Definizione “periodo neonatale”, caratteristi

Periodo neonatale e punteggio di Apgar
1
1
Definizione “periodo neonatale”, caratteristiche morfologiche, classificazione dei neonati,
fenomeni fisiologici e punteggio di Apgar
SEU
Gabriella Di Feo
Periodo neonatale
In genere è definito “periodo neonatale” il
tempo che intercorre tra la nascita e le 4 settimane
di vita che seguono.
Il momento del passaggio ad una vita autonoma rappresenta per il neonato un periodo di adattamento durante il quale avvengono importanti
cambiamenti emodinamici, metabolici, ormonali e strutturali. Il neonato entra in relazione con
l’ambiente esterno, precedentemente filtrato dal
protettivo corpo materno, acquisendo una maturità funzionale per una crescita armoniosa.
Queste settimane sono particolarmente vulnerabili; oltre ai vari cambiamenti fisiologici il
neonato è particolarmente sensibile a variazioni
direttamente collegate al periodo perinatale, da
ciò si deduce che il rapporto feto-neonato è alla
base del futuro benessere del neonato consideran-
do che in tale periodo si registra il più alto tasso
di mortalità rispetto alle epoche successive della
vita. Infatti appare importante valutare alla nascita le condizioni di maturità e sviluppo del neonato, individuando la presenza di eventuali fattori di
rischio, che possono condizionare la vita futura
di una persona. Alla luce di queste considerazioni, la medicina neonatale ha, come suo obbiettivo
principale, non solo la sopravvivenza, ma la qualità di essa, ponendola direttamente in relazione
con il concetto di salute nella sua globalità.
Caratteristiche morfologiche
La classificazione morfologica varia sensibilmente sulla base dei dati riferibili all’età gestazionale; una prima valutazione viene eseguita alla
nascita in sala parto per poi ripetere a distanza
di 24 ore e alla dimissione. Il controllo si deve
basare sull’ispezione generale, valutando anche
le misure di lunghezza, peso, e circonferenza cranica, le funzioni respiratorie e cardiocircolatorie,
completando con le caratteristiche morfologiche
dei vari organi e apparati.
ROMA
Neonato a termine
Si definisce tale il neonato di età gestazionale
compresa tra la 37° settimana di età gestazionale
completa, e la fine della 41° settimana (tra 259°
293° giorni). Un neonato, si definisce “sano”, e
“fisiologico”, quando presenta delle caratteristiche prenatali e neonatali ben specifiche (Tab. 1).
2
Manuale di Neonatologia
Tabella 1 - Neonato fisiologico.
Caratteristiche prenatali
• Peso alla nascita previsto > 2500 e < 4000 g
• Età gestazionale ≥ 37 settimane < 42 settimane
• Assenza di malformazioni
• Feto singolo
• Presentazione cefalica
• Travaglio insorto spontaneamente
• Liquido amniotico chiaro
• Placenta normalmente inserita
• Parto vaginale
• Assenza di patologia materna
• Rottura delle membrane < 24 ore
• Monitoraggio fetale normale
SEU
Caratteristiche neonatali
• Assenza malformazioni
• Apgar > 7 al 5° minuto
• Età gestazionale a termine
Misure: esse vanno regolarmente determinate
dopo la nascita, (peso, lunghezza, circonferenza
cranica); tali dati vengono in seguito rapportati a
delle tabelle auxologiche standard che prendono
in considerazione le variabili antropometriche riferite ad una popolazione.
Nel maschio:
• Peso-medio-3500g (con una variabile tra
2500g, 3° percentile, e 4400g, 90° percentile)
• Lunghezza-media- 52cm ,(con una variabile da 50.2 a 57.8 cm).
• Circonferenza cranica-media-35cm (con
una variabile tra 32-2DS e 37+2DS).
Nella femmina:
• Peso-medio. 3500g (con una variabile tra
2550g, 3° percentile, e 4350g, 90° percentile
• Lunghezza-media- 51cm (con una variabile tra 49,2 e 56.8 cm)
• Circonferenza cranica-media-35cm (con
una variabile tra 31.5 e 37cm).
ROMA
Periodo neonatale e punteggio di Apgar
3
Cute
Alla nascita la cute del neonato può essere ricoperta di vernice caseosa, sostanza bianco/giallastra, costituita da secrezione sebacea e cellule
epidermiche; la sua funzione è protettiva, durante
la vita intrauterina , dall’azione macerante del liquido amniotico.
Essa viene solo in parte rimossa alla nascita
in seguito al primo bagnetto, ma l’assorbimento
e l’asportazione avviene durante i successivi 2-3
giorni di vita. Si evidenzia, in seguito, una cute
arrossata (eritema neonatale), che può risolversi
in seguito con una desquamazione fisiologica.
Spesso sulla cute delle spalle, degli arti e dei padiglioni auricolari è presente una fine lanugine,
che cadrà in poco tempo.
Rash, nevi, petecchie sono facilmente riscontrabili e variamente distribuite sulla cute del
neonato, pur rappresentando una manifestazione
benigna e transitoria a risoluzione spontanea. In
sede sacrale, a volte, si può osservare, la presenza
di alcune fossette (pilonidali),senza alcun significato patologico tranne nei casi in cui si associa
la presenza, nella stessa sede di un ciuffo di peli,
che deve indurre a eseguire ulteriori indagini , per
esempio escludere una spina bifida occulta.
Testa
SEU
Fig. 1 - Tumore da parto
perfetta, ipotiroidismo, anomalie cromosomiche,
nati pretermine; se invece più piccola può indicare ipertiroidismo, microcefalia craniosinostosi.
La posteriore o lambdoidea, quelle laterali
pterica e asterica sono generalmente chiuse alla
nascita, nel neonato a termine.
Cefaloematoma: consiste in una raccolta ematica sotto il periostio, generalmente localizzata a
livello parietale, che non supera le suture e che
tende a regredire anche in qualche settimana. È
ROMA
Cranio: deve essere valutata la dimensione, e
la forma, inoltre sono da escludere ferite (quelle
accidentali in corso di taglio cesareo) e contusioni
(da parto difficoltoso o da applicazione di forcipe).
La determinazione di routine della circonferenza
cranica (cc), mediante l’uso di un centimetro posto a livello occipito- frontale, e al di sopra delle
orecchie, è un dato importante durante l’esame
obiettivo, da cui può emergere una macrocefalia
(cc>97° centile per età e sesso) e una microcefalia
(cc<3°centile).
Fontanelle: le dimensioni possono essere molto variabili, in condizioni sia fisiologiche che patologiche. L’anteriore o bregmatica, è ampia ma
se lo è più della norma, può essere espressione di
diverse condizioni patologiche (osteogenesi im-
Fig. 2 - Cefaloematoma monolaterale
4
Manuale di Neonatologia
SEU
Fig. 3 - Cefaloematoma bilaterale
dovuto a un parto traumatico, con eventuale applicazione di forcipe.
Tumore da parto: è dovuto ad una tumefazione edematosa nello spessore del cuoio capelluto,
reso possibile dalla plasticità delle ossa del cranio
che possono subire un rimodellamento, con accavallamento delle ossa, esso tende a regredire in
pochi giorni.
Craniosinostosi: consiste in una saldatura
precoce di una o più suture craniche. Essa determinerà una anomalia della forma del cranio.
Acrocefalia (forma conica), scafocefalia (ridotto
diametro biparietale), brachicefalia (ridotto diametro fronto-occipitale), plagiocefalia (asimmetria tra le due metà laterali).
Fig. 5 - Oxiacrocefalia
(sinostosi precoce parziale o totale della sutura coronaria)
Craniotabe: consiste in una cedevolezza delle
ossa craniche, in prossimità delle suture, dovuto
a demineralizzazione ossea localizzata, e che si
risolve spontaneamente in poco tempo. Di solito
colpisce i nati pretermine, o quelli a termine per
compressione uterina. Se l’alterazione è più ampia e persistente, bisogna escludere un deficit di
calcio, l’osteogenesi imperfetta o la sifilide.
ROMA
Faccia
Fig. 4 - Scafodolicocefalia (saldatura della sutura sagittale)
L’osservazione deve essere accurata, in quanto può essere la prima espressione di varie sindrome malformative. Possiamo avere una paralisi o
una ipoplasia del nervo facciale che determinano
una asimmetria facciale. Se secondaria a traumi
ostetrici (forma più frequente), regredisce in pochi mesi.
