specifico interess
C
Tabella 33.4. Criteri minimi per la dejìnizJone della posit vita
Disturbi accusati negli ultimi 12 mesi
Tipo:
 fastidio, senso di peso
 dolore
Periodicità:
 quasi tutti i giorni
 a episodi:
— numero episodi
— durata di ciascun episodio
Sede:
 cervicale, dorsale, lombosacrale
Temporalizzazione:
 da quanto tempo
alla « soglia anamnestica » dei disturbi al rachide.
— « fastidio
pressoché tutti i giorni
(cioè per più della metà dei giorni dell'anno)
oppure
— dolore a episodi
numero di
episodi
— numero di
giorni
1(ì
6
10
30
90
Fig. 33.3. Strutturazione della raccolta anamnestica dei di~-,urbi a
carico del rachide.
Posture, movimenti lavorativi e sindromi muscoloscheletriche
Tabella 33.5.
Manone per l'inquadramento clinico-.f,,nzionaie
del rachide e per un orientamento verso sospette patologie di
specifico interesse.
RETRAZIONE M. ISCHIOCRURALI LASEGU
valori normali
F= Sup. a 80'
M= Sup. a 70~
assente
retrazione dx
1 retrazione sx
Lasegue
i assente
retrazione dx
retrazione sx
RETRAZIONE M. ILEO-PSOAS / WASSERMANN
valori normali
F= O
M= Inf. a 5 cm
(distanza cavo
popliteo-Iettino)
i,
Wasserman
n
RETRAZIONE M. ERETTORI SPINALI
assente
retrazione ex
retrazione sx
RITMO LOMBO PELVICO
PATOLOGIA
SOSPt i i ABILE
MODALITA DI ESECUZIONE
Come per il Lasegue: segnalare presenza di retrazione quando l'angolo coscia / lettino è inferiore ai valori normali indicati.
retrazione dei
m. ischiocrurali
Flettere la coscia sul bacino a 90° ed estendere
successivamente la gamba fino a portarla
in linea con la coscia: comparsa di dolore.
sofferenza radicolare L4 o LS o Si
Paziente supino, flessione di una coscia sul
bacino afferrandola con le braccia:
il ginocchio controlaterale non deve sollevarsi più dei valori indicati.
retrazione
m. ileo-psoas
Wassermann
assente
retrazione dx
1 retrazione sx
Soggetto prono, la flessione del ginocchio suscita dolore, che aumenta stendendo l'anca. Durante la manovra fissare il bacino.
sofferenza radicolare L2 o L3 o L4
distanza
fronte - ginocchio
Soggetto supino, flessione delle cosce sul baci retrazione dei m.
no e avvicinamento della fronte fino a toccare i gi - erettori spinali
nocchi. La retrazione è presente quando la di stanza supera i 2 cm.
li
assente
presente
(>2 cm)
dolore
DORSO CURVO
455
7
— assente
permanenza
di dorso curvo
 dolore
1 normale
 lordosi lombare
immodificata
il dolore lombare
(Tab. 33.5). Tra tali manovr e va r ic ompr e so lo st ud io
del ritmo lombopelvico (studio della ripartizione e
d ella si nc r o ni z za z io ne tr a r ac h id e e bac i no d u r a n te la
flesso-estensione del tronco) che, se viene alterato,
può essere significativo per diversi quadri malforma tivi del rachide lombare (ernisacralizzazioni, spondi l o l i s t e s i , s i n d r o me d i B aa s t r u p , s ac r o ac u t o o a sq u a dra).
L ' i n s i e me d e i d a t i c h e s on o s t a t i r ac c o l t i c o n s e n t e la
d e fi n i z i o n e
di
qu ad r i
di
s p o n d i l o ar t r op a t i a
c l i n i c o - funzionale cervicale . d or sale e lombosac r ale di
I, II e I I I g r a d o c l a s s i f i c a t i s e c o n d o i c r i t e r i
r i p o r t a t i i n Tab. 33.6.
L'esame clinico funzionale del rachide così con dotto potrà, tra le altre cose, essere utilizzato come
f i l t r o pe r s e le z i o n a re i c a s i me r i te v o l i d i a p p r o f on d i mento diagnostico attraverso esame radiografico o
altre i nd a g i ni s pec ial is tic he e s tr u me n ta li .
