Libretto sulle Linee guida 2005-2010

cod. 904153
drtadv.it
SIN
,
SOCIETA ITALIANA DI
NEONATOLOGIA
Società Italiana di Neonatologia
Gruppo di Studio di Rianimazione Neonatale
Linee Guida di Rianimazione Neonatale 2010: commenti
A cura di: Daniele Trevisanuto, Luigi Giannini, Fabrizio Ciralli, Sandra Di Fabio, Camilla Gizzi, Claudio Martano, Lorenzo Quartulli,
Flaminia Torielli, Paolo Ernesto Villani
Gruppo di Studio di Rianimazione Neonatale, Task Force
Società Italiana di Neonatologia
PREFAZIONE
Il lungo percorso verso la standardizzazione delle cure in sala parto raggiunge un ulteriore traguardo con la sesta
edizione del programma di rianimazione neonatale dall’American Academy of Pediatrics e dall’American Heart
Association.
Il programma, che ci accompagna ormai da circa 24 anni, è il punto di riferimento più consistente di quanti si
interessano dei primi momenti di vita ed ha in sé l’ambizioso obiettivo di giungere ad una razionale e motivata
personalizzazione degli interventi in sala parto.
In questi anni il Gruppo di Studio di Rianimazione Neonatale della nostra Società ha intensamente partecipato al
miglioramento delle cure in sala parto nel nostro Paese attraverso corsi, simposi, pubblicazioni e ne sono ulteriore
testimonianza i commenti sulle nuove linee guida, che i Componenti del Gruppo e della Task Force ci presentano.
Con queste iniziative, intravediamo finalmente il traguardo di una rianimazione neonatale che diventa “scienza“,
liberandosi dalle improvvisazioni, approssimazioni e dal qualunquismo, che ancor oggi la condizionano in molte
nostre realtà.
Lo dobbiamo a tutti i Colleghi che si sono in questi anni fortemente impegnati e che onorano la nostra Società.
Paolo Giliberti
Presidente della Società Italiana di Neonatologia
PRESENTAZIONE
Cari colleghi, lo scorso ottobre sono state pubblicate le nuove Linee Guida Internazionali per la Rianimazione Neonatale. In questo breve documento, abbiamo riassunto le principali modifiche apportate dalle Linee Guida del 2010.
Abbiamo diviso il lavoro nelle seguenti sessioni:
1. Metodologia utilizzata per la stesura delle nuove linee guida. In questa sessione abbiamo riportato la metodologia
seguita dagli Autori per la stesura delle Linee Guida 2010 (es. livelli di evidenza, etc.)
2. Algoritmo della Rianimazione Neonatale 2010
3. Principali variazioni tra le Linee Guida 2005 e 2010. In questa parte abbiamo riassunto in 16 punti i cambiamenti
più importanti delle Linee Guida 2010
Sperando che questo strumento possa essere di aiuto a coloro che in Italia si occupano della gestione del neonato
in sala parto, porgiamo cordiali saluti.
Gruppo di Studio di Rianimazione Neonatale
Società Italiana di Neonatologia
1. METODOLOGIA UTILIZZATA
PER LA STESURA
DELLE LINEE GUIDA 2010
Vorremmo dedicare alcune righe per spiegare il processo attraverso il
quale si è giunti alle “Raccomandazioni per il Trattamento” contenute
nelle Linee Guida 2010. Innanzitutto, la novità delle Linee Guida 2010
consiste nel fatto che alla fine dell’articolo compare un’appendice che
include i fogli di lavoro (work-sheet) su cui gli Autori hanno sviluppato
il processo di revisione.
Ogni punto analizzato si è basato su una precisa domanda (PICO, Patient, Intervention, Comparator, Outcome). Ad esempio, “Durante la
rianimazione o la stabilizzazione del neonato alla nascita (P=Patient),
la strategia di somministrare ossigeno (I=Intervention) è superiore ad
altri interventi (C=Comparator) nel migliorare l’outcome (O=Outcome)?