Occhi: devono essere valutate la forma, le dimensioni e la posizione. Vanno ricercati i riflessi
pupillari, che sono presenti sin dalla 28°-30° settimana di gestazione. La presenza di emorragie
congiuntivali sono frequenti e sono la conseguenza di un travaglio difficoltoso. Il diametro della
cornea, se superiore a 10 mm, può far sospettare
un glaucoma congenito. Un microftalmo può es-
Periodo neonatale e punteggio di Apgar
sere segno di infezione prenatale, (CMV, rosolia,
toxoplasmosi). La cataratta congenita, che rappresenta una delle cause più frequenti di cecità
infantile, è evidenziabile alla nascita e nei primi
mesi di vita mediante il “riflesso rosso retinico”.
Esso si evidenzia, puntando la luce emessa da un
oftalmoscopio sulla pupilla, a una distanza di 2030 cm. Illuminando la retina, nella norma si evidenzierà un riflesso rosso, se invece esso appare
bianco (leucoria o riflesso dell’occhio del gatto),
è presente una patologia oculare.
Orecchie: ne devono essere valutate la forma,
la posizione, le dimensioni e vanno segnalate le appendici pre-auricolari. Una valutazione dell’udito
può essere eseguita semplicemente producendo
un suono (il battito delle mani), che provoca nel
neonato sano il riflesso dell’ammiccamento. Negli
ultimi tempi, l’introduzione delle emissioni otoacustiche, più accuratamente determinano le condizioni acustiche del neonato.
Naso: deve essere valutata la forma, le dimensioni, e la pervietà (mediante un sondino naso-gastrico). È utile verificare la presenza di una tumefazione a livello dell’angolo palpebrale interno,
dovuto a ostruzione del dotto naso-lacrimale
(frequente nei primi giorni di vita e a risoluzione
spontanea).
Bocca: bisogna escludere la presenza di palatoschisi e di frenulo corto congenito. Si possono
osservare frequentemente, delle cisti palatine (perle di Ebstein), o gengivali biancastre, che tendono
a regredire spontaneamente in poche settimane.
Possono essere presenti denti connatali (generalmente incisivi inferiori): se sono sopranumerari è
utile asportarli per evitarne la inalazione, a differenza da quelli decidui che erompono prematuramente e non vanno estratti. Sarà utile una diagnosi radiografica per valutarne la differenza
SEU
Fig. 6 - Torcicollo
masse, che possono essere dovute a gozzo congenito, cisti del dotto tireo-glosso, cisti brachiale. Pterigio congenito e/o collo corto vero, possono comparire in alcune sindromi malformative
(s. di Turner), cosi come la lassità retronucale (s.
di Down).
Torace
ROMA
Collo
L’asimmetria, con inclinazione da un lato, è
dovuta principalmente ad un mal posizionamento in utero, ma può essere anche dovuta ad un
torcicollo congenito. La palpazione bilaterale
permette di escludere eventuali fratture “ostetriche” delle clavicole, evidenziare la presenza di
5
Attività respiratoria: i dati sono sensibilmente
variabili, sia in rapporto all’attività fisica, sia al
pianto, e allo stato di veglia-sonno. Nel neonato,
fisiologicamente, il respiro è esclusivamente addominale, con espansione del polmone che è determinato prevalentemente per abbassamento del
diaframma, causa della cedevolezza delle costole
e dello scarso sviluppo dei muscoli respiratori.
Frequenza respiratoria: normalmente essa varia tra i 40 e 60 atti/min.
Possiamo avere delle alterazioni anche transitorie, come la tachipnea, che se persistente può
essere l’espressione di una patologia respiratoria
o cardiaca.
Respiro periodico, caratterizzato da periodi
di respiro regolare (durata di 1 min), alternato da
brevi pause (circa 5-10 sec).
6
Manuale di Neonatologia
L’apnea, caratterizzata da rientramenti inspiratori (intercostali, al giugulo , all’epigastrio),
gemito espiratorio, alitamento delle pinne nasali,
respirazione a bocca aperta, movimenti paradossi
sia del torace che dell’addome.
Suoni respiratori, prevalentemente sono di
norma broncovescicolari, specialmente a poca distanza dalla nascita; il respiro può essere accompagnato da stridore laringeo congenito (dovuto a
una cedevolezza dell’epiglottide o da un ridotto
calibro delle vie aeree), o da uno sforzo espiratorio (grunting), che indica una grave compromissione cardiopolmonare.
Forma: il torace normalmente è simmetrico,
con una prevalenza del diametro antero-posteriore.
Una asimmetria può essere l’espressione di
una compressione in utero, o di pneumotorace
ipertensivo, o ernia diaframmatica, atelettasia o
enfisema lobare.
Dimensioni: la circonferenza toracica è 1- 2
cm inferiore a quella cranica.
Clavicola: deve essere accuratamente palpata,
per evidenziarne sia la presenza (la sua assenza
è tipica della disostosi cleidocranica), e sia per
escludere eventuali fratture, specie in caso di parto distocico.
Mammelle: normalmente il diametro è di circa 1 cm. Possiamo notare un aumento, bilaterale,
legato prevalentemente ad una stimolazione ormonale materna, associato, eventualmente a secrezione liquida biancastra (witch’s milk) o più
raramente ematica, comunque si risolvono gradualmente e spontaneamente.
Una distanza intermammaria aumentata, può
essere l’espressione di una sindrome cromosomica (normalmente il rapporto distanza intermammaria/circonferenza toracica è inferiore a 0,28).
La presenza di capezzoli soprannumerari, in
genere, appena accennati come abbozzi o aree
pigmentate, o fossette cutanee, sono localizzate
inferiormente a quelle regolari.
mine sano, può ridursi durante il sonno (70/80
bpm) oppure aumentare durante la veglia se il
neonato è stimolato.
I dati che devono indurre ad un approfondimento diagnostico sono:
• FC costantemente al di fuori della norma,
aritmie.
• Edemi
• Contrazione della diuresi
• Cianosi prolungata durante il pianto.
• Affaticamento durante la poppata
• Polsi periferici (arterie femorali, pedidie,
radiali e brachiali)
SEU
Pressione arteriosa: di routine non viene rilevata, ma si rende necessario un monitoraggio ai
quattro arti nel sospetto di patologie vascolari.
Addome
L’addome è globoso, espanso, cedevole per
ipotonia dei muscoli.
All’ispezione vanno esclusi i difetti della
parete addominale: onfalocele, gastroschisi, assenza della muscolatura addominale. La distensione dell’addome può far pensare a un’ostruzione o perforazione del tratto gastrointestinale,
spesso dovuto a ileo da meconio. Un addome
avvallato (a barca), può indicare un’ernia diaframmatica.
L’ernia ombelicale, piuttosto frequente nel
pretermine, regredisce di solito spontaneamente
entro il primo anno di vita. La palpazione sarà utile per escludere la presenza di masse (idronefrosi,
rene multicistico, emorragie surrenaliche, anomalie intestinali, cisti ovariche neoplasie). Normalmente il fegato si palpa fino a 2 cm al di sotto
dell’arcata costale, meno frequente è la palpazione della milza, mentre alla palpazione profonda è
possibile apprezzare i reni.
ROMA
Genitali
Cuore e vasi
Attività cardiocircolatoria: la frequenza cardiaca varia tra 110 e 160 bpm, nel neonato a ter-
Maschio: il prepuzio del neonato è in genere
aderente al glande (fimosi marcata), è bene individuare il meato urinario per escludere la presenza
Periodo neonatale e punteggio di Apgar
di ipospadia o epispadia. È frequente un idrocele
transitorio, mentre i testicoli , nella maggior parte
dei casi, sono presenti nello scroto o apprezzabili
nel canale inguinale, ma esiste una percentuale
del 3-4% nel neonato a termine fino al 30% nel
pretermine in cui, alla nascita il testicolo è ancora
ritenuto.
Femmina: spesso le grandi labbra e il clitoride
sono ipertrofici per azione degli ormoni materni mentre è nella norma riscontrare un maggior
sviluppo delle piccole labbra e del clitoride nel
pretermine. La vagina va ispezionata per escludere anomalie (cisti vaginali, imene imperforato,
appendici, mucose)
Ano
7
Dorso e colonna vertebrale
Sono da escludere curvature anomale della
colonna e le anomalie del dorso, dal teratoma sacro-coccigeo alle fossette pilonidali, seni dermici,
cisti, aree di irsutismo.
SEU
È importante controllarne la posizione, rispetto ai genitali (si trova a metà di una retta che
unisce il coccige alla forchetta vaginale o il margine posteriore dello scroto), le dimensioni (circa
10mm di diametro), la pervietà, la presenza di
fistole.
Fig. 8 - Seno pilonodale
ROMA
Fig. 7 - Ano imperforato
Fig. 9 - Seno spino-dermico
Linfonodi
Arti e Anche
Sono palpabili in circa un terzo dei neonati
normali, specialmente a livello dell’inguine e cervicale, con dimensioni variabili da 3 a 12mm.