Soggetto seduto su sgabello, mani dietro la nu ca; aprire i gomiti il più possibile. raddrizzando
la schiena: in caso di dorso curvo strutturato la
cifosi dorsale non si appiattisce.
dorso curvo strutturato: possibile m.
di Sheuermann
Soggetto in piedi a gambe divaricate, esegue
una lenta flessione del tronco: prima il capo poi il
dorso e da ultimo il tratto lombare: quest'ultimo
perché il ritmo L.P. sia conservato deve perdere
la curva a lordosi e cifotizzarsi.
In caso contrario (lordosi lombare immodificata)
il ritmo L.P. risulterà alterato.
sospettabili alcune
alterazioni congenite quali:
spondilolistesi
emisacralizzazioni
Baastrup
sacro a squadra
Tabella 33.6. Inquadramento diagnostico alterazioni del rachide.
cervicale positività
e lombo- anamnestica
sacrale
dorsale
Spondiloartropatia
clinicofunzionale
(SAP)
di I £irado
muscolatura
paravertebrale
e/ o apofisi
spinose dolenti
alla palpazione
rachide
in toto
positività
anamnestica
rachide
in toto
positività
anamnestica
muscolatura
pann crtebrale
e/ o apofisi
spinose dolenti
alla palpazione
muscolatura
paravertebrale
e/o apofisi
spinose dolenti
alla palpazione
SAP
di II grado
motilità
dolorosa
c/o
Lasegue
o Wassermann pos.
SAP
di III orado
T ab e l l a 3 3 . 7 . S e m i e / o q u a d r i e -1 i n i c o -f i w , -J o n ( ;1 i m i n i m o ] )
(
.
Ire richiedono indagine radiologica.
g
ibbo di almeno 1 cm
(altezza rispetto all'emitorace controlaterale)
motilità analitica se , _ , mentaria tendenzialmente molto ridotta
in soLuetto di giovane età
motilità generale ridotta per la presenza di retrazioni muscolari
(2 su 3 dei test proposti) in soggetto di giovane et à
presenza di dorso curvo strutturato
presenza di segni Lasegue o Wassermann positivi
presenza di ritmo lombo-pelvico nettamente alterato
presenza di dolore irradiato (crural6ia, sciatalgia)
C
spondilo-artropatia di II grado con presenza di dolori
presso-palpatoci
estesi
alla
maggior
parte
del
tratto
spondilo-artropatia di III grado
lombalgie acute ripetute
A tal fine, nella Tab. 317, vengono riportati i sin goli
sintomi e segni o i quadri clinico funzionali mini mi
c h e , i n l i n e a d i m a s s i m a , o r i e n t a n o a u n o s p e c i f i co
approfondimento radiografico.
L'esame di screenin g delle diverse alterazioni mu sc oloscheletriche d e l d istr e tto c e r vic obr ac hiale and rà
condotto tenendo conto della specifica semeiotica
per la quale, nell'i mpossibilità di una trattazione
analitica, si rinvia ai testi delle sin gole discipline
competenti; nella Tab. 33.8 sono stati riassunti i
principali sintomi e se gni (clinici e/o radiografici)
c h e c a ra t t er i z z a n o a l c u ne d e l le p r i n c i pa l i al t e ra zi o n i
di tale distretto.
I giudizi di idoneità al lavoro specifico
nella movimentazione manuale di carichi
Giud izi d i id oneità al lavor o spe c ific o ~c n g ono ri chie sti ai centri specializzati di medicina del lavoro dai
datori di lavoro e dai lavoratori sia in fase di avvia mento al lavoro che allorquando si riten ga che una
d e te r m i na ta pa t ol o g ia s o pr a vve nu ta im pe d isc a d i pr o s e g u i r e l o s v o l z i m e n t o d i d e f i n i t i c o m p i t i la v o r a tiv i .
Nell'esperienza pratica giudizi di questo genere
v e n g o n o p e r l o p i ù r i c h ie s t i n e l c a s o d i l av o r i g ra v o s i
che comportano la movimentazione manuale di
carichi ed è pertanto su di essi che, allo stato attua le,
si è sviluppata una esper ienza sufficientemente
consolidata che invece manca per altre tipologie di
esposizione.
