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Capitolo 1
Alterazioni della postura sagittale in età evolutiva
Capitolo 1
Alterazioni della postura sagittale in età evolutiva
C Paroli, M Monticone, C Ferraro, S Negrini
Il capitolo si propone di offrire al lettore una completa panoramica delle alterazioni della postura sagittale in età evolutiva, con
particolare riguardo alla patologia del rachide dorsale. Dopo la
parte
introduttiva,
dedicata
alla
classificazione
ed
all’inquadramento generale del problema, il capitolo si divide in
una parte generale ed in una parte specifica. La prima dedica ampio spazio alla valutazione generale (anamnesi, esame obiettivo,
esami diagnostici) ed alla terapia, illustrando i criteri di scelta in
base alle indicazioni presenti nelle Linee Guida provvisorie
SIMFER per le alterazioni del Rachide in età evolutiva (tutte le indicazioni tratte dalle Linee Guida sono in corsivo nel testo per consentirne una rapida individuazione). La seconda parte affronta, in
particolare e singolarmente, le specifiche alterazioni del rachide
dorsale e dorso-lombare, cercando di mettere in evidenza le differenze cliniche esistenti e le scelte terapeutiche adottabili caso per
caso.
Classificazione, definizione ed inquadramento
generale
Per dismorfismi o deformità sagittali del rachide si intendono le
sue patologiche deviazioni posteriori (cifosi) o anteriori (lordosi), in
varia misura irriducibili, conseguenti ad alterazioni strutturali discolegamentose ed ossee vertebrali a varia eziologia. Poiché le deviazioni si iscrivono all'interno delle fisiologiche curvature del rachide,
quest'ultime possono risultare esageratamente aumentate (ipercifosi
toracica o dorso curvo, iperlordosi lombare), diminuite (dorso piatto, dorso cavo, ipolordosi, cifosi lombare) o alterate nella loro nor-
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male distribuzione (cifosi del passaggio dorso lombare, cifosi cervico-dorsale).
Considerando i valori in gradi Cobb alla valutazione radiologica
in stazione eretta (la misurazione ritenuta il “gold standard” di riferimento), la fisiologica cifosi toracica in età evolutiva è compresa
tra i 20-25° e i 40-45°. Al di sotto dei 20-25° Cobb si definisce
“dorso piatto”, mentre al di sopra dei 45°-50° Cobb si definisce come ipercifosi toracica.
Per la regione lombare non sono stati definiti con altrettanta precisione i valori di riferimento: il range di normalità può comunque
essere considerato variabile tra i 20-25° ed i 50°-65°. La fisiologica
lordosi può raddrizzarsi fino ad arrivare anche ad invertirsi (cifosi
lombare) oppure può accentuarsi.
Dalle curve strutturate sono da distinguere, in età pre-pubere e
adolescenziale, per la loro minore importanza clinica, le curve funzionali del tutto correggibili (dorso curvo o cifosi posturale, iperlordosi lombare posturale) che tuttavia potenzialmente possono andare
incontro a strutturazione.
Il disagio psicologico (immagine del proprio corpo, stima di sè)
conseguente alla deformità toracica non va sottovalutato.
Ipercifosi posturale
Il dorso curvo posturale consiste in un aumento della cifosi dorsale generalmente accompagnato da un’accentuata lordosi lombare.
Talvolta la cifosi può essere anche molto marcata, ma rimane comunque clinicamente discretamente mobile, facilmente e volontariamente correggibile.
Secondo Hanberg gli atteggiamenti cifotici dell’età giovanile sarebbero da attribuirsi in prevalenza ad una ipostenia dei muscoli erettori del tronco cui consegue un’accentuazione della curva fisiologica. Alla componente muscolare si sovrappone una importante
difficoltà neuromotoria di controllo posturale e, molto spesso, un
atteggiamento psicologico di introversione, di “chiusura” (termine
non a caso utilizzato nel parlare comune).
