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Zucchini
L’alimentazione nel bambino e
nell’adolescente con diabete: la conta dei
carboidrati
Stefano Zucchini
Policlinico S.Orsola-Malpighi di Bologna
Centro Regionale per la Diabetologia Pediatrica
Regione Emilia Romagna
DIETA:
DA SEMPRE UNO DEI CARDINI DELLA TERAPIA
DEL DIABETE
eppure
DA SEMPRE PEDIATRI, DIABETOLOGI
DELL’ADULTO, DIETISTE E PSICOLOGI
DISCUTONO SUL TIPO E LE MODALITA’ DELLA
DIETA DA SEGUIRE
DIETA E DIABETE:
MODELLI FREQUENTI TRA GLI STESSI OPERATORI
Modello ‘liberista’
• I bambini con diabete possono
mangiare di tutto a patto che
correggano con la giusta dose di
insulina
• E’ giusto che il bambino con
diabete mangi come gli altri
bambini, non sentendosi diverso
• Al campo estivo: “stavolta
lascio mangiare il dolce”;
e inoltre: “le proteine non sono
un problema per il bambino con
diabete”
Modello ‘proibizionista’
• I bambini con diabete devono
seguire una dieta povera di
zuccheri semplici
• Inutile fare finta che il bambino
con diabete sia uguale agli altri:
deve seguire un’alimentazione
controllata
• Al campo estivo: “il dolce non lo
faccio prendere”; e inoltre: “i
bambini devono mangiare la carne
una volta al giorno”
INDICE GLICEMICO E CONTA DEI
CARBOIDRATI (CHO)
METODI CONTRAPPOSTI?
• ENTRAMBI CONOSCIUTI DA MOLTI ANNI
(ANNI ’60)
• ENTRAMBI SI BASANO SULLA
CENTRALITA’ DEI CHO
NELL’INFLUENZARE LA GLICEMIA
• ENTRAMBI HANNO CERCATO
UN’EVIDENZA SCIENTIFICA DELLA LORO
VERIDICITA’ MEDIANTE STUDI CLINICI
INDICE GLICEMICO
L'indice glicemico di un alimento
rappresenta la velocità con cui
aumenta la glicemia in seguito
all'assunzione di quell'alimento.
L'indice è espresso in termini
percentuali rispetto alla velocità con cui
la glicemia aumenta in seguito
all'assunzione di un alimento di
riferimento (che ha indice glicemico
100): un indice glicemico di 50 vuol
dire che l'alimento innalza la glicemia
con una velocità che è pari alla metà di
quella dell'alimento di riferimento.
ALIMENTO
IG su GLUCOSIO
Albicocca
38 ± 2
All-Bran
42 ± 5
Ananas
59 ± 8
Arancia
42 ± 3
Banana
52 ± 4
Carota
47 ± 16
Cialda di cono gelato
79.6
Ciliegie
22
Cocomero
72 ± 13
Cornetti (croissant)
67
Cornflakes (Kellog's)
91
Crackers
da 52 a 98
Fagioli bolliti
29 ± 9
Fagioli di Soia bolliti
18 ± 3
Fanta
68 ± 6
Fruttosio puro
19 ± 2
Gelato
da 57 a 80
Glucosio
100.0
Kellogg's Special K
da 54 a 84
Kiwi
53±6
Latte intero
27 ± 4
Latte magro
32 ± 5
Lenticchie
da 22 a 34
•
Maltodestrine
100.0
Maltosio
109
Mango
51±5
Mela
da 28 a 44
Melone (detto anche Popone)
75
Miele
da 32 a 95
Muesli
da 39 a 75
Pane bianco
da 30 a 110
Pane di Segale
da 50 a 64
Patate al forno
89±12
Patate comuni bollite
da 56 a 101
INDICE GLICEMICO:
PROBLEMATICHE
• L'indice glicemico cambia a seconda della
varietà dell'alimento. In molti casi tale variabilità
è modesta, in altri è talmente alta che il valore
perde di ogni significato. È il caso del riso, del
pane bianco, delle patate bollite.
• Negli alimenti cucinati, l'indice glicemico varia
a seconda degli ingredienti e della
preparazione. Questo fatto implica che non si