Va sottolineato che, sebbene dal punto di vista
concettuale l'espressione di tali giudizi sia analoga
nel caso di visite pre -impiego o di visite in lavora tori
già da tempo assunti. dal punto di vista pratico e
operativo le situazioni differiscono lievemente, per
Cui valgono le segue nti note di premessa:
a) nelle visite di pre-impiego si è in fase di screen i n . - , ( s i c e r c a i l cga s o p a t o l o g i c o i n u n a m a s s a d i
soggetti sani e in enere di giovane età):
Cè p e rtanto precluso il ricorso generalizzato all'esame
radiografico. Andranno utilizzate le procedure di
s e l e z i o n e s u gC-g e r i t e n e l p r e c e d e n t e p a r a g r a f o e s o lo in seconda istanza si potrà procedere ai neces sari approfondimenti diagnostici. Ciò avviene pe r a l t r o n e l la c o n s a p e v o l ez z a c h e n o n s a rà p o s s i b i le
selezionare tutti i casi positivi e che il dato anam n e s t i c o , p e r l a n a tu r a d e l c o n t e s t o i n cu i s i s v ol g e
l ' ac ce r t a me n t o , n o n è d el t u t t o af f id a b i le ;
b)
nelle visite di soggetti che già operano
p r e s s o uno specifico posto di lavoro le richieste
sono ind ivid u a li e r ife r ite a u n c ir c os ta nz iat o
c o nte st o operativo: in tali casi è possibile, ab
initio, accedere a tutti gli approfondimenti
d i a g n o s t i c i e c l i n ico - str ume n tal i c he il ca s o
rich ied e .
Ciò premesso, è possibile passare a definire quei
quadri patologici. di natura degenerativa, infiamma toria o malformativa che, essendo suscettibili alle
condizioni di sovraccarico meccanico che si produ cono durante l'attività abituale di movimentazione
manuale di carichi, devono essere giudicati
i n c o m patibili con tali attività: possono diventare
compatibili solo se l'esposizione è occasionale (pochi
trasferimenti al dì) e se il peso del carico è assai
inferiore a q u e l l o s u g g e r i t o c o m e l i m i t e p e r
s o g g e t t i a d u l t i « sani ».
La Tab. 33.9 riassume tali condizioni: in essa ven gono definite le patologie del rachide incompatibili
con attività di movimentazione manuale di carichi e
sono indicati i pesi massimi trasferibili in via occa sionale da questi so ggetti patologici.
In questi casi il giudizio di non idoneità (o meglio d i
i d o n e i t à c o n d i z i o n a t a ) h a , p e r l a n a t u r a d e l l e l e sioni
consid erate. carattere permanente.
A f r o n t e d i qu ad r i c l i n ic o f u n z i o n a l i d o r s o l o m b a ri
d i I I o 111 g rad o se n za o co n m in or i le si o ni st rut t ura l i
(discopatie lievi, osteocondrosi giovanile lieve
ecc.)
si
suggerisce
di
sospendere
solo
temporanea-niente l'esposizione (ad esempio un
a n n o ) , i n t r a prendendo gli opportuni trattamenti
riabilitativi e n-valutand o, a d istanza d i tempo e di
v o l t a i n v o l t a , l'evo lver s i d ell a si tua zi o ne .
Va sottolineato infine che, stante la complessità e
gli aspetti specialistici coinvolti da tali giudizi di
id oneità, gli stessi d ovranno essere di re gola esegu iti
p r e s s o ce n t r i s p ec ia l i z z a ti d i M ed i ci n a d e l L a v o r o.
Posture, movimenti lavorativi e sindromi muscoloscheletriche
457
Tabella 33.8. Principali segni e sintomi di alcune patologie cei-ricali e dell'arto superiore.
Radicolopatia
(insulto diretto
sulle radici spinali)
parestesie alle mani (sempre)
ipostenia arti superiori (a volte)
disturbi ve g etativi
(a volte)
C
RX CERVICALE :
anteriore / posteriore
laterale
oblique
dinamiche
riduzione dei forami
ri g idità
nelle dinamiche
C
irre2olarità nella linea di
curvatura in iperstensione e
iperflessione
SEGNI :
dolore evocato alla presso-palpazione delle apofisi
dolore motilità cervicale
Disturbi tronculari
(sindrome dello
stretto toracico)
dolore costrittivo in particolari posture
disturbi vegetativi
ipostenia
ipostenia muscolare intrinseca alla mano (a
volte)
RX CERVICALE :
anteriore / posteriore
laterale
costa cervicale
apofiso-trasversomegaHa C7
SEGNI :
incapacità a sostenere a lungo le braccia alzate
test di iperabduzione positivo (a volte)
Disturbi dei nervi
periferici
(disturbi canalicolari,
ad es. tunnel tarpale)
parestesia (spesso notturna; 3'-4~ dito)
disturbi vegetativi
ipostema intrinseca della mano
N.B.: importante E.M.G.