Devono essere valutate le dimensioni, la simmetria, eventuali fratture, e la motilità sia attiva
che passiva. Vanno esaminate le dita (polidattilia,
8
Manuale di Neonatologia
sindattilia, ipoplasia delle unghie), dermatoglifi,
la posizione delle mani e dei piedi. Il piede torto
rappresenta l’anomalia più comune: dalla forma
dovuta a malposizionamento in utero e che si
riduce semplicemente con delle manipolazioni,
alla malformazione che richiede l’intervento di
un ortopedico pediatra.
La valutazione delle anche si basa sulla manovra di Ortolani e di Barlow, utili per lo screening
della displasia congenita dell’anca; da associare
per una prevenzione accuarata, l’uso dell’ecografia delle anche per poter intervenire utilmente su
quelle forme di alterazione anatomica che non
sono evidenziabili all’esame obiettivo.
Comportamento
Tabella 2 - Schema comportamentale del neonato (da Prechtl)
Stato 1
(sonno quieto o sonno NREM): occhi chiusi,
respiro regolare, nessun mobvimento;
Stato 2
(sonno agitato o sonno REM): occhi chiusi,
rrespiro irregolare, movimenti del corpo;
SEU
Il neonato a termine sano, esprime vari stati
comportamentali: sonno quieto, sonno agitato,
veglia quieta, veglia attiva, pianto. È importante
valutare il rapporto tra queste condizioni e l’esecuzione dell’esame neurologico, osservandone la
variabilità della risposta ed il passaggio dall’uno
all’altro stato in seguito a stimoli appropriati
(Tab. 2).
Stato 3
(veglia quieta): occhi aperti, non movimenti
grossolani;
Stato 4
(veglia attiva): occhi aperti, movimenti grossolani, non pianto;
Stato 5
(pianto): occhi aperti o chiusi, pianto.
Postura
Il neonato a termine, sano, giace prevalentemente con gli arti in moderata flessione, le mani serrate
a pugno, e con simmetria tra i due emisomi. In posizione prona, generalmente, le ginocchia sono piegate sotto l’addome. Bisogna considerare, che una
particolare posizione intrauterina può manifestarsi,
senza alcun significato clinico, anche nei giorni successivi alla nascita. Mentre un neonato con gli arti
completamente abbandonati sul piano di appoggio,
durante la veglia sono indicativi di una sofferenza
(infezione, metabolica, neuromuscolare).
ROMA
Fig. 10 – Neonato maturo.
Periodo neonatale e punteggio di Apgar
9
Il neonato è dotato di un insieme di movimenti
che consistono in stiramenti, sussulti, stiracchiamenti, tremori. Movimenti rigidi , sincroni e caotici possono essere l’espressione di disfunzione
cerebrale. A volte si possono manifestare fini tremori, di nessun significato clinico, che insorgono
particolarmente dopo stimolo o durante il pianto
cessando con la suzione; questo particolare li differenzia dalle clonie che possono avere un significato patologico.
segmento corporeo sul segmento vicino (il piede
sulla gamba, la gamba sulla coscia).
Angolo popliteo: è quello che si ottiene estendendo sulla coscia la gamba del neonato posto sul
dorso, essa non deve superare i 90°
Manovra del foulard: consiste nel portare l’arto superiore flesso verso la spalla controlaterale,
lmeno nel primo mese di vita il gomito non raggiunge la linea mediana
Angolo degli adduttori: al neonato in decubito
supino, si divaricano al massimo i due arti inferiori estesi, ottenendo un angolo che non deve superare i 40°
Tono attivo: consiste nella reazione di raddrizzamento di un segmento corporeo sull’altro.
Sospensione ventrale: il neonato , a termine e
sano,sostenuto in posizione prona con una mano
sotto il torace, per qualche istante mantiene la
testa e gli arti in flessione quasi in linea con il
corpo.
Manovra di trazione: il neonato afferrato per i
polsi, viene portato dalla posizione supina a quella seduta, mantenendo i gomiti, le ginocchia, le
caviglie in flessione e la testa quasi in linea con
il corpo.
Tono muscolare
Riflessi neonatali
SEU
Fig. 11 – Postura in posizione prona (Da Rennie et al.).
Attività motoria spontanea
Tono passivo: si esegue valutando la resistenza che si incontra flettendo o estendendo un
Possono essere evocati numerosi riflessi arcaici, specie quando il neonato è nello stato di veglia
ROMA
Fig. 12 – Valutazione del tono attivo: Sospensione ventrale; manovra di trazione (da Rennie et al.).
10
Manuale di Neonatologia
quieta. È da tener presente che nel pretermine la
difficoltà ad evocare i riflessi aumenta con il diminuire dell’età gestazionale.
Riflesso di Moro: si lascia cadere delicatamente il neonato, in posizione supina, sostenendo la
testa e il collo con una mano, sul piano di appoggio; questo provoca, normalmente, l’abduzione
degli arti superiori e l’estensione della dita, è presente fino al 4°- 5°mese.
Riflesso di suzione: stimolando la parte mediale delle labbra si provoca una protusione labiale
e movimenti di suzione persiste fino al 10°- 11°
mese.
Riflesso dei punti cardinali:con la punta del
dito si stimola l’angolo labiale, il neonato si volta
verso la stessa direzione aprendo la bocca, è presente per i primi 3- 4 mesi.
Riflesso dell’ammiccamento: si evoca stimolando la fronte.
Riflesso di prensione: stimolando con un dito
il palmo della mano il neonato stringe il pugno e
cerca di afferrare il dito dell’esaminatore. Scompare verso il 2°- 3° mese.
Riflesso tonico del collo: ruotando il capo da
un lato, si ha l’estensione degli arti verso cui la
testa è ruotata, flettendo i controlaterali (posi-
SEU
ROMA
Fig. 13 – Marcia automatica primaria.
Periodo neonatale e punteggio di Apgar
11
SEU
Fig. 14 – Riflesso di Moro.
ROMA
Fig. 15 – Riflesso tonico asimmetrico del collo.
Fig. 16 – Riflesso di Babinski.
zione dello schermidore), scompare verso il 6°
mese.
Riflesso della marcia automatica: il neonato
mantenuto eretto, con i piedi, su un piano di ap-
poggio, tende a presentare movimenti di marcia,
scompare verso il 2° mese.
Sulla base di queste valutazione “fisiologiche”
è importante tener presente una sintesi dei segni
12
Manuale di Neonatologia
SEU
Fig. 17 – Riflesso di prensione palmare.
neurologici di allarme, che devono indurre a produrre altre indagini per escludere patologie, specialmente nei primi mesi di vita.
• Ipotonia con flaccidità e riduzione dei movimenti spontanei
• Ipertono con posture anomale
Fig. 18 – Riflesso di prensione plantare.
• Ipertonia generalizzata e persistente
• Irritabilità o ipereccitabilità
• Difficoltà di suzione
• Pianto a tonalità alta
• Apnee ripetute
• Tremori
• Apatia e immobilità con riduzione dei movimenti spontanei
ROMA
Fig. 19 – Ipertono generalizzato.
Fig. 20 – Ipotono generalizzato.
Periodo neonatale e punteggio di Apgar
Neonato pretermine
13
Tabella 3 - Cause di nascita pretermine.
Un neonato si definisce pretermine se nasce
prima della 37°settimana di età gestazionale.
Le cause di nascita pretermine sono molteplici;
il fenomeno è più frequente in presenza di condizioni socio-economiche disagiate, nelle madri di età <
18anni e > 35 anni. Inoltre abbiamo una classificazione basata sulle cause mediche (diabete materno,
ipertensione, placenta previa emorragica, ematoma
retroplacentare, ritardo di accrescimento del feto,
sofferenza fetale, isomunuzzazione fetale).
Cause accidentali materne (malattie infettive,
infezioni urinarie, tossiemia gravidica, diabete,
malformazioni uterine, fibromatosi uterina).
Cause fetali (gemellarità, malformazioni, ritardo di crescita).
Cause annessiali (placenta previa, distacco di
placenta, rottura prematura delle membrane, polidramnios).
Cause materne
• Diabete
• Ipertensione arteriosa
• Infezioni
• Malformazioni uterine
• Fibromatosi uterina
• Ematoma retroplacentare
• Placenta previa
• Distacco intempestivo della placenta
• Rottura prematura delle membrane
• Polidramnios
SEU
Caratteristiche morfologiche: avremo uno
scarso sviluppo somatico, con sproporzione dei
vari segmenti corporei.