A ciascun Autore del foglio di lavoro veniva richiesto di inserire gli studi analizzati nella seguente griglia:
Summary of evidence
Evidence Supporting Clinical Question
Good
Fair
Poor
1
2
3
Level of evidence
4
5
Per assegnare il livello di evidenza a ciascuno studio
ci si è basati sulla seguente classificazione:
Livelli di Evidenza (LOE) per Interventi Terapeutici
LOE 1: Trial randomizzati controllati – RCT (o meta-analisi di RCTs)
LOE 2: Studi che usano controlli, ma senza una vera randomizzazione
(“pseudo”-randomizzati o meta-analisi di questi studi)
LOE 3: Studi con controlli storici
LOE 4: Studi senza gruppo di controllo (es. case series)
LOE 5: Studi non direttamente legati a specifici pazienti/popolazioni
(es. pazienti/popolazioni diverse, modelli animali, modelli meccanici, etc.)
2. ALGORITMO DELLA RIANIMAZIONE NEONATALE 2010
Nascita
Gestazione a termine?
Respira o piange?
Buon tono?
Sì, può stare
con la mamma
No
Fornire calore, aspirare se
necessario, asciugare, stimolare
30 sec.
60 sec.
FC <100 b/min, gasping o apnea?
Considerare
correttivi della
ventilazione
Se non
escursione
del torace
INTUBAZIONE!
Sì
Considerare correttivi
della ventilazione
No
FC <60 b/min?
• Ipovolemia
• Pneumotorace
No
Respiro difficoltoso o cianosi
persistente?
Sì
Liberare le vie aeree, monitoraggio
SpO2, considerare CPAP
No
FC <60 b/min?
Sì
Considerare intubazione e CT coordinate con PPV
Considerare:
Sì
Fornire calore
Aspirare se necessario
Asciugare
Valutazione continua
No
Sì
PPV, monitoraggio SpO2
FC <100 b/min?
Cure di routine
-
Cure post-rianimatorie
Target di SpO2 pre-duttale
alla nascita (mano/polso destri)
1
2
3
4
5
10
min
min
min
min
min
min
Adrenalina ev
FC: frequenza cardiaca – PPV: ventilazione a pressione positiva – CPAP: continuous positive airway pressure – CT: compressioni toraciche
60%
65%
70%
75%
80%
85%
-
65%
70%
75%
80%
85%
95%
Fase della rianimazione
Raccomandazioni 2005
Raccomandazioni 2010
Commento
3 DOMANDE:
- Gravidanza a termine?
- Buon tono?
- Respira, piange?
La presenza di liquido amniotico limpido
o tinto non fa più parte della valutazione
iniziale
- Riscaldamento
2. Cure di routine
(in caso di risposta positiva alle - Apertura vie aeree
- Asciugatura
precedenti domande)
- Riscaldamento
- Apertura vie aeree
- Asciugatura
- Valutazione continua (colorito, respiro,
reattività)
Non modifiche particolari a parte
l’enfasi di porre il neonato assieme alla
mamma (contatto skin-to-skin)
3. Valutazione dopo i passi
iniziali (riscaldamento,
posizione, aspirazione
se richiesta, asciugatura,
stimolazione)
Controllare 3 SEGNI CLINICI:
- Frequenza cardiaca
- Respiro (apnea/gasping)
- Colorito
Controllare 2 SEGNI CLINICI:
- Frequenza cardiaca
- Respiro (apnea/gasping/respiro
difficoltoso)
- Il colorito è stato rimosso dalla
valutazione a 30 secondi
Palpazione delle pulsazioni sul cordone
ombelicale, contare il numero di battiti
per 6 sec. e moltiplicare per 10
Auscultazione della frequenza cardiaca
al precordio
1. Valutazione della necessità
di rianimazione
4 DOMANDE
- Gravidanza a termine?
- Liquido amniotico limpido?
- Buon tono?
- Respira, piange?