SEGNI :
zone di iperal g esia e
ipostenia, ipostenia muscoli intrinseci della mano
Phalen o Tinel test positivo (a volte)
test della pinza positivo per ipostenia (nei casi avanzati)
Pseudo-radicolopatia
(c.-rvicobrachial£!ia di
origine postùrale non
neurologica)
parestesie
dolori irradiati
all'avambraccio o
alla mano
SEGNI:
dolore alla presso-palpazione delle apofisi spinose
Sindrome
di De Quervain
dolore nella zona
« tabacchiera anatomica »
g
(irradiato lung
l u n o l'avambraccio nei casi avanzati)
:
test di Finkelstein positivo
Tendinopatie
dolore soprattutto durante i movimenti
SEGNI :
dolore nei movimenti contro-resistenza
Rizoartrosi
metacarpofalangea
l ' dito
dolore durante la prensione
SEGNI:
test della pinza positivo per dolore
dolore alla palpazione articolazione
trapezio-metacarpale
RX :
artrosi trapezi o- inetacarpale
Il riconoscimento della natura
professionale di patologie del rachide
(movimentazione manuale)
Ai f i ni d el r ic on o sc i me n to d e lla na tur a pr ofe s si o nal e
d e lle malattie, esiste in I talia un c osid e tto sistema mi sto: accanto a una specifica e detta gliata tabella
(chiusa) di malattie professionali, comunque ricono sc i bi li d a ll' is ti tu t o as s ic u r at or e ( I N AIL ) pur c hé ri cor r a n o d e te r m i na t e c i r c o s t a n z e d i e s p o s i z i o n e e d i d a n n o, v i è la p o ss i bi li tà d i ve d e r r i c o n o sc iu ta co me pr o f e s s i o n a l e qu a l s ia s i ma l a tt i a i n c u i i l la v o r a t o r e ( co n «
l ' o n e re d e l l a pr o v a » a s uo c a r ic o ) r ie s c a a d i m o s tr a r e
che la specifica condizione di lavoro abbia agito
c ome causa o conc ausa pr e mine nte .
Si è detto come le patologie del rachide dorsolom bare, specie di natura de generativa. siano a genesi
multifattoriale e come pertanto l'eventuale sovracca r i c o m ec ca n i c o d i or i g i ne l a v o r a t i v a s ia s o l o u n o d e i
diversi elementi eziopatogenetici.
Esistono tuttavia circostanze in cui tale sovraccarico
è talmente preponderante da essere definibile come con causa preminente di patologie degenerative del rachide?
La risposta a questa questione necessita di alcune
sostanziali puntualizzazioni:
a) Il ruolo causale d e l sovr ac car ic o me cc anico è su ffic ientemente d ocume ntato in lette ratur a nelle condi zioni di movime ntazione manuale d i caric hi mentre è
o gge tt o d i rice r c a (e pe r ta nt o ne c e s si ta d i e s se re
ancora eventualme nte c onsolid ato) pe r altri tipi d i
e s po s i zi o ne. 1 c a si d a tr att ar e i n se d e d i r ico n o s ci mento medico-legale si dovranno pertanto, per il
momento, riferire solo a questo tipo di esposizione
quando la stessa si configuri come rilevante sulla C
i
scorta dei risultati degli studi condotti
1 secondo i
m e t o d i r i p o r t a t i n e l § « M o v i m e n t a z i o n e m a n u a l e di
carichi ».
b) Sono in particolare le patologie degenerative del d
s c o i n t er v er t e b ra le a e s se re c o l l e ga t e c o n l e c o n d i zioni di esposizione prima delineate: tra esse in par ticolare vanno ravvisate le diverse forme di discopa tia e d i er nia d i sca le, me n tre s o n o per i l m o me nt o da
escludere le generiche forme artrosiche.
c ) Poiché l'età è. nonos tant e tutto, elemento as sai rile vante nella storia naturale di queste malattie, a mag g ior ragione andranno considerate con attenzione le
forme instauratesi in età relativamente giovane.
d ) No n va n n o a pri or i esc lu se d al la c o n sid era z i one a l cune forme morbose che di certo si instau rano in
modo indipendente dal lavoro, per lo più in età pre puberale e puberale ma che, se non ad eguatamente
riconosciute e protette da insulti d i natura meccani ca. si aggravano notevolmente e rapidamente pro prio a seguito di tali insulti.