La circonferenza cranica prevale su quella
toracica ancor di più che nel neonato a termine,
l’addome è globoso, gli arti sono corti e sottili. Il
Cause fetali
• Ritardo di accrescimento del feto
• Isoimmunizzazione gruppo ematica
• Sofferenza fetale
tono muscolare è ridotto, il neonato può apparire
flaccido, ipomobile specie in quelli estremamente
prematuri.
La cute è sottile, eritematosa, con estremità
fredde e cianotiche, spesso è presente subedema.
Le unghie non coprono il letto ungueale, il tessuto sottocutaneo è scarso.
Il cranio può presentare accavallamento delle
squame ed è ricoperto di capelli fini, soffici, che
ROMA
Fig. 21 – Prematurità (27ª settimana di gestazione).
14
Manuale di Neonatologia
vengono sostituiti da capelli simili a quelli del
neonato.
Il viso è ricoperto di lanugine, il padiglione
auricolare, fino alla 32°settimana è piatto senza
consistenza cartilaginea, inizia a presentare una
certa elasticità tra la 33° e la 36° settimana.
I capezzoli sono scarsamente visibili, almeno
fino alla 31° settimana; il tessuto mammario si
sviluppa gradualmente.
I genitali sia nel maschio che nella femmina
sono di aspetto incompleto. Nella femmina si osserva una ipertrofia del clitoride e delle piccole
labbra, mentre le grandi labbra sono appena accennate. Nel maschio avremo testicoli che non
sono presenti nel sacco scrotale, che si presenta
piccolo e rugoso.
La pianta dei piedi è liscia, almeno fino alla
30° settimana. Le pieghe iniziano a comparire anteriormente tra 31 e 33 settimane; dalla 36° settimana i due terzi anteriori della pianta sono piene
di pieghe.
lazione, a un difetto della termogenesi (carenza
di grasso bruno e di depositi di glicogeno, scarso
apporto calorico con l’alimentazione), eccessiva
termodispersione (superficie cutanea relativamente abbondante rispetto al peso, scarsità di tessuto cutaneo).
Tutte queste cause concorrono a rendere il
neonato pretermine particolarmente sensibile alla
perdita di calore e con altrettanta difficoltà al riequilibrio di essa, quindi è fondamentale garantire
sin dalla nascita un ambiente termicamente neutro, al fine di mantenere la temperatura corporea
tra 36-37°C rettali.
Infatti il neonato di basso peso o comunque
che mostri dei disturbi di termoregolazione viene
assistito in incubatrice, possibilmente a doppia
parete per ridurre la perdita di calore per irraggiamento, e dove si stabilirà una adeguato valore di
temperatura e umidità (fino al 90%, mentre i valori dell’American Academy of Pediatrics sono del
50-75%). Si consiglia l’uso di copricapi di lana
e cotone stratificati, considerando che il cervello
del neonato rappresenta il 12% del peso corporeo
ed è la maggior fonte di calore, ottenendo una significativa riduzione della termodispersione.
SEU
Quadro clinico: Il neonato pretermine in rapporto all’età gestazionale e al peso comunque
raggiunto alla nascita, può presentare una compromissione dei vari apparati e funzioni.
Termoregolazione: Il neonato pretermine tende facilmente all’ipotermia, ciò può essere dovuto a una immaturità dei centri della termorego-
Apparato respiratorio: Questo apparato è sensibilmente soggetto a delle alterazioni funzionali
e squilibri fondamentalmente dovuti ad una “fisiologica immaturità polmonare”.
La frequenza respiratoria tende ad essere più
elevata (40-50/min).
L’immaturità del sistema nervoso centrale,
coinvolgendo i centri nervosi bulbari del respiro,
determinerà un alterazione del ritmo ed avremo
un respiro “periodico” (pause respiratorie della
durata di 5-10secondi, che si ripetono almeno
tre volte in 1’ minuto), le “apnee” (interruzione
del respiro per 20 secondi o più, accompagnata
da bradicardia e/o cianosi. L’immaturità delle
strutture polmonari è presente sopratutto a livello
alveolare, per un deficit dei pneumociti di tipo II
con carenza di surfattante, che è alla base della
“malattia delle membrane ialine”. Sebbene negli
ultimi anni, grazie all’introduzione del surfattante
suppletivo, sono notevolmente migliorati il decorso clinico e la prognosi, resta senza dubbio molto
ROMA
Fig. 22 – Prematurità con sindrome respiratoria (28ª settimana di gestazione).
Periodo neonatale e punteggio di Apgar
importante, in caso di minaccia di parto pretermine, la profilassi con somministrazione alla madre
di steroidi, che inducono, con meccanismi diversi,
la maturazione biochimica del polmone fetale.
Apparato cardiocircolatorio: Il neonato pretermine può presentare principalmente.
• PDA (pervietà del dotto arterioso di Botallo), tanto più frequente quanto il neonato
è più di basso peso, per una immaturità
strutturale del dotto e alla sua accentuata
sensibilità alle prostaglandine.
• Ipotensione arteriosa: può essere presente in circa il 45% dei neonati pretermine
sottoposti a ventilazione meccanica, associandosi spesso a danni da ipoperfusione a
carico dei vari organi, tra cui il SNC.
scarso deposito glucidico, aumentato consumo
(dovuto ad un elevato rapporto massa cerebrale/
massa corporea rappresentando la principale fonte energetica del cervello).
Iperglicemia si verifica in percentuale più raramente, ma nel neonato ELBW può arrivare fino
all’80%; frequente soprattutto nei neonati in trattamento con infusione di glucosate o nutrizione
parenterale o di solito per un apporto eccessivo,
oltre che per alterazioni dei meccanismi glicoregolaratori cerebrali e pancreatici o per una risposta carente dei recettori dell’insulina.
Ipocalcemia, anche il metabolismo del Ca è
precario, con conseguente ipocalcemia, che se
precoce può essere dovuto ad ipoparatiroidismo
transitorio; la forma tardiva invece è legata ad accumulo di fosfato, a seguito di carico eccessivo
e/o di ridotta eliminazione renale.
Iperbilirubinemia, l’ittero fisiologico è più
frequente, più intenso e protratto. Il rischio di
ittero nucleare è pressocché scomparso, per il
trattamento fototerapico precoce, a cui il piccolo
viene sottoposto.
SEU
Problemi neurologici: Per le caratteristiche
anatomo-funzionali del suo sistema nervoso centrale, il neonato pretermine (specialmente < 32 se
ttimane e di peso < 1500 g), può andare incontro
a due tipi di patologia cerebrale
L’emorragia peri-intraventricolare, e la leucomalacia periventricolare.
Problemi metabolici: alterazioni dell’equilibrio idroelettrolitrico dovuta alle elevate perdite
idriche per evaporazione, all’immaturità della
funzione renale, e ad una ridotta capacità omeostatica.
Tuttavia è indispensabile assicurare un apporto idrico ottimale, tenendo presente anche il
rapporto tra l’evaporazione e l’impiego di lampade radianti e/o fototerapia. Un apporto idrico
eccessivo può causare manifestazioni edematose,
tanto più gravi quanto più grave è il grado di prematurità, associandosi ad un aumentato rischio
di alcune patologie (pervietà del dotto di Botallo,
distress respiratorio, enterocolite necrotizzante);
inoltre l’ipernatriemia, nei primi giorni di vita
può essere un fattore scatenante l’emorragia intracranica.
L’ipoglicemia ha un’incidenza piuttosto elevata nel pretermine, fino al 40-50% dovuta a vari
fattori che interferiscono con la produzione e il
consumo del glucosio (ridotta produzione per uno
15
Problemi gastrointestinali: Il pretermine solitamente presenta notevoli carenze funzionali, sia
per l’assunzione dell’alimento che per la sua digestione e assorbimento e metabolismo.
Sin dall’assunzione dell’alimento si possono
manifestare i primi problemi, in quanto i riflessi
di suzione e/o deglutizione, possono essere deboli o mancare. Il pretermine ha una ridotta capacità gastrica, per cui avremo spesso rigurgiti,
vomito, distensione addominale. Cosi come una
ridotta capacità digestiva e una ridotta utilizzazione dei lipidi per deficit della secrezione della
lipasi pancreatica e ridotta concentrazione dei
sali biliari.
Incompleta utilizzazione metabolica di aminoacidi, come la tiroxina, che aumentando il suo
livello ematico possono diventare insidiosi per
l’integrità del sistema nervoso.
La NEC (enterocolite necrotizzante), aumenta
con il diminuire del peso, avremo un’incidenza
del 13,5% nei pretermine con peso tra 500-750gr
e il 6,3% in neonati con peso tra 1000 e 1250gr,
con un’elevata mortalità (anche del 50%).