Alla radiografia i corpi vertebrali hanno contorni di normali dimensioni e non vi sono segni né di cuneizzazione né di irregolarità
delle limitanti.
Sono generalmente curve ben correggibili ma potenzialmente
possono andare incontro a strutturazione con conseguente rigidità; è
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anche possibile che un grave dorso curvo posturale dell’età giovanile possa in età adolescenziale divenire un Morbo di Scheuermann
(con il riscontro di cuneizzazione vertebrale), anche se spesso alla
verifica a posteriori si possono nelle radiografie precedenti già notare alterazioni molto lievi della forma vertebrale.
L’ipercifosi da Morbo di Sheuermann
La cifosi toracica (dorso curvo) adolescenziale (giovanile) di
Scheuermann è la forma più frequente di ipercifosi, avendo
un’incidenza media stimata dall’1% all’8% della popolazione. E’
fondamentalmente causata da un minore accrescimento in altezza
nella parte anteriore dei corpi vertebrali.
L’eziologia è ancora incerta: la maggior parte degli autori chiama in causa primitive alterazioni istopatologiche delle cartilagini
fertili con successiva inibizione dell’accrescimento somatovertebrale correlato a fattori meccanici secondari.
Nella forma classica, tre o più corpi vertebrali adiacenti presentano radiologicamente, di solito nel tratto toracico medio, una deformità a cuneo anteriore di 5 o più gradi; talvolta, tuttavia, sono
cuneiformi solo una o due vertebre. Le tipiche alterazioni delle limitanti somatiche (addensamenti, ondulazioni, noduli di Schmorl, anomalie delle apofisi anulari) possono interessare anche le vertebre
non cuneiformi o, al contrario, non essere neppure presenti nelle
vertebre cuneiformi. Spesso alla deformità si associa una rachialgia
dorsale legata al movimento e alla postura (dorsalgia meccanica),
che a volte è il sintomo che per primo porta il paziente dal medico.
La cifosi di Scheuermann è generalmente considerata lieve sotto
i 50°, di media gravità tra 50-70°, severa oltre i 70-75°; tuttavia,
quando la deformità si situa al di fuori della fisiologica cifosi, essa è
sempre patologica a prescindere dal valore angolare. Esiste infatti
anche il Morbo di Scheuermann lombare atipico o Scheuermann tipo II (stando alla classificazione di Blumenthal). Questa condizione, relativamente poco conosciuta, si riscontra a livello del passaggio toraco-lombare o del rachide lombare sotto forma di cifosi angolare, di solito assai poco appariscente per il coinvolgimento di solo una o due vertebre; è frequentemente causa di lombalgia, specie
in presenza di sollecitazioni meccaniche eccessive.
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Cifosi dorso lombare
E’ una cifosi cosiddetta lunga perché scende sotto D12, ossia include nel tratto cifotico anche L1 ed L2 (e talvolta anche altre vertebre lombari). Può essere di origine posturale: l’ipostenia della muscolatura e lo scarso controllo del tronco portano il paziente a “sedersi” sulla propria schiena, con inversione della parte superiore
della fisiologica lordosi. Oppure può essere dovuta ad una malattia
di Scheuermann tipo II: la cifosi è patologica esclusivamente per la
sede e la gravità delle alterazioni somato-vertebrali non certo per il
suo valore angolare, per lo più limitato a pochi gradi.
Questa condizione predispone a rachialgie già nel giovane adolescente ed ancor di più nell’adulto per gli esiti di natura degenerativa
a distanza e quindi va trattata a prescindere dal valore angolare.