Ciò sot tolinea t o. ribad ito che ogni sin g olo cas o and rà
trattato per le specifiche peculiarità sia d i esposizione
al—rischio che d i tipolo g ia e natura d el d anno. si può
suggerire al med ico pratico di se -nalare, una volta con sultatosi con il lavoratore interessato. una c ircostanza
come sospetta professionale, se ricorrono con giuntamente i seguenti elementi di esposizione e danno.
C
I) Es p o si z io ne : a lme n o 5 an ni d i e s p os i zi o ne a i n d ici
d i s o llev ame n t o ( ved i § « M ovi me n ta zi o ne ma nual e
di carichi») uguali o superiori a 6 oppure almeno 10
anni di esposizione a indici di sollevamento uguali o
nni di esposizione indici i
superiori a 3.
T a b e l l a 3 3 . 9 . P a t o l o g i e d e l r ac h i d e d o r s o - l o m b ar e c h e
conrroindicwio* attività di movinìenta,-Jone manuale di carichi.
– ernia discale in atto con compromissione radicolare
aree non raccomandate
Kg
testa
– spondilolistesi (I grado e oltre)
– sindrome di Klippel-Feil
1
3 . 5
i
d
– ernia discale: protrusione senza interessamento radicolare
– ernia discale ridotta chirurgicamente
– discopatia lombare grave
– stenosi del canale con o senza compromissione radicolare
,"_
1 . 76 /
1.5
spalle
gomito
– scoliosi oltre ?0° Cobb (in funzione di torsione vertebrale
– morbo di Sheucrniann
– instabilità vertebrale medio- *rive
– lesioni della struttura ossea e articolare di natura distruttiva
o neoformativa (osteoporosi orave, angioma vertebrale e,:,:-)
mani
– spondilite anchilosante e altre forme infiammatorie
– sindrome di Baastrup
– inversione lordosi lombare con discopatia
Sono consentiti ,ol1evarnenti saltuari dei pesi indicati in lìLUr.-in funzione dei traenti del carico trasferito e del sesso.
ginocchi
6
aree non
raccomandate
Posture, movimenti lavorativi e sindromi ni usco losche letri che
II) Patologie d el rachide : pr otrusione d iscale . ernia
d i-scale, discopatia re g ressiva in età :530 anni:
discopatie re g ressive multiple in e tà :540 anni:
oste ofitosi a p o n te e / o r id u zi o ne d e l ca n ale
mid ol lare d a cau se degenerative in età <35 anni.
V a l e l a p e n a i n o l t re d i su g g e r i r e , p e r g l i s p e c i f ic i f i n i
qui d e li nea ti , u n'a tte n ta va lu ta zi o ne d i a lc u ne p at ol o g ie malformative. quali il mor bo d i Sc he ue r mann o la
spondilolistesi. in cui, con le stesse condizioni di
esposi zio ne sopra elenc ate , sia pos sibile d oc umentare
un deciso e relativamente, rapido aggravamento.
C __
O r i e n t a m e n t i
p e r
l a
p r e v e n z i o n e
Gli interventi per la prevenzione delle sindromi mu scolosc heletriche nei d ive r si c onte sti lavor ativi in cui
pu ò r e a li z zar s i u n so vr a c c ar ic o me c c a nic o v a nn o per
l o p i ù a f fi d a t i a u n a p l ur a l i tà d i a z i o n i , i n g e n e re f ra
lor o inte g rate e compl e me ntar i, d i tipo str uttur ale, or ganizzativo ed educativo.
Le a_-ioni più tipicamente strutturali ri g uardano gli
ogge tti, g l i s trumenti e le te c nic he d i lavor o, il layout
wc
C
del posto di lavoro e, più in generale, l'ambiente di
lavoro nel suo complesso.
Esse so no ovviamente d ive r sific ate in funzione d el la
natur a e d elle caratteristic he de ll'e sposi zione al fat tore
di rischio.