ROMA
16
Manuale di Neonatologia
Problemi immunologici: Il neonato prematuro, a causa di una risposta immunitaria (umorale,
e cellulare, specifica e non specifica), ridotta, è
predisposto alle infezioni prima, durante e dopo
la nascita. Ancora oggi, nonostante i progressi
delle terapie,è elevata la percentuale di mortalità
per sepsi nei gravi pretermine e in quelli che comunque necessitano di una terapia intensiva.
ridotto apporto al feto di nutrienti e/o ossigeno, in
caso di malattie cardiache o respiratorie materne,
o stazionamenti ad elevate altitudini. Se tali carenze sono croniche, durante una buona parte della gravidanza, si avrà una riduzione sia del peso
che della lunghezza del feto, mentre se si verifica
acutamente, le conseguenze si avranno particolarmente sul peso alla nascita.
Le cause intrinseche sono dovute a fattori che
agiscono direttamente sul feto; le infezioni (rosolia, CMV, toxoplasmosi, misteriosi, sifilide),
alterazioni cromosomiche (trisomia 21,13,18, s.
Turner, triploidia, delezione cromosomica), malformazioni congenite (anencefalia, disgenesia a
agenesia renale, osteogenesi imperfetta).
Anche i farmaci e le sostanze chimiche (antitumorali, anticonvulsivanti, Warfarin, metalli,
solventi organici), possono influire sull’accrescimento fetale. Il fumo di tabacco, può altrettanto
determinare una interferenza sugli enzimi fetali,
sul flusso ematico uterino e quindi sull’apporto di
nutrienti del feto.
Caratteristiche morfologiche, comuni a tutti i
neonati SGA sono:
• Cute pallida, desquamata con ridotto spessore delle pliche.
• Scarso tessuto adiposo.
• Facies vecchieggiante.
• Cranio voluminoso, con suture ampie.
• Estremità più grandi.
• Unghie lunghe.
• Cordone ombelicale, piccolo e sottile.
SEU
Neonato piccolo per l’età gestazionale
Si definisce neonato piccolo per l’età gestazionale (SGA) quello con peso inferiore al 10°
percentile. I termine di ritardo di accrescimento
intrauterino (IUGR), indica una riduzione della
normale velocità di crescita, che non implica, necessariamente la nascita di uno SGA. La prevalenza alla nascita di questa categoria di neonati
risulta variabile, in base a vari studi epidemiologici, ma in genere è compresa tra il 2.5% e il
10%.
La crescita fetale può essere divisa in due
periodi: nel primo si ha una differenziazione e
proliferazione cellulare, nel secondo avremo una
ipertrofia cellulare e una formazione di riserve di
grasso, il tutto regolato da fattori neuroendocrini
e dal flusso ematico utero-placentare.
Si possono distinguere quindi i neonati in:
• piccoli per l’età gestazionale simmetrici
• piccoli per l’età getazionale asimmetrici.
ROMA
Nel primo gruppo rientrano i neonati iposomici con riduzione proporzionata del peso, dell’altezza e della circonferenza cranica, e i fattori
che interferiscono intervengono nelle prime 16
settimane di vita intrauterina.Mentre nel gruppo
dei neonati asimmetrici è possibile riscontrare
una riduzione del peso a fronte di una statura e
una circonferenza cranica normali rispetto all’età
gestazionale e i fattori interferenti agiscono nel
corso delle ultime settimane.
Le cause del ritardo di crescita possono essere
distinte in estrinseche e intrinseche.
Le prime, in genere ad esordio tardivo, sono
di origine materna o placentare, determinano un
Fig. 22 – SGA al 3° percentile (38ª settimana di gestazione).
Periodo neonatale e punteggio di Apgar
A queste caratteristiche, comuni, a tutti i neonati, vanno aggiunte quelle legate alle cause dello
scarso accrescimento, su cui ci siamo già soffermati.
Dobbiamo aggiungere una serie di manifestazioni cliniche, che pur non essendo esclusive di
questo tipo di neonato, sono frequentemente associati.
Asfissia neonatale: provocata dalle contrazioni uterine, determina uno stato di sofferenza
ipossica cronica nel neonato, che presentando una
ridotta riserva di glicogeno cardiaco, ha una forte
limitazione di adattamento cardio-polmonare ad
ulteriore stress ipossico; ne consegue maggiore
frequenza di morte intrauterina, encefalopatia
ipossica-ischemica, necrosi tubulare acuta, enterocolite necrotizzante.
Ipoglicemia: secondaria a ridotte scorte di glicogeno, ad alterazioni della gliconeogenesi, ad un
deficit di secrezione delle catecolamine, ad iperinsulinismo relativo, si manifesta precocemente
e persiste nel tempo.
Ipocalcemia: è dovuta ad un ridotto passaggio
translaplacentare di calcio e vitamina D, avremo
una inattivazione delle paratiroidi dovuto allo
stress della nascita, iperfosfatemia da danno cellulare e acidosi.
Termoregolazione: molto instabile è dovuta
alla scarsità di tessuto sottocutaneo e alla elevata
superficie corporea, (particolarmente il cranio),
con relativo aumento della termodispersione, non
compensabile da una produzione di calore , per la
ipossia e la ipoglicemia.
Policitemia: (Ht> 60-65%), dovuta all’ipossia
fetale, con relativo aumento della eritropoietina ,
ad un incremento del volume plasmatici e della
massa eritrocitaria ed eventuale trasfusione placento-fetale durante il travaglio; avremo quindi
una iperviscosità con disturbi emodinamici e metabolici.
Compromissione immunitaria, legata all’effetto della malnutrizione e dell’ipossia sulle cellule progenitrici dei linfociti Te B, con alterazione
immunitaria sia umorale che cellulare.
individuare quei fattori che possono influire sull’accrescimento del feto.Vi sono degli indici che
permettono di valutare lo stato di benessere del
feto: un regolare accrescimento delle dimensioni
dell’utero ed una adeguata motilità fetale sono approssimativamente elementi in grado di valutare
una crescita fetale senza problemi, così come lo
stato di invecchiamento della placenta e il volume
del liquido amniotico sembrano avere un valore
utile nella valutazione del feto SGA. Lo stato di
benessere del feto è valutabile anche attraverso alcune metodiche: il monitoraggio dell’attività cardiaca fetale permette di evidenziare decelerazioni
tardive, una ridotta ampiezza e frequenza delle accelerazioni e/o decelerazioni. Un alterazione delle composizione del liquido amniotico è un altro
indice di benessere: la presenza di fosfatidilcolina
è un segnale positivo di normale maturità polmonare nonostante lo scarso accrescimento, mentre
l’alterazione delle catecolamine e il decremento
del peptide C depongono per feto SGA.
Il dosaggio di alcune sostanze ematiche nel
sangue materno sono un altro elemento indicatore: l’aumento nel siero dell’alfa-feto proteina
e del cortisolo si associa ad una significativa incidenza di SGA. Lo studio ecografico del feto è
un valido sussidio per valutare lo sviluppo fetale
attraverso la misurazione di alcuni parametri: il
diametro bi-parietale, la circonferenza e la superficie del cranio, del tronco, dell’addome, la
lunghezza del femore, la distanza podice-vertice,
l’indice ponderale.
L’ecografia permette inoltre di valutare lo sviluppo dei vari organi (cervello, fegato, milza, reni
ecc), il flusso ematico fetale, gittata cardiaca, pulsatilità dei vasi ombelicali, movimenti respiratori
fetali. Lo studio Doppler dell’arteria mesenterica
inferiore può evidenziare una ridotta perfusione
viscerale, con conseguente ipossia; ciò predispone
il neonato SGA, alla enterocolite necrotizzante.
Da tutte queste valutazioni si può dedurre che
l’uso di queste metodiche ha dato un netto contributo ad una diagnosi predittiva del neonato SGA,
la cui mortalità è inferiore rispetto a quella dei
neonati prematuri di pari peso ed è maggiore di
quella dei neonati a termine. Si calcola circa il
20% nei neonati con peso alla nascita inferiore
SEU
ROMA
Diagnosi prenatale: Sia l’anamnesi materna
che un attento monitoraggio fetale, sono utile a
17
18
Manuale di Neonatologia
al 5° percentile. Le cause di una mortalità cosi
elevate non sono note, anche se spesso il decesso
è dovuto all’asfissia o alle malformazioni congenite concomitanti.
I problemi a distanza riguardano particolarmente lo sviluppo auxologico e quello neurocomportamentale.
Il Follow-up della crescita va distinto tra il
neonato a termine e il pretermine. Nel primo
si ha solitamente una crescita accelerata, tanto
maggiore quanto più è inferiore l’indice ponderale, regolarizzando l’accrescimento a circa 4
anni di vita, per i secondi, invece, ciò non avviene, e a circa 2 anni di età, mostrano un ritardo
staturo-ponderale maggiore rispetto ai neonati
pretermine AGA.