- Valutazione colorito
- L’auscultazione precordiale è
preferibile alla palpazione del
moncone ombelicale per la
valutazione della FC
4. Ventilazione a pressione
positiva (PPV)
a. Indicazioni alla PPV
b. Valutazione dell’efficacia
della rianimazione con PPV
5. Ossigenazione
a. Valutazione dell’ossigenazione
Indicazioni alla PPV sono
(1 delle seguenti 3):
- FC <100 b/min
- Apnea o gasping
- Cianosi centrale persistente
nonostante O2 a flusso libero
Indicazioni alla PPV sono
(1 delle seguenti 2):
- FC<100 b/min
- Apnea o gasping
- La cianosi centrale persistente non è
più un’indicazione per iniziare la PPV;
utilizzare il saturimetro per valutare lo
stato di ossigenazione
- FC
- Colorito
- Respiro
- FC
- Saturazione
- Respiro
- La ripresa della FC è l’indicatore più
sensibile per valutare l’efficacia della
rianimazione
Basata sul colorito
Basata sulla saturimetria sia per neonati
a termine che pretermine nelle seguenti
situazioni:
- Neonati che hanno bisogno di
rianimazione
- Necessità di PPV prolungata
- Cianosi persistente
- Necessità di O2-terapia
- Accendi il saturimetro
- Posiziona la sonda alla mano/polso
destri del neonato
- Connetti la sonda al saturimetro
Saturimetro raccomandato solo per
neonati prtetermine <32 sett. con
necessità di PPV
b. Target di saturazione
(pre-duttale)
Non definiti
Target di saturazione come parte
dell’algoritmo
Target di saturazione pre-duttale
1 min- 60-65%
2 min- 65-70%
3 min- 70-75%
4 min- 75-80%
5 min- 80-85%
10 min- 85-95%
(sia per neonati a termine che pretermine)
Fase della rianimazione
Raccomandazioni 2005
Raccomandazioni 2010
Commento
a. Neonato a termine
Neonato a termine (>37 sett.)
- Inizia con FiO2 1.0
- In caso di PPV in aria ambiente, inizia
O2 se non miglioramento dopo 90 sec.
- In caso di non disponibilità di O2, inizia
in aria ambiente
Neonato a termine (>37 sett.)
- Inizia con FiO2 0.21
- Se non miglioramento della FC e saturazione (valutata con saturimetro), aumenta la FiO2 in base alle saturazioni target
- Usa il miscelatore per graduare le concentrazioni di ossigeno somministrate
- I neonati a termine che necessitano PPV vanno
trattati con FiO2 iniziale di 0.21 anziché 1.0
- Inizia supplementazione di O2 dopo 90 sec. di
PPV in aria ambiente in caso di non risposta
- L’uso di miscelatore e saturimetro è
raccomandato anche nei neonati a termine
b. Neonato pretermine
Neonato pretermine (<32 sett.)
- Inizia con FiO2 0.21-1.0
- Un miscelatore di aria/ossigeno
potrebbe aiutare la somministrazione
di O2
- Un saturimetro può migliorare la
somministrazione di O2 (saturazione
target pre-duttale: 85-95%)
Neonato pretermine (<32 sett.)