Ne l c aso d ella movime ntazione manuale . e se mpi d i
azioni strutturali sono:
a) mod ifiche mi g liorative c irc a pe so, d ime nsione, tipo
di presa dell'oggetto movimentato:
b) razionalizzazione delle distanze e dei tragitti percorsi dal carico (es. stoccaggio ad altezze comprese tra
l'altezza delle nocche e quella delle spalle): e)
fornitura di ausili meccanici:
d ) me c canizzazi one o automazione d e i pr ocessi
fisic a -niente più gravosi.
Ne l c aso d i posture fisse le azioni s tr uttur ali r i g uard a no s ostan zialmente la r ipr o g e ttazi one , se c ond o c riteri
c r -o n or n icl , d el la y ou t d e l p o st o d i lav or o c o n la for nitura di strumenti e arredi adeguati.
Nel caso di lavori comportanti movimenti ripetitivi,
le possibili azioni struttur ali r i g uar dano l'automazione
dei processi o, i n subordine, l'adozione di strumenti di
lavoro e di layout rispondenti a criteri erefonOrniCi.
Le (i,-,ioni dctinite or
i r- u
, ardano in particolare i tempi, le pause e la ripartizione dei diversi
compiti e carichi di lavoro.
Tali azioni non sono i n g e ne rale stre ttame nte neces sarie laddove al lavoratore è lasciata una sostanziale di screz onal*
ita operativa, mentre lo divengono se tale di serezionalill'1 manca o addirittura gesti e tempi di lavoro
C
sono strettamente programmati e imposti dall'esterno.
Le concrete scelte relative a frequenza dei gesti e
ai tempi, pause e alternative di lavoro, dipendono dal-
4,59
la natura ed entità del fattore di rischio potenziale e
pertanto variano in o g ni s pecifico contesto.
Nelle attività di movimentazione manuale, oltre a
' i pesi limite consigliati, non
non poter e s s e r e superati i pesi limite
1 ,
1
possono (per pesi anche molto inferiori) essere
s u p e rate freque n ze d i s o l leva me nt o ma g g io ri d i 1 2
vo lte al m i n u t o . I n o l t r e v a t e n u t o p r e s e n t e c h e
minore è la frequenza di sollevamento ma ggiore è il
p e s o o g n i volta movimentabile. Una condizione
a n a l o g a , r i s p e t to alla frequenza, si ha per i movimenti
ripetitivi: alte f r e q u e n z e d i e s e c u z i o n e d e v o n o e s s e r e
p i ù s p e s s o i n terrotte d a pause d i «ristoro» muscolare.
P i ù i n ge n e ra le s i c o n s i g l i a l' i n t r od u z i o n e d i p a u se o
di alternative di impe gno artromuscolare di adeguata
durata almeno ogni ora di lavoro in tutte le condi zioni potenziali di rischio qui esaminate (posture
f i s se, m ov ime n ta zi o ne c a rich i, g e s ti r i pet it iv i) .
Le azioni educatile (educazione alla salute) sono
d i i m p o r t a n z a v i t al e p er a s s i c ur ar e ef f ic ac i a a q ual s i a si
intervento preventivo su questo terreno.
E ss e s o n o i n ge nera le d est i na te ad acc o mp a g nar e le
azioni strutturali e organizzative per chiarirne il signi
ficato, l'importanza nonché (ad esempio se si a dottan o n u o v e te c n i c he o s tru m e n t i d i l a v o r o ) l e c o nc re t e
modalità di applicazione. oltre a ciò è fondamentale
s pi n g ere gl i o pera t ori ad ad ot tare c om p or ta m en ti
ind i vid ual i, n o n s ol o su l lav or o ma a nche nel la vit a
extr a l a v o ra t i v a , t a l i d a c o n t r a s t a re l' i n s o r g e n z a o i l
progredire di disturbi e malattie dell'apparato
locomotore.
Tali azioni educative, nel campo specifico, hanno
per lo più assunto la denominazione di «scuole della
sc hie na » ( back -sc h o ol s ).
Consis ton o d i brevi coi -si, teorico -pratici, cond ott i
d a p er s o n a l e s a n i t ar i o s p e c ia l i z z a t o e r iv o l t i a g ru p p i
d i la vo rat or i p ote n zi al men te e s p os t i a u n r i sc hi o
lav o r a t i v o o m o g e n e o : i n e s s i v e n g o n o f o r n i t e
elementari
'
' di
fisiopatologia
nozioni i anatomia e fis iopatologia dell'apparato locom o t ore , c o n si g li d i c o mp or ta me nt o nell 'esec u z io ne
d iC ge s ti ne lla vi ta e xtr ala vor at iva , c o ns i gli p r at ici sul l'esecuzione periodica di esercizi di mobilizzazione
più che altro, concreti suggerimenti e
corporea, e, pi
C(dove necessita) un apposito addestramento circa la
corretta esecuzione d ei g esti lavorativi o il più id oneo
comportamento nello specifico contesto di lavoro.