Sono stati inoltre segnalati ritardi nell’eruzione dei denti, con difetti di formazione dello smalto; la maturazione ossea a 3 anni rappresenta un
fattore discriminante utile per prognosi: infatti se
essa non avviene è probabile che il bambino presenti un deficit staturo-ponderale definitivo.
Per il Follow-up neurocomportamentale,
escludendo le gravi compromissioni, come la paralisi cerebrale, nei neonati SGA a termine sembra
non ci sia una significativa incidenza di handicap,
mentre sono più frequenti ritardo nel linguaggio,
disturbi dell’attenzione, difficoltà di adattamento
scolastico. Nel neonato pretermine SGA vi è una
maggiore incidenza sia di deficit maggiori, che di
disturbi dell’apprendimento.
Sono neonati che in genere non presentano
problemi particolari, se non per rischio di
traumi ostetrici.
• Neonati post-termine sproporzionati in eccesso, in rapporto alle loro dimensioni presentano un marcato rischio di lesioni per
traumi ostetrici.
• Neonati post-termine sproporzionati in
difetto, essi presentano segni più o meno
marcati di malnutrizione fetale. La loro patologia può essere caratterizzata da sofferenza del sistema nervoso centrale, da ipoglicemia persistente, sindrome respiratoria
da inalazione meconiale.
SEU
Classificazione dei neonati
Attualmente la classificazione dei neonati è
strutturata su due parametri:
Età gestazionale (EG)
•
•
•
A termine: EG > 37 e < 42 settimane
Pretermine: EG < 37 settimane
Post termine: EG > 42 settimane
Peso alla nascita (PN)
•
•
Neonati con peso normale: PN 2500-4199 gr
Neonati con peso basso (LBW –Low Birth
Weight): PN 1500-2499 gr
• Neonati con peso molto basso (VLBW very Low Birth Weight): PN 1000-1499 gr
• Neonati con peso estremamente basso
(ELBW- Extremaly Low Birth Weight):
PN 500-999gr.
ROMA
Il neonato post-termine
Post-termine, sono bambini nati oltre la 41°
sett di età gestazionale. I fattori che possono determinare (sia materni che fetali) il protrarsi della gravidanza non sono ben identificabili. Si può
comunque riscontrare una certa predisposizione
genetica.
Possiamo classificare cosi i neonati post-termine:
• Neonati post-termine proporzionati, ciò
indica che non sono intervenuti fattori
che determinano la senescenza placentare.
Questi dati presi singolarmente non danno
una valutazione completa, è utile infatti, per un
inquadramento completo del neonato, porre in
stretta relazione i due parametri, rapportando
il peso all’età gestazionale. Viene di seguito riportata una tabella antropometrica (Tab. 4), che
meglio schematizza il diretto rapporto tra questi
parametri:
Periodo neonatale e punteggio di Apgar
19
SEU
Fig. 23 – Postmaturità, bambino nato alla 43ª settimana di gestazione).
ROMA
Tabella 4 – Classificazione dei neonati.
Parametri
Peso alla nascita (PN)
Definizione
Peso normale (g)
Peso basso (g) (LBW = Low Birth Weight)
Peso molto basso (g) (VLBW = Very Low Birth Weight)
Peso estremamente basso (g) (ELBW = Extremely Low Birth Weight)
Età gestazionale (EG) A termine
Pretermine
Post-termine
Peso in rapporto all’EG Appropriato per l’EG (AGA - Appropriate for Gestational Age)
Piccolo per l’EG (SGA - Small for Gestational Age)
Grosso per l’EG (LGA - Large for Gestational Age)
2500-4199
1500-2499
1000-1499
500-999
37 ≥ e < 42 settimane
< 37 settimane
> 42 settimane
10°-90° percentile
< 10° percentile
> 90° percentile
20
Manuale di Neonatologia
• Neonati piccoli per l’età gestazionale
(SGA= small for Gestational Age): con PN
<10° percentile per l’EG
• Neonati grossi per l’EG (LGA= Large for
Gestational Age): con PN > 90° percentile
per l’EG
SEU
Da ciò possiamo ulteriormente formulare questa classificazione: PESO NASCITA ↔ EG
• Neonati appropriati per l’Età gestazionale
(AGA= Appropriate for Gestational Age):
PN compreso tra il 10° e 90° percentile per
l’EG
Merita una descrizione aggiuntiva la determinazione dell’età gestazionale.
Essa è riferita al prodotto del concepimento
e si calcola in base ai giorni e le settimane complete trascorse tra il primo giorno dell’ultima mestruazione e l’espulsione del feto. Nel caso in cui
mancano i dati relativi all’ultima mestruazione, o
nel caso di una discordanza tra i dati anamnestici
ed ecografici è utile ricorrere, dopo la nascita, a
dei punteggi come quello di Ballard (new Ballard
score); la valutazione consiste nell’osservare il
neonato entro le prime 96 ore di vita, valutando
sei elementi di maturità neuromuscolare, seguiti
da sei elementi di maturità fisica.
A ciascun dato si attribuisce un punteggio da
0 a 5, la somma determinerà un valore finale, che
corrisponde ad una determinata età gestazionale.
A questo esame puramente fisico, si integra
una valutazione neurologica, che comprende alcune manovre atte a saggiare il tono muscolare,
attribuendo un punteggio da 0 a 5.
Maturità neuromuscolare
ROMA
(Modificata da: Maglietta V, Vecchi V: Principi di neonatologia, Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 2005)
Periodo neonatale e punteggio di Apgar
21
Maturità fisica
SEU
(Modificata da: Maglietta V, Vecchi V: Principi di neonatologia, Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 2005)
Fenomeni fisiologici neonatali
Il neonato, nei primi giorni di vita manifesta
una serie di cambiamenti “fisiologici”, che per la
loro caratteristica sono meglio definiti “fenomeni
neonatali”
La diuresi risulta scarsa,aumentando rapidamente, fino a raggiungere 200- 300 ml in decima giornata, per uno scarso assorbimento tubulare idrico. Depositi di urati si riscontrano facilmente sul
pannolino con un colorito rossastro o arancione
e cosi tracce di albumina, il peso specifico è tra
1000-1020.
ROMA
Emissione meconio: La prima emissione intestinale emessa dal neonato, dopo la nascita ed
entro le prima 24 ore, è rappresentato da un materiale di aspetto nero-verdastro, vischioso, chiamato meconio.
Esso è costituito da bile ispessita, acidi grassi, cellule epiteliali, bilirubina. In seguito le feci
cambiano aspetto, dovuto sia all’alimentazione
che alla colonizzazione batterica dell’intestino, e
sono definite feci di transizione, entro la prima
settimana diventato feci definite.
Emissione prime urine: Normalmente la prima
minzione avviene entro le 12-24 ore dalla nascita.
Calo ponderale: Un altro evento che avviene
nei primi giorni di vita, e che spesso è fonte di
preoccupazione materne, è il calo ponderale. Infatti il neonato a termine, generalmente perde il
suo peso iniziale “fisiologicamente” fino al 10%,
maggiormente nel pretermine. La perdita più significativa si ha nelle prime 24 ore; il peso minimo
si raggiunge nel 3°- 4° giorno di vita. Il recupero,
di solito avviene entro le prime 2 settimane.
Perché avviene il “calo ponderale” ?
1. Emissione del meconio (60-90gr)
2. Essiccamento del cordone ombelicale
3. Asportazione della vernice caseosa
22
Manuale di Neonatologia
4. Bilancio idrico negativo: infatti la quantità di liquidi introdotta nelle prime ore di
vita e anche nei giorni successivi è scarsa e
comunque non compensa quella eliminata
con la riduzione degli edemi presenti alla
nascita, emissione delle urine, perspiratio
insensibilis cutanea e polmonare (tachipnea del neonato)
Ittero fisiologico: Nel 60% circa, dei neonati a
termine e nell’80% in quelli pretermine, in 2°- 3°
giornata di vita può comparire un colorito itterico
della cute e delle mucose.
Di solito il massimo dell’intensità si raggiunge in 4°- 5° giornata di vita, per poi regredire gradualmente entro 7- 8 giorni prolungandosi eventualmente nei neonati pretermine.
Di regola nel neonato sono presenti, nella prima settimana di vita, livelli sierici di bilirubina
non coniugata maggiori rispetto ai valori massimi
dell’adulto. Questo fenomeno è definito appunto fisiologico; è l’espressione di un adattamento
neonatale ad una vita autonoma. Durante la vita
fetale la bilirubina non coniugata, attraversata la
placenta, viene eliminata dagli emuntori materni;
alla nascita il fegato del neonato, improvvisamente, si ritrova a dover eliminare un carico giornaliero di bilirubina con le sue carenze funzionali e
la ridotta ossigenazione legata alle modificazioni
del flusso ematico.