Iperlordosi
La lordosi lombare raramente richiede un trattamento: è infatti
una zona del rachide totalmente mobile interposta tra due tratti rigidi (le cifosi sacrale e toracica) che si riconfigura in base alle richieste funzionali determinate dalla necessità posturale rispetto ai punti
fissi dati dall’orientamento del bacino e dall’orizzontalità dello
sguardo. Quindi un aumento della lordosi in ortostasi è generalmente secondaria a un incremento della cifosi toracica e/o ad una antiversione del bacino. Sono poi da considerare con particolare attenzione i rari casi di iperlordosi causati da deformazione congenita del
rachide lombare, da stenosi spinale negli acondroplastici e secondari a procedure di shunt lombo-peritoneali.
Parte generale
La valutazione
Come indicato nelle Linee Guida :
non esistono a tutt’oggi prove scientifiche definitive per imporre
un protocollo valutativo
Di fondamentale importanza è una valutazione globale del paziente:
si raccomanda una valutazione complessiva del paziente comprendente gli aspetti patologico, estetico, psicologico, funzionale e
familiare (E2)
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Si raccomanda che la valutazione del paziente affetto da deformità vertebrali sul piano sagittale sia complessiva, clinica e radiografica (E1).
I pazienti con problemi di cifosi vanno individuati con appositi
screening generali e poi visitati e seguiti da un unico specialista esperto in questo settore.
Si raccomanda durante l’effettuazione degli screening e durante
le visite di valutazione generale a tutti i pediatri di libera scelta, i
medici di medicina generale ed i medici sportivi di valutare anche
l’assetto sagittale del rachide nella fascia d’età compresa tra i 10 e
i 17 anni (E3).
Si raccomanda che i pazienti affetti da deformità vertebrali sul
piano sagittale vengano visitati, anche in strutture complesse, sempre dallo stesso medico (E2)
Si raccomanda che la valutazione del paziente affetto da deformità vertebrali sul piano sagittale venga effettuata da un medico
esperto di patologia vertebrale (E1)
Inoltre la valutazione del paziente affetto da deformità vertebrali
deve sempre partire da un’anamnesi accurata, deve essere periodica
ed essere registrata su apposite schede di raccolta dati.
Si raccomanda la raccolta dei dati anamnestici dei pazienti durante le visite (E3)
Si raccomanda l’utilizzo di schede per la raccolta seriale della
misurazione dei dati clinici e strumentali (E2).
Si raccomanda un follow-up clinico semestrale che può essere
ravvicinato in situazioni di particolare rischio (E3).
Anamnesi
Il momento dell’anamnesi non può mai essere trascurato, perché
ci può orientare verso possibili secondarismi che non possono essere mancati. E’ quindi importante raccogliere le notizie circa
l’anamnesi familiare, fisiologica e patologica remota. Determinante
è indagare sui dolori vertebrali, anche saltuari o lievi, che spesso si
associano al m. di Scheuermann.
Esame obiettivo
L’esame obiettivo comprende una serie di dati comuni a quelli
raccolti per il paziente con scoliosi idiopatica. I punti essenziali includono in questo caso però la determinazione dell’assetto sagittale
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del rachide con la raccolta di alcuni parametri numerici che risultano poi essenziali nel monitoraggio della patologia.
In ortostasi
Si parte da una osservazione generale del paziente facendolo salire su un podoscopio a luce polarizzata. Si osserva tutta la cute,
specie in corrispondenza del rachide: la presenza di ipercromie, nevi, angiomi, neurinomi può segnalare altre patologie. Osservando il
paziente lateralmente è possibile valutare la presenza di spalle antepulse, anteposizione o retroposizione del tronco e del capo, antiversione o retroversione del bacino. Determinante inoltre verificare se
la cifosi si prolunga nella zona lombare, se ci sono punti di incremento della flessione anteriore, se risultano zone in cui le spinose
sono più prominenti posteriormente e se questi punti sono localizzati all’apice della cifosi o meno. In questi casi spesso si associa una
caratteristica forma a losanga della muscolatura paravertebrale che
risulta allontanarsi dalla linea mediana a causa dell’incremento localizzato della curvatura. In caso di cifosi dorso-lombare spesso si
osservano caratteristici ispessimenti della pelle in corrispondenza
delle spinose lombari sporgenti, provocate dalla compressione dei
tessuti tra l’osso e la superficie rigida delle sedie durante la postura
seduta prolungata nella quale il paziente tende a ricreare la postura
scorretta.