Schematici esempi di tali ultimi su ggerimenti sono riportati nelle Figg. 33.4 e 33.5.
Va ribad ito che, nei cont esti in cui il rischio lavo ra t i v o è c o n t e n u t o e la d i sc re z i o n a l i t à d e g l i o p e ra to r i è
a m p i a , a d e g u a t e e s p e c i f i c h e a z i o n i d i e d u c a z i o n e a l la
salu te p os s o n o r a g g iu n g ere o bie tt iv i d i pre ve n zi o ne
anche in modo autonomo.
In tutti gli altri casi tali azioni educative vanno al
co nt rari o c os ta n teme n te co niu ga te c o n le al tre a z io n i
preventive, di tipo strutturale o or ganizzativo di cui
sono complemento inscindibile.
Un ultimo cenno va riservato al valore preventivo
d e i c o n t r o l l i s a n i ta r i m i ra t i d e i la v o r a t or i e s p o s t i: c o me si è detto essi hanno un valore, in termini indivi -
'60
Capitolo 33
a
dispersore
r-
j –#
----7
bancale
ancale
sacchi
b
dispersore
___ 1_-1
piano di
: carico__ !, j
(plancia)
bancalè -,
sacchi
perimetro
disegnato
1 ___________________
1
~
9
pallet
supporto regolabile in altezza
bocca di carico
bocca
di
carico
j,2J
linea
pallet
Fig. 33.4. Esempi relativi alla movimentazione di carichi nell'industrià manifatturiera utilizzati nei pro grammi educativi per i lavoratori.
non afferrare il
paziente per le
braccia
non piegare la tua schiena
con le gambe dritte; e...
non spostare il paziente
da solo
come muovere un paziente non collaborante
come muovere un
paziente emiplegico
Fig. 33.5. Esempio per la movimentazione di un paziente dal letto alla sedia a rotelle in un contesto ospedaliero.
Posture, movimenti lavorativi e sindromi muscoloscheletriche
duali, di prevenzione second aria, e sse nd o finalizzati a
diagnosi precoci che consentano di allontanare gli
i p e r s u sc e t t i b i l i d a c o n d iz i o n i c h e p o s s o n o r a p p re s e n tar e u n r i sc hi o d i pe g g io r ame nt o d e l d a n n o.
In termini collettivi, tuttavia, gli stessi hanno una gran de
rilevanza anche per la prevenzione primaria (riduzione del
fattore di rischio) in quanto consento no. nel tempo, di
misurare l'efficacia delle azioni intraprese per il conteni mento del rischio, e,di evidenziare gli eve ntuali casi in
cui ulteriori azioni preventive si rendono necessarie.
Bibliografia
Colombina D. Occhipinti E. Menoni O, Bonaiuti D, Can toni S.
Molteni G.-Grieco A (1993) Patologia del rachide dorso-loin-
461
bare e movimentazione manuale di carichi. Orientamenti pCI, la
formulazione di giudizi di idoneità. La Medicina del Lavoro.
84(5); 373-378.
Grieco A (1986) Sitting positire: an old probleni and a new olle.
Ergonomics 29(3): 345-362.
Occhipinti E. Colombina D. Molteni G, Grieco A (1986) Attii , iiìi muscolare e carico articolare: metodi e criteri di I . allaa-ione. I n Atti 49° Congresso Nazionale SIMUL Monduzzi.
Boloqna.
Occhipinti E. Colombina D. Molteni G. Menoni O. Boccardi S.
Grieco A (1989) Clinical and functional e_vcaliin(ìtion of file
spine ne i . il working conwiiwiiies. Clinical Biomechanics, 4(1
'15-33.
Putz-Anderson V (1988) Cumulative trauma disordcrs. A manual for niicsciiloskeleral diseases of the lipper linibs. Tavlor
and Francis, London and Philadelphia.
Waters T, Putz-Anderson V. GarL , A. Fine L (19931 Rerised
NIOSH equation ' for file design and evaluation of inanual lifting tasks. Ergonomics, 36(7): 749-776.