L’immaturità funzionale del fegato si caratterizza prevalentemente a due livelli:
Deficit di captazione dell bilirubina dal plasma, per la ridotta disponibilità nel neonato della
“ligandina” una proteina Y, che ha la funzione di
captare la bilirubina dell’epatocita.
Deficit della glicuronoconiugazione della
bilirubina, per una ridotta attività degli enzimi
UPDG- deidrogenasi e UPD- glicuroniltransferasi. Questo meccanismo è importante per la escrezione della bilirubina, in quanto rende possibile la
trasformazione della bilirubina coniugata, liposolubile, in bilirubina, idrosolubile, eliminabile con
la bile.
I fattori che possono influenzare sia l’intesità e sia la durata dell’ittero si possono di seguito
elencare e sono:
• Basso peso alla nascita
• Prematurità
• Familiarità
• Razza (maggiore intensità nei neonati asiatici e nei greci)
• Diabete materno insulino-dipendente (specie i neonati macrosomi presentano spesso
iperbilirubunemia da aumentata produzione, per la frequente policitemia)
SEU
Tumore da parto: Il capo del neonato, spesso
alla nascita, presenta delle alterazioni dovute alle
sollecitazioni pressorie durante il parto. Avremo
il “tumore da parto”, con edema dei tessuti molli,
talora ecchimosi, spesso localizzata in sede parieto-occipitale; esso si risolve spontaneamente, gradualmente e piuttosto rapidamente. Il “cefaloematoma”, invece è caratterizzato da una raccolta
ematica sotto il periostio, che non oltrepassa le
suture del tratto di ossa interessato, esso è dovuto
ad un parto particolarmente traumatico con eventuale applicazione di forcipe. Regredisce spontaneamente, anche se i tempi sono più lunghi.
Crisi genitale: In alcuni neonati, a carico dei
genitali, delle ghiandole mammarie e della cute,
si possono verificare alcuni fenomeni, dovuti alla
presenza in circolo di ormoni di origine materna
e placentare (estrogeni, progesterone, gonadotropina LH), sia alla produzione neonatale ipofisaria
(LH nel maschio, FSH nella femmina). Di solito
si hanno intorno al 3°-4° giorno di vita e possono
persistere anche nei successivi 15 giorni e oltre.
Le caratteristiche manifestazioni sono rappresentate da:
ROMA
• Femmine: secrezione vaginale biancastra,
piccole perdite ematiche, provenienti dall’endometrio, ingrossamento dei genitali
esterni, della vagina, utero, ovaie.
• Maschi: ingrossamento prostata e delle
vescicole seminali, tumefazione del pene,
idrocele transitorio.
In entrambi i sessi: tumefazione delle mammelle (mastopatia neonatale), con a volte secrezione di liquido colostrale, a carico della cute,
acne e ipertricosi.
Periodo neonatale e punteggio di Apgar
• Farmaci assunti dalla madre (è stata riscontrata un’associazione tra infusione di
ossitocina per indurre il travaglio e iperbilirubinemia neonatale, dovuta probabilmente ad un meccanismo emolitico
• Clampaggio ritardato del cordone ombelicale (si modifica il volume della trasfusione placentare)
• Sesso maschile
• Inizio tardivo dell’alimentazione enterale (scarso apporto calorico, marcato calo
ponderale possono intensificare la concentrazione della bilirubina).
• Ittero da allattamento materno (breast milk
jaundice) interessa il 2-4% dei neonati allattati al seno.
la durata della gestazione, il fototipo (la razza),
l’andamento del travaglio, la presentazione, il tipo
di parto (eutocico, distocico per via vaginale, TC).
Il neonato sano presenta normalmente uno stato di
eritrosi durante il pianto e in condizioni ottimali di
temperatura, con la tendenza a virare rapidamente
verso un aspetto simil-marezzato, definito “cutis
mormorata fisiologica”, se spogliato.
Con il maturare della funzionalità del plesso
vascolare superficiale, nell’arco di poche settimane, questo fenomeno va scomparendo spontaneamente.
SEU
Questa associazione è emersa già negli anni
’60, poi confermata con successivi studi; viene
riconosciuta in questa percentuale di neonati una
comparsa precoce nei primi 2-4 giorni di vita con
livelli di bilirubina < 12-13 mg/dl e comunque
con livelli superiori di neonati allattati artificialmente. Ciò è dovuto ad un ridotto apporto idrico e
calorico, dovuto a cause materne (ingorgo mammario, inesperienza, ragadi) o a cause neonatali
(problemi di suzione): da ciò ne deriva un digiuno
che determina un aumento dei NEFA che impediscono la rimozione della bilirubina dal fegato,
con una ritardata emissione di meconio, e di conseguenza un incremento di pigmento dal circolo
entero-epatico.
È stata riconosciuta anche la presenza di un
ittero, ad insorgenza più tardiva (5°-6° giorno di
vita), con un picco massimo nella seconda settimana e persistenza nella terza, per poi ridursi
gradualmente nel 2°- 3° mese di vita. Anche in
questa forma i valori di bilirubina sono più elevati
rispetto a quelli alimentati artificialmente. Esso a
differenza della forma precoce è probabilmente
dovuto alla presenza nel latte materno, di alcune
donne, di qualche fattore specifico di tipo ormonale che possono determinare un’inibizione dei
processi di coniugazione.
Eritema tossico del neonato: Prevalentemente
compare tra il 2° e il 3° giorno di vita sotto forma di papule giallastre, pustole (il cui contenuto è
prevalentemente costituito da eosinofili), macule
eritematose, di piccole e medie dimensioni che interessano qualsiasi sede tranne quella palmo- plantare. L’eziologia è sconosciuta e tende a regredire
spontaneamente entro le prime 2 settimane.
Salmon patches: Pur su uno sfondo a volte
prevalentemente eritematoso, possono risaltare,
queste chiazze ancor più intensamente arrossate
a localizzazione tipica. Le ritroviamo in regione
gabellare, palpebre, naso, labbro superiore, nuca.
ROMA
Dermatosi transitoria: L’aspetto della cute
neonatale alla nascita dipende da molte variabili;
23
Fig. 24 – Eritema tossico.
24
Manuale di Neonatologia
Miliaria: Possiamo avere due forme, quella
cristallina (sudamina), caratterizzata da piccole
vescicole a contenuto chiaro, prive di iperemia
circostante, variamente distribuite, e la rubra, costituita da papule eritematose a contenuto sebaceo,
distribuite specialmente su guance, naso, mento,
fronte. Possono coomparire nelle prime settimane
di vita, per stimolazione delle ghiandole sebacee
da parte di ormoni androgeni, sia materni che del
neonato (i maschi ne sono particolrmente colpiti).
Regrediscono prevalentemente intorno al 3° mese
di vita.
SEU
Fig. 25 – Salmon patches.
Macchie mongoliche: Aree iperpigmentate di
varie dimensioni (tra i 2-8 cm), localizzate prevalentemente in regione lombosacrale, glutei. Sono
dovute ad accumulo di melanociti nella parte
più profonda del derma, sono interessati prevalentemente le razze asiatiche e le nere, in minore
percentuale le bianche. Tendono, generalmente a
scomparire nei primi 2 anni di vita, ma possono
persistere anche oltre.
Iperplasia delle ghiandole sebacee: Si tratta di
macule e papule giallastre, di piccole dimensioni
(1mm), presenti sin dalla nascita, sul naso e guance nel 50% dei nati. Sono dovute a una temporanea
stimolazione androgenica materna, determinando
ROMA
Fig. 26 – Milium.
Esse sono dovute, a una alterazione transitoria
delle dimensioni dei capillari e tendono pertanto
a risolversi spontaneamente (tranne le chiazze nucali che possono persistere anche nell’età adulta).
Le “salmon patches” non devono essere confuse
con le malformazioni vascolari, che persistono per
tutta la vita e possono rappresentare un grave danno estetico e che necessitano di una diagnostica
più approfondita e precoce con terapia adeguata.
Fig. 27 – Chiazze mongoliche.
Periodo neonatale e punteggio di Apgar
25
un incremento del volume sia delle ghiandole e
sia del numero delle cellule sebacee, regrediscono, spontaneamente tra i 4 e i 6 mesi di vita.
Acne: iperemia circostante di 2- 3mm di diametro. Normalmente è interessato il tronco o
comunque le zone coperte; infatti sia l’aumento
della temperatura ambientale e sia l’eccesso di
vestiti, favoriscono l’insorgenza di tale manifestazione che tenderà a diminuire con la riduzione
di essi associando bagni emollienti.