Ponendosi anteriormente al paziente si notano poi spesso pliche
addominali anomale con strie arrossate in corrispondenza della parte alta del tronco in caso di ipercifosi e dell’addome alto in caso di
cifosi dorso-lombare. Si pone poi l’attenzione anche su altre deformità toraciche (difetti costali, sternali, presenza di pectus excavatum o carenatum). Valutando posteriormente il paziente si possono
quindi notare la simmetria o l’asimmetria di spalle, scapole e triangoli della taglia. Il podoscopio fornisce infine informazioni sul tipo
di appoggio plantare e di carico degli arti inferiori
Si procede poi a valutare, con il paziente in carico, l’eventuale
presenza di eterometria degli arti inferiori ponendo i pollici
dell’esaminatore su SIAS, SIPS ed ali iliache e valutando la simmetria in altezza.
In seguito si eseguono le misurazioni dell’assetto sagittale del
rachide. Le misurazioni più comuni nella pratica clinica comprendono quella con il filo a piombo e quella con gli inclinometri.
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La misurazione delle frecce sul piano sagittale si ottiene misurando con il regolo graduato la distanza in millimetri tra le apofisi
spinose di C7, di T12 e di L3 ed il filo a piombo tangente all’apice
della cifosi. Secondo Stagnara i valori a livello di C7 ed L3 devono
essere tra i 25 ed i 40 mm. Con il medesimo filo a piombo si può
quindi esaminare l’eventuale presenza di uno strapiombo sul piano
frontale: si misura in millimetri la distanza da C7 del filo a piombo
fatto passare per le pliche interglutee (Figura 1).
Gli inclinometri tascabili per la valutazione delle curve sagittali
del rachide constano, nella loro forma più comune, di un telaio rettangolare di supporto a un goniometro a scala circolare con un indice pesante. Essi si dispongono, a paziente in stazione eretta naturale, su tre punti di repere del rachide: T1 (caudalmente all’apofisi
spinosa C7), T12-L1, e S2 (linea congiungente le SIPS), Dalla
somma degli angoli (α + β) letti su T1 e T12 si ottiene l’angolo di
superficie della cifosi toracica e dalla somma degli angoli (β + γ)
letti su T12 e S2 si ottiene l’angolo di superficie della lordosi lombare (Figura 2).
Per misurazioni di superficie delle curve sagittali del rachide esistono inoltre strumenti un po’ più sofisticati, tra i quali ricordiamo
l’Arcometro di D’Osualdo: si tratta di uno strumento messo a punto
per valutare l’assetto sagittale del rachide. Si basa su tre barre metalliche orizzontali posizionate lungo il rachide del paziente in ortostasi (a livello di C7, estremità distale cifosi, apice cifosi) e collegate tra loro da un’asta metallica graduata. Applicando lo strumento è
possibile calcolare la corda e la prominenza dell’arco cifotico e
Figura 1
Figura 3
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quindi determinare i gradi della ciFigura 2
fosi stessa (Figura 3).
In flessione anteriore
Per valutare l’eventuale presenza
di patologie scoliotiche associate
all’ipercifosi è necessaria una valutazione dei gibbi scoliotici: facendo
flettere anteriormente il busto del
paziente, con il capo chino, le braccia rilassate e gli arti inferiori estesi,
(test di Adams), si evidenziano i
gibbi che si devono misurare nel
punto in cui c’è il maggior dislivello
tra i due lati. Si possono usare diversi strumenti (livella, scoliometro di
Bunnel). Se sono presenti curve scoliotiche associate è importante valutare poi anche l’eventuale rigidità di
tali curve.