- Inizia con FiO2 0.30-0.90
- usa un miscelatore per ottenere la
saturazione target pre-duttale
- la somministrazione di O2 deve essere
guidata da un saturimetro
- Nei nati pretermine inizia con FiO2 di
0.30-0.90
- Non c’è evidenza sulla FiO2 iniziale da
raccomandare nei neonati tra 32-37
settimane
7. Aspirazione in caso di
liquido amniotico tinto
- Aspirazione oro e naso faringea
routinaria non suggerita
- Aspirazione tracheale solo in caso
di neonato non vigoroso con liquido
amniotico tinto
- Aspirazione intrapartum di bocca e
naso non suggerita
- Aspirazione oro e naso faringea
routinaria non suggerita
- Aspirazione tracheale solo in caso
di neonato non vigoroso con liquido
amniotico tinto anche se scarsa
evidenza
- Aspirazione intrapartum di bocca e
naso non suggerita
- Non evidenza per accettare o rifiutare
l’aspirazione tracheale del neonato non
vigoroso con liquido amniotico tinto
- Comunque, non vengono proposte
modifiche rispetto alle linee guida 2005
- In caso di insuccesso dell’intubazione o
bradicardia grave, procedere con PPV
8. Strategia iniziale per PPV
- Tempo inspiratorio: non
raccomandazioni specifiche per tempi
brevi o prolungati
- Picco di pressione di insufflazione (PIP):
non raccomandazioni specifiche
- Pressione di fine espirazione (PEEP):
non raccomandazioni specifiche
- Somministrare PPV valutando
escursione del torace e FC
- Tempo inspiratorio: non
raccomandazioni specifiche per tempi
brevi o prolungati
- PIP: per gli atti iniziali 20-25 cm H2O
nei pretermine e 30-40 cmH2O per
alcuni nati a termine
- PEEP: sembra adeguata per la
stabilizzazione dei nati pretermine
- Somministrare PPV valutando FC
e ossigenazione (specialmente nei
pretermine); escursione torace meno
importante
- Il monitoraggio delle pressioni
permette di regolare il PIP
somministrato, ma non ci sono
vantaggi clinici documentati
- Non è raccomandato il monitoraggio
routinario del volume corrente
- Non vengono date raccomandazioni
precise per il tempo inspiratorio
perché evidenza contraddittoria
- Vengono specificati dei valori di PIP
iniziale per neonati pretermine e a
termine
- Viene suggerito l’utilizzo della PEEP
nei nati pretermine (con respiratore a
T o pallone flusso-dipendente)
9. CPAP in sala parto
Suggerita nei neonati pretermine
(<32 sett.) con insufficienza respiratoria
I neonati pretermine in respiro
spontaneo con insufficienza respiratoria
possono essere aiutati con CPAP o con
ventilazione secondo le pratiche locali
- La CPAP viene riportata nell’algoritmo
in caso di cianosi persistente e respiro
difficoltoso dopo i passi iniziali
- Non c’è evidenza per supportare o
rifiutare la CPAP nei nati a termine
- La CPAP può essere considerata nei
nati pretermine con insufficienza
respiratoria
6. FiO2 iniziale durante PPV
Fase della rianimazione
Raccomandazioni 2005
Raccomandazioni 2010
Commento
10. Gestione delle vie aeree
- maschera laringea (LMA)
La LMA può essere usata nei neonati
near term e a termine >2500 g
La LMA può essere usata nei neonati di
peso >2000 g e di EG >34 settimane
nel caso che la PPV con maschera
facciale sia inefficace o l’intubazione
tracheale fallisca
LMA non raccomandata in corso di:
- Liquido amniotico tinto
- Rianimazione cardio-polmonare
- Somministrazione di farmaci
11. Interfaccia delle alte vie
respiratorie
- Maschera facciale rotonda con
cuscinetto di misure appropriate
- In alternativa, maschera facciale di
forma anatomica
- c’è limitata evidenza che un tipo di
maschera rispetto ad un’altra possa
ridurre le perdite
- le cannule nasali generano una PPV più
efficace rispetto alla maschera facciale
Le cannule nasali costituiscono una
modalità alternativa per somministrare
la PPV
12. Compressioni toraciche
- Rapporto compressioni/ventilazione 3:1
- La tecnica dei 2 pollici è migliore di
quella delle 2 dita
- Compressione applicata al terzo
inferiore dello sterno
- Profondità: 1/3 del diamentro anteroposteriore del torace
- Rapporto compressioni/ventilazione
3:1 a meno che l’arresto cardiaco non