SEU
Bolle da suzione: Si tratta di un fenomeno legato all’attività di suzione intrautero, dimostrata
da riprese ecografiche. Esse possono presentarsi
integre al momento della nascita o, più frequentemente già “rotte”. Possono essere singole, doppie, mono o bilaterali, la risoluzione delle lesioni
è rapida e definitiva. È possibile l’insorgere delle”
bolle da suzione labiali”, più rare alla nascita più
frequenti nei giorni successivi con localizzazione
al labbro superiore o a quello inferiore.
Punteggio di Apgar
Ogni bimbo che nasce in un ospedale moderno
in qualsiasi parte del mondo viene visto anzitutto
dagli “occhi di Virginia Apgar” L’indice di Apgar
(dal nome della Prof.ssa Virginia Apgar, una pioniera della neonatologia che lo propose per la prima
volta nel 1953) è il risultato di una serie di controlli
che servono a valutare la vitalità del neonato e l’efficienza delle principali funzioni dell’organismo.
Per la sua determinazione vengono presi in consi-
Fig. 28 – Acne.
derazione cinque parametri vitali, e a ciascuno di
questi fattori, viene attribuito un punteggio da zero
a due, attribuiti a 1 e 5 minuti (Tab. 5).
L’indice si ottiene sommando il punteggio attribuito ad ogni parametro ciò consente di collocare il neonato in uno dei seguenti gruppi:
• neonati normali (punteggio tra 7 e 10)
• neonati moderatamente depressi (punteggio tra 4 e 6)
• neonati gravemente depressi (punteggio
tra 0 e 3).
Il punteggio sin dall’inizio aveva ottenuto un
rapido consenso, entrando a far parte della routine
delle sale parto di tutto il mondo, nel tempo aveva assunto un significato sempre più impegnativo
ROMA
Tabella 5 – Elementi presi in considerazione per l’indice di Apgar.
Sintomi e segni
Colore della cute
Respirazione
0 punti
cianotico o pallido
assente
1 punto
2 punti
tronco roseo, estremità cianotiche
uniformemente roseo
debole irregolare
vigorosa con vagito
Battito del cuore
assente
Minore di 100 battiti/min
Maggiore di 100 battiti/min
Tono muscolare
assente
debole (flessione accennata delle
estremità)
atteggiamento in flessione, movimenti attivi
Riflessi (risposta al catetere nasofaringeo)
assente
scarsa (contrazione muscoli mimici)
pinato vivace, tosse, sternuto
26
Manuale di Neonatologia
di indicatore delle probabilità di sopravvivenza e
della necessità di manovre rianimatorie. L’Indice
di Apgar sicuramente può essere considerato ancora un rapido ed efficace sistema per valutare lo
stato del neonato e l’efficacia delle manovre rianimatorie. Ma da una serie di valutazioni a distanza, esso presenta comunque dei limiti: è l’espressione si delle condizioni fisiologiche del neonato
alla nascita, documentandone il passaggio tra la
vita fetale a quella neonatale, ma il semplice punteggio è influenzato da vari fattori e dal momento
dell’assegnazione. Infatti l’EG, farmaci assunti
dalla madre, manovre rianimatorie alla nascita,
condizioni neurologiche e cardiorespiratorie del
neonato, infezioni, ipossia, ipovolemia, anomalie
congenite, di contro il rapporto con il peso invece
è inversamente relazionabile, interagiscono sulla
valutazione al momento, ma non sempre sono
predittive per un outcome a distanza.
Una retrospettiva analitica ha considerato che
un basso indice di Apgar, a 1 minuto, non necessariamemnte rappresenta un markers di rischio
neurologico. The neonatal resuscitation program
(NRP) guidelines, indica che l’Apgar a 5 minuti
può essere un utile indice di risposta all’efficacia
delle manovre rianimatorie; infatti se il valore è
inferiore a 7 (5’), si ritiene necessario valutare
l’andamento del neonato ogni 5 minuti fino a 20
minuti. In conclusione si può sostenere che l’indice di Apgar descrive le condizioni del neonato
alla nascita, e se adeguatamente considerato è utile per stabilire una strategia assistenziale. Ma il
solo punteggio, come si accennava, non può avere
valore diagnostico definitivo. The American Academy of Pediatrics and the American College of
Obstetricians and Gynecologists, propone l’uso
dell’Apgar senza prescindere dalle manovre rianimatorie attivate: (O2, PPV/NCPAP, endotracheal
tube, farmaci ). L’andamento clinico del neonato
viene cosi analizzato, fino alla sua stabilizzazione,
attribuendone il relativo punteggio nei primi 20
minuti, infatti sono queste le fasi che meglio possono rappresentare il futuro percorso del neonato
Bibliografia
Ballard J l, Khoury J C, Wedling K, et al.: New Ballard score,
expanded to include extremely premature infants. J Pediatr
119, 417, 1991
Battaglia FC, Lubchenco LO: A pratical classification of
newborn infants by weight and gestational age. J Pediatr
71, 159, 1967
Bracuglia A: in “Neonatologia” Mendicini-Verduci Ed
2003.
Clementi M, Moro G, Minoli I: Il neonato piccolo per l’età
gestazionale. In Pardi G: Il ritardo di crescita intrauterina,
Piccin, Padova, 2000
Cutrone M: Dermatosi comuni del periodo neonatale, Area
pediatrica, on line Ed elsevier Masson Giugno 2007
De Luca T, Consigli C, Boxano C: Il follow-up del neonato a
rischio: valutazione del danno neurologico. Aggiornamenti
in neonatologia, Roma, 1987
Gartner LM, Auerbach KG: Breast milk and breastfeeding
jaundice. Adv Pediatr 34, 249, 1987
Gruppo Pediatrico-Neonatologico di Collaborazione Intraospedaliera: Linee guida per l’assistenza al neonato fisiologico.
Medico e Bambino 5, 35, 1993
Karlberg J, Albertsson-Wikland K: Growth in full-term small
for gestational age infants: from birth to final height.
Pediatr Res 38, 733, 1995
Klaus MH, Fanaroff AA: Il neonato ad alto rischio. Medical
Books, Palermo, 1994
Kliegman RM: Intrauterine growth retardation. In: Fanaroff
AA, Martin R J: Neonatal-perinatal Medicine, Mosby, St.
Louis, 1997
Lubchenco LO, Hansman C, Boid E: Intrauterine growth.
Pediatrics 37, 403, 1966
Maglietta V, Vecchi V: Principi di neonatologia. Casa Editrice
Ambrosiana, Milano, 2005
Martha Dynski-Klein: Color Atlas of Pediatrics. Wolfe
Publishing limited
Prechtl H, Beintema D: L’esame neurologico del bambino a
termine. Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 1977
Roberton NCR: Texbook of Neonatology. II ed. Churchill
Livingstone, 199, 209, 1992
Rennie JM, Gandy GM: Examination of the newborn. In:
Rennie J M, Roberton N R C: Teextbook of Neonatology,
Churchill Livingstone, Edimburg, 1999. The Apgar Score:
Pediatrics 117, 1444-1447, 2006
Scopes J, Achemed I: Range of critical temperatures in sick
and premature newborn babies. Arch Dis Child 41, 417,
1966
Sorrentino E: Il neonato piccolo per l’età gestazonale. In:
Neonatologia Mendicini-Verduci Ed. 2003
Ventura P: Junca: Qualità di vita in medicina neonatale.
Pubbl PAV
SEU
ROMA
Periodo neonatale e punteggio di Apgar
27
TEST DI AUTOVALUTAZIONE PER ECM
1. Il meconio è costituito da:
a)
b)
c)
d)
Bile ispessita
Acidi grassi
Cellule epiteliali
Tutte le precedenti
SEU
2. Perché avviene il calo ponderale?
a)
b)
c)
d)
Emissione di meconio
Asportazione di vernice caseosa
Bilancio idrico negativo
Tutte le precedenti
3. Che cosa è la “Ligandina”?
a)
b)
c)
d)
Enzima
Proteina “y”
Frazione della bilirubina
Vitamina
4. Quali sono i fattori che possono influenzare l’intensità e la durata dell’ittero fisiologico?
a)
b)
c)
d)
Prematurità
Diabete materno, insulino-dipendente
Ossitocina, somministrata alla madre per indurre il travaglio
Tutte le precedenti
5. Quali sono i “segni” neurologici che devono indurre ad eseguire indagini più specifiche, per escludere patologie nei
primi mesi di vita?
a)
b)
c)
d)
ROMA
Ipotonia
Ipertonia
Pianto ad alta tonalità
Tutte le precedenti
28
Manuale di Neonatologia
SEU
ROMA