Supino
In questa posizione si valutano
alcuni gruppi muscolari chiave nel
determinare una possibile alterazione sagittale dei cingoli.
Si procede facendo stendere il paziente sul lettino supino e si valuta l’elasticità dei muscoli ischio-crurali: si flette passivamente
l’anca del paziente mantenendo il ginocchio esteso. Nel soggetto
normale si dovrebbero raggiungere almeno i 90° di flessione
dell’anca, in caso contrario c’è una retrazione dei muscoli ischiocrurali. L’elasticità dei muscoli ischio crurali può essere testata anche con l’indice dito suolo: è una tecnica molto semplice: in condizione di massima flessione anteriore ad arti estesi si misura la distanza tra il suolo e le punte delle dita.
Si effettua poi un test generale per l’articolazione scapoloomerale, che in età evolutiva, data la marcata mobilità articolare, si
presta molto bene anche a valutare l’elasticità dei muscoli pettorali:
si flettono le braccia del paziente in posizione supina fino a fargli
toccare la superficie del lettino vicino alle orecchie e si valuta la di-
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stanza in gradi tra omero e piano del lettino e/o la resistenza muscolare a raggiungere tale posizione (Figura 4).
Prono
Determinante è la valutazione della rigidità del rachide in quanto consente di determinare la gravità della patologia e di decidere se
è procrastinabile un intervento terapeutico più invasivo. Un test
molto semplice è il seguente: in posizione prona si invita il paziente
ad iperestendere il rachide sostenendosi sulle braccia con il bacino
appoggiato sul lettino. In un soggetto pre-pubere e senza rigidità è
possibile una inversione totale della curvatura con una lordosi toracica. Quando il rachide comincia ad irrigidirsi questa inversione
non è più possibile e, nei casi di rigidità più marcata, permane la cifosi totalmente invariata. Si possono infine con questo test notare
anche aree di rigidità localizzate (Figura 5).
E’ infine importante testare la forza dei muscoli estensori del rachide facendo estendere attivamente il rachide del paziente posizionato prono con le mani dietro alla nuca mantenendo fissa la posizione degli arti inferiori.
Si deve sempre chiedere se tutti i movimenti effettuati evocano
dolore: se è presente un dolore localizzato si procede alla palpazione della zona dolente (muscoli paravertebrali, apofisi spinose, etc).
Utile infine è proporre alcuni brevi test neuromotori valutando
l’equilibrio tramite il test di Romberg (normale e sensibilizzato) ed
il controllo della deambulazione con il test di Fukuda (step sul posto
ad occhi chiusi). Se ci sono dubbi diagnostici si può approfondire
Figura 54
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con un esame neurologico completo.
Radiografia
L’esame radiografico principe per lo studio dell’ipercifosi è la
radiografia laterale in ortostasi ed in telemetria a due metri di distanza dal rachide con le braccia flesse a 45° e le mani poggiate su
di un supporto. Il paziente deve tenere la testa diritta.
Se al test di Adams si verifica la presenza di una scoliosi significativa, è importante associare una proiezione antero-posteriore.
Si calcola poi il grado di cifosi e lordosi con il metodo di Cobb:
il valore della curva risulta dalla misurazione dell’angolo compreso
fra la perpendicolare al piatto superiore della vertebra più inclinata
superiore e la perpendicolare al piatto della vertebra più inclinata
inferiore. Si noti però che mentre la vertebra limite inferiore per la
lordosi è sempre L5 (o la mensola sacrale S1, con altro metodo), per
la cifosi la determinazione della vertebra limite superiore è spesso
condizionata dalla qualità della radiografia e per l’inferiore non
sempre la vertebra più inclinata è D12: a volte, in presenza di cifosi
del passaggio dorso-lombare può essere L1, L2 o L3, oppure in presenza di una lordosi estesa
può essere D11, D10 o anche
Figura 6
D9 (Figura 6).