sia chiaramente di origine cardiaca. In
questo caso un rapporto di 15:2 può
essere considerato
- La tecnica dei 2 pollici è migliore di
quella delle 2 dita
- Compressione applicata al terzo
inferiore dello sterno
- Profondità: 1/3 del diamentro anteroposteriore del torace
- Non modifiche maggiori tranne che
per l’arresto di origine cardiaca
- Le raccomandazioni si basano su
limitata evidenza
13. Adrenalina
- Concentrazione: 1:10000
- Dose:
- 0.01-0.03 mg/kg (EV)
- fino a 0.1 mg/kg (endotracheale)
- Concentrazione: 1:10000
- Dose:
- 0.01-0.03 mg/kg (EV)
- 0.05- 0.1 mg/kg (endotracheale)
- Dosi più elevate: non raccomandate
- Viene meglio specificata la dose
endotracheale e vengono sottolineati
gli effetti pericolosi legati alle alte dosi
(>0.1 mg/kg)
14. Naloxone
- Il Naloxone va considerato in caso
di nati da madre con storia di
esposizione ad oppioidi entro 4 ore dal
parto e con depressione respiratoria
anche dopo ripresa della FC e del
colorito con PPV efficace
- Il Naloxone non è raccomandato come - L’obiettivo è la ventilazione efficace
parte della rianimazione iniziale nei
- Il Naloxone non è indicato in sala parto
neonati con depressione respiratoria
- L’obiettivo è la ventilazione efficace
- Non c’è sufficiente evidenza a
raccomandare l’utilizzo routinario
dell’ipotermia moderata sistemica o
selettiva cerebrale dopo rianimazione
dei neonati con sospetta asfissia
- Evita ipertermia
- L’ipotermia terapeutica (sistemica o selettiva) è raccomandata per i nati di età gestazionale >36 settimane con encefalopatia
ipossico-ischemica (EII) moderata/severa
- L’ipotermia va praticata seguendo i protocolli usati nei principali trial clinici.
Vengono raccomandati il monitoraggio
degli effetti collaterali e il follow-up a lungo
termine
15. Terapia di supporto
a. IPOTERMIA TERAPEUTICA
b. RITARDATO
CLAMPAGGIO DEL CORDONE
OMBELICALE
- Non raccomandato
16. Programmi formativi per
insegnare la rianimazione
- Questo aspetto non viene riportato
- È raccomandato il ritardato clampaggio del
moncone ombelicale di almeno 1 minuto
nelle nascite non complicate sia pretermine
che a termine
- Le tecniche della simulazione e del
briefing-debriefing dovrebbero essere
adottate nei programmi formativi
atti ad acquisire e mantenere le
capacità necessarie per praticare la
rianimazione neonatale
- L’ipotermia terapeutica diventa una
terapia standard per l’EII
- L’evidenza per utilizzare l’ipotermia nei
setting a limitate risorse rimane limitata
- Non c’è evidenza al ritardato clampaggio
del moncone ombelicale nei neonati che
richiedono rianimazione
- Questa rappresenta una novità
formativa importante
Bibliografia
- 2005 International consensus on cardio-pulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science
with treatment recommendations. Part 7: Neonatal Resuscitation. Resuscitation 2005;67:293-303.
- Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, Atkins DL, Chameides L, Goldsmith JP, et al. Neonatal resuscitation:
2010 International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science
with treatment recommendations. Pediatrics 2010;126:e1319-1344.
- Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, Colby C, Fairchild K, Gallagher J, et al. Neonatal resuscitation:
2010 American heart association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency
cardiovascular care. Pediatrics 2010;126:e1400-1413.
- http://www.ilcor.org/en/home/. Ultimo accesso 16 Marzo 2011.
- 2010 Guidelines for Neonatal Resuscitation: Does the Algorithm Require a Clarification?
Daniele Trevisanuto, Claudio Martano, Luigi Giannini, Fabrizio Ciralli, Sandra Di Fabio, Camilla Gizzi,
Lorenzo Quartulli, Flaminia Torielli and Paolo Ernesto Villani. Pediatrics 2011;128;e471.
Gruppo di Studio Rianimazione Neonatale
Segretario:
Luigi Giannini (Roma)
Componenti:
Task Force :
Fabrizio Ciralli (MI)
Camilla Gizzi (Roma)
Lorenzo Quartulli (BR)
Daniele Trevisanuto (PD)
Paolo Ernesto Villani (MN)
Sandra Di Fabio (AQ)
Flaminia Torielli (GE)
Claudio Martano (TO)