può determinare in modo sufficientemente preciso
l'indice glicemico di un alimento cucinato in
ambiente domestico o un alimento confezionato
che non sia stato scelto come campione.
ANCORA PROBLEMATICHE
1) L'indice glicemico diminuisce se si aggiungono
grassi ad un alimento. Questo fatto si può verificare
facilmente, basta confrontare (per esempio) il latte
scremato e il latte intero.
2) L'indice glicemico diminuisce se si aggiungono
proteine ad un alimento, per lo stesso motivo del punto
1.
3) Il fabbisogno totale di insulina non dipende
dall'indice glicemico ma dal carico glicemico, ovvero
dal prodotto tra indice glicemico e la quantità di
carboidrati ingerita.
Evidenza clinica
• Alimenti a basso IG (<55) possono ridurre il
picco glicemico post-prandiale se utilizzati
al posto di alimenti con elevato IG (IG>70)
(Diabetes Care 2003)
• Bambini che utilizzavano l’IG nell’ambito
della piramide alimentare ottenevano un
miglior controllo metabolico rispetto al
gruppo che seguiva diete tradizionali
(Diabetes Care 2001)
La conta
dei Carboidrati
Il calcolo dei CHO è
un metodo di
pianificazione del
pasto che si basa
sulla conta della
quantità dei CHO da
consumare a ciascun
pasto.
La conta
dei Carboidrati
E’ un metodo consigliabile a tutti i
pazienti diabetici che desiderino
gestire in un modo più flessibile la
dieta.
E’ rivolta ai pazienti in terapia
intensiva (multiiniettiva o con
microinfusore) che possono
adeguare la dose di insulina in
funzione del contenuto di CHO del
pasto.
OBIETTIVO: riproduzione del profilo
Predicted insulin profile (mU/l)
fisiologico della secrezione insulinica:
basal-bolus therapy
60
Rapid-acting insulin
50
Basal insulin
40
Total
30
20
10
0
6
10
10U
14
10U
Bolus
18
22
12U
24U
Basal
2
6
Time of day
DCCT
I pazienti che
aggiustavano la dose
pre-prandiale di
insulina in base al
contenuto di
carboidrati del pasto
avevano una riduzione
HbA1c dello 0,5 %
rispetto a chi non
modificava la dose
LM Delahanty Diabetes Care 16, 1453 1993
Quali sono i presupposti del
Counting dei carboidrati?
L’aumento post prandiale della glicemia
1
dopo un pasto misto è legato al
quantitativo di carboidrati nel cibo
introdotto
Il fabbisogno insulinico pre prandiale è
2
determinato dal contenuto di carboidrati
del pasto
ALIMENTO
(100 g)
CHO ALIMENTO (100g) CHO
CEREALI
LATTE E DERIVATI
Riso Parboiled
81
Latte parz. scremato
5
Pasta di semola
79
Yogurt frutta non zuccherato
6
Tortellini
50
DOLCI
Pizza
53
Strudel di mele
39
Pane comune
67
Tiramisù
52
Pane integrale
48
Crostata con marmellata
65
Grissini
68
Crostata con crema
67
Crackers
80
Biscotti secchi
85
Fette biscottate
82
Biscotti integrali
71
Corn Flakes
87
Merendina farcita
67
Merendina al cioccolato
50
FRUTTA
Pesche
6
Brioche
58
Banana
15
Torta Sacher
68
Mela
10
LEGUMI
Fragole
5
Fagioli freschi
23
Succo di frutta
14
Ceci secchi
47
Succo di frutta senza zucchero
10
Piselli surgelati
13
Spremuta d’arancia
8
ORTAGGI
BEVANDE
Patate lesse
18
Vino rosso
Tracce
Insalata
2
Birra
3.5
Pomodori
Carote Crude
3
8
Frutta:porzioni contenenti 15 g di CHO