La cuneizzazione vertebrale può essere eventualmente calcolata segnando le
linee parallele ai piatti terminali e misurando gli angoli così formati.
I criteri radiografici più
importanti per la diagnosi di
malattia di Scheuermann sono:
Una vertebra cuneizzata
di 5 o più gradi.
Presenza di irregolarità
dei piatti terminali
Un aumento oltre la norma del valore angolare
della
cifosi
toracica
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(maggiore di 40-45°)
Restringimento apparente dello spazio discale.
Le Linee Guida raccomandano quanto segue:
Si raccomanda che la scelta di eseguire l’indagine radiografica
venga effettuata dallo specialista (E3).
Si raccomanda che la misurazione della radiografia venga effettuata utilizzando l’angolo di Cobb (E1).
Si raccomanda, per ridurre l’invasività del follow-up, che la radiografia non venga effettuata più di una volta all’anno (E3).
Altri esami diagnostici
Da effettuare per approfondimento diagnostico e per diagnosi
differenziale
Test della cifosi corretta: si può effettuare una radiografia laterale della colonna in iperestensione supina utilizzando un cuneo imbottito di poliuretano posizionato all’apice della curva: ci dà informazioni sulla riducibilità della cifosi. Questa radiografia viene effettuata molto raramente.
Esami cardiaci e respiratori nelle cifosi di entità marcata.
Radiografia articolazioni sacro-iliache ed indici di flogosi per la
diagnosi differenziale nel caso di sospetta spondilite anchilosante
Scintigrafia , TAC e RNM : per la diagnosi differenziale se si sospettano gravi patologie flogistiche o neoplastiche.
La terapia
Segue questi criteri:
Correzione o contenimento dell'evolutività delle curve e delle lesioni vertebrali
Miglioramento dell'efficienza biomeccanica delle strutture di sostegno del rachide
Miglioramento del controllo neuromotorio corporeo
Miglioramento estetico
Contenimento dei danni psicologici
Riduzione della sintomatologia dolorosa
Contenimento dei danni funzionali organici generali (capacità
vitale e consumo di ossigeno)
Le attuali Linee Guida hanno sottolineato come sia di fondamentale importanza un’equipe terapeutica specifica per seguire il paziente con ipercifosi.
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La scelta del trattamento è condizionata dalla presenza forte di
uno dei seguenti parametri o dalla loro associazione.
Criteri di scelta della cinesiterapia
angolo di Cobb superiore ai 45±5°
ottima o totale riducibilità delle curve
Criteri di scelta per le ortesi spinali
angolo di Cobb superiore ai 55±5°
buona ma incompleta riducibilità della curva
Criteri di scelta per i busti gessati
angolo di Cobb superiore ai 65±5°
ridotta riducibilità della curva
Criteri di scelta per il trattamento chirurgico
angolo di Cobb superiore ai 75±5° e risultato conservativo insoddisfacente per il paziente
compressione midollare
La cinesiterapia
Ci sono diversi studi in letteratura che mostrano l’utilità della cinesiterapia in associazione al trattamento con ortesi, corsetto gessato o chirurgico. Le Linee guida la raccomandano:
Si raccomanda la cinesiterapia come primo gradino di approccio terapeutico alla ipercifosi, anche nelle forme funzionali (posturali), potendo queste evolvere verso la rigidità e la strutturazione
(E2).
Si raccomanda che gli esercizi vengano proposti e seguiti da un
rieducatore specificamente formato ed esperto (E2).
Si raccomanda che gli esercizi vengano svolti individualmente o,
meglio ancora, in piccolo gruppo con programmi individualizzati
(E3).
Si raccomanda che gli esercizi vengano effettuati con continuità
(E2).
Si raccomanda che gli esercizi vengano individualizzati sulla
base delle necessità dei pazienti (E2).
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Si raccomanda che gli esercizi siano finalizzati ad una riduzione
della rigidità del rachide, ad un’elasticizzazione della muscolatura
dei cingoli, ad un miglioramento del controllo posturale del rachide, dell’equilibrio e della propriocezione e ad una riarmonizzazione
della funzione tonica della muscolatura del tronco (E2).
Si raccomanda che venga insegnato al paziente a mantenere la
posizione corretta nelle attività della vita quotidiana, proponendo
contemporaneamente un’accurata educazione ergonomica (E1).
Si raccomanda che, in associazione al trattamento ortesico,
venga sempre effettuata la cinesiterapia (C).
Si raccomandano esercizi di mobilizzazione in preparazione al
corsetto (E1)
Si raccomandano esercizi di rinforzo della funzione tonica della
muscolatura in corsetto (E1).
Si raccomandano esercizi di rieducazione posturale e funzionale
nei periodi di svezzamento dal corsetto e nel post chirurgico (E1).
Fondamentale è inoltre che il paziente continui a svolgere una
regolare attività fisica, anche se è in trattamento ortesico.
Parte specifica
Ipercifosi dorsale classica
La valutazione
La valutazione della cifosi dorsale classica segue i principi enunciati nella parte generale. Non esistono a tutt’oggi prove scientifiche
definitive per imporre un protocollo valutativo. Le attuali Linee
Guida riassumono in questo modo le indicazioni reperibili in letteratura.
Anamnesi (età di comparsa, familiarità, pregresse patologie che
possano aver determinato la cifosi, condizioni sociali)
Valutazione generale per escludere patologie associate
Osservazione della cute, specie in corrispondenza del rachide
(ipercromia, nevi, angiomi, neurinomi)
Osservazione del rachide sui tre piani in stazione eretta e in flessione (deviazione della linea delle apofisi spinose, asimmetria
frontale e trasversale del tronco per concomitante scoliosi)
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Misurazione di superficie delle curve sagittali del rachide (inclinometro, arcometro, frecce, ecc.)
Valutazione della mobilità del rachide sui vari piani, in particolare della flessione anteriore (misurazione dell'ampiezza del movimento del rachide e del bacino)
Valutazione del grado di riducibilità attiva delle deviazioni sagittali, secondo vari test.
Ricerca della dolorabilità alla palpazione e alla mobilizzazione
Valutazione della presenza di lassità o retrazioni capsulo-miolegamentose
Esame neurologico
Valutazione radiologica del rachide in proiezioni AP e LL, globale e segmentaria, in stazione eretta e in decubito (identificazione delle alterazioni strutturali vertebrali, misurazione delle
curve e delle deformità a cuneo vertebrali con il metodo di
Cobb, misurazione del grado di riducibilità passiva delle curve,
valutazione del grado di maturità del rachide in base al test di
Risser e alle apofisi anulari)
La terapia
In assenza di particolare rigidità, quindi di norma sino a quando
il rachide non assume le caratteristiche dell’età adulta (processo che
inizia tra Risser 2 e 3) quasi mai è necessario un approccio aggressivo. Nel bambino a volte è possibile ottenere una correzione totale
semplicemente con il consiglio insistito da parte dei genitori di
mantenere una postura corretta. Se questo non basta, si interviene
con un trattamento rieducativo che può essere risolutivo se ben
condotto e se accompagnato da un atteggiamento positivo da parte
del paziente e della famiglia volto a correggere il difetto posturale.
Una volta iniziato il processo di irrigidimento è invece assolutamente necessario ricorrere ad un trattamento ortesico, adeguato per numero di ore all’entità della curvatura, al fine di evitare la fissazione
della postura scorretta nell’età adulta.
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L’ipercifosi da Morbo di Scheuermann
La valutazione
Non ci sono particolari variazioni rispetto alla parte generale. Gli
elementi di sospetto principali per una difficoltà di crescita del corpo vertebrale sono la presenza di dolore, di zone di aumento della
flessione anteriore localizzate che si presentano particolarmente rigide sia al test di estensione da prono che alla palpazione, che a volte può essere dolente. La radiografia presenterà i caratteristici segni
distintivi della patologia e consentirà di porre la diagnosi. In casi
particolari l’alterazione vertebrale può apparire talmente marcata da
richiedere approfondimenti strumentali mirati a scopo diagnostico
differenziale.
La terapia
In questo caso è necessario spesso un approccio aggressivo molto più precoce rispetto alla semplice ipercifosi. Infatti la prematura
rigidità e la forte strutturazione difficilmente consentono una correzione adeguata senza trattamento ortesico. In rari casi si è in presenza di un m. di Scheuermann senza alterazioni significative delle
curve sagittali e spesso l’incremento della cifosi compare successivamente: in questi casi è necessaria una stretta sorveglianza con adeguata cinesiterapia, attendendo per un trattamento ortesico che
comunque si impone in caso di forti dolori.
Cifosi dorso lombare
La valutazione
La cifosi dorso-lombare rende molto arduo il monitoraggio della
condizione patologica senza l’utilizzo dell’ausilio radiografico, che
solo consente di interpretare correttamente rilievi di superficie non
sempre attendibili e soprattutto non misurabili. E’ inoltre necessario
prestare particolare attenzione alla possibile presenza di alterazioni
da m. di Scheuermann, che però non sempre è presente.
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Alterazioni della postura sagittale in età evolutiva
La terapia
L’approccio cinesiterapico è in questo caso particolarmente arduo, perché richiede di apprendere una postura corretta localizzata,
senza spingere il rachide alto in ipocifosi e/o il rachide lombare in
iperlordosi. Si può rivelare utile l’uso di un cuscino tipo McKenzie
durante la postura seduta, nella quale il ragazzo tende a ricreare la
postura scorretta. In caso di rigidità localizzata è invece precocemente necessario intervenire con una ortesi a scopo correttivo con
spinte paravertebrali dorso-lombari bilaterali, accompagnata sempre
da un adeguato trattamento rieducativo. Nei casi peggiori la correzione difficilmente è completa.
Iperlordosi
La lordosi lombare può, al bisogno, essere corretta facilmente
con esercizi volti ad un miglior controllo posturale con irrobustimento della muscolatura addominale e controllo dell’inclinazione
pelvica; spesso è però sufficiente solo un monitoraggio ed il problema si risolve spontaneamente.
Conclusione
Il carattere tecnico e terapeutico del primo capitolo di questa
monografia mostra l’importanza di un approccio sempre più specifico e consapevole alle patologie del rachide dorsale in età evolutiva. Non solo riteniamo necessaria una comprovata formazione ed
una adeguata attenzione nei confronti delle patologie appena descritte, sapendone valutare l’entità ed i risvolti terapeutici nel momento presente, ma sottolineiamo pure l’imprescindibile importanza
di guardarle in prospettiva, data l’enorme valenza preventiva di ogni atto terapeutico odierno: infatti, come riabilitatori del rachide in
età evolutiva, ma anche dell’età adulta, dobbiamo pensare
all’ipercifosi non solo come un “semplice” problema estetico, ma
anche e soprattutto come una potenziale patologia dell’adulto. Teniamo, inoltre, sempre più in considerazione l’ancora troppo poco
conosciuta cifosi dorso-lombare, la cui importanza è stata così ampiamente sottolineata dal compianto Dott. Sibilla, che potrà esporre
i nostri pazienti, una volta adulti, a patologie dorso-lombari e lombari di non semplice risoluzione, creando i presupposti per
l’insorgenza delle note algie ricorrenti e croniche.
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Capitolo 1
Alterazioni della postura sagittale in età evolutiva
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Monografia di Aggiornamento del GSS – anno 2003
Il materiale pubblicato è riservato esclusivamente ai Soci
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