100 g di banana, mandarino, kaki,uva
150 g di mela, pera, ananas, kiwi, prugna, ciliegie
200 g di arancia, albicocca, melone
250 g di pesca, pompelmo, lampone
300 g di fragole
400 g di cocomero
Amidi: porzioni contenenti 25 g di CHO
30 g di fette biscottate, crackers, cornflakes, pasta o riso crudo
40 g di pane comune
50 g di pane integrale, pizza, legumi secchi
80 g di patate fritte
120 g di polenta
150 g di patate crude
Alimento
Glucosio
Tempo
Carboidrati
90 %
45-60’
Proteine
60 %
4 ore
Lipidi
10 %
Molte ore
Se assunti in quantità corretta e costante
grassi e proteine contribuiscono in scarsa
misura al fabbisogno insulinico
In quali pazienti ?

A tutti i diabetici tipo 1 in terapia
ottimizzata

Ai pazienti con abitudini di vita non
regolari

Ai pazienti con motivazione e desiderio
ad attuare l’autogestione

Ai pazienti che desiderano modificare
il loro approccio nutrizionale
COME FUNZIONA IN PRATICA?
PRIMA DI TUTTO E’ NECESSARIO
STABILIRE PER OGNI SOGGETTO IL
RAPPORTO INSULINA-CHO
Per stabilirlo, bisogna calcolare quante unità di
insulina sono necessarie per un determinato pasto a
contenuto noto di CHO. Il numero di riferimento è:
500/n° U/die. A posteriori (controllo glicemia dopo 2
ore) si stabilisce poi il proprio rapporto
insulina/carboidrati, cioè quanti grammi di CHO
vengono metabolizzati da una unità di analogo
rapido (può essere diverso nei vari momenti della
giornata).
Si situa normalmente tra 5 e 20
RAPPORTO INSULINA-CHO
• Mediamente una persona magra con una
unità di insulina ‘neutralizza’ 20 grammi di
carboidrati, una sovrappeso non arriva a 10
grammi.
• È importante ricordare che il rapporto
insulina/carboidrati varia da persona a
persona, può essere influenzato da diversi
fattori (peso corporeo, pubertà, ecc…)
ESEMPI PRATICI
• Ipotizzando un rapporto cairboidrati/insulina di 12
(ogni unità di insulina brucia per ipotesi 12 grammi di
carboidrati)
Evidence-Based Nutrition Principles and Recommendations
(ADULTI)
A-Evidenza elevata
1.
2.
3.
I cibi contenenti CHO provenienti da cereali,
frutta, verdure e latte scremato devono far
parte della dieta
Per quanto riguarda l’effetto iperglicemizzante
dei CHO, la quantità totale dei CHO contenuti nel
pasto è più importante del tipo di CHO o della
sua provenienza.
Poiché il saccarosio non aumenta la glicemia
maggiormente di una quantità isocalorica di
amido, il saccarosio ed i cibi che lo contengono
non devono essere limitati nelle persone con
diabete. Tali alimenti devono essere associati
però alla giusta quantità di insulina.
Diabetes Care 25: S50-S60, 2002
Evidence-Based Nutrition Principles and Recommendations
(ADULTI)
B-Evidenza intermedia
1.
2.
3.
Le persone sottoposte a trattamento insulinico
intensivo devono adattare la dose preprandiale
sulla base del contenuto di CHO del pasto.
Sebbene l’utilizzo dell’indice glicemico possa
ridurre l’iperglicemia postprandiale, non c’è
sufficiente evidenza per raccomandare nel lungo
periodo tale indice come strategia primaria nella
pianificazione alimentare.
Come per la popolazione generale, il consumo di
fibre deve essere incoraggiato. Non c’è ragione
però che venga raccomandato ai soggetti con
diabete il consumo di una maggior quantità di fibre
rispetto agli altri americani.
Diabetes Care 25: S50-S60, 2002
1.
2.
3.
4.
Si deve incoraggiare una dieta che includa CHO
provenienti da frutta, verdure, cereali, legumi e latte
scremato (evidenza B)
Il monitoraggio del CHO, che sia conta dei CHO, scambio
di CHO equivalenti o stima personale dei CHO dopo
training è rimane una strategia fondamentale per
raggiungere il buon controllo nel diabete. (evidenza A)
L’utilizzo dell ’indice glicemico e del carico glicemico pu ò
fornire un ulteriore ma modesto beneficio rispetto alla
semplice conta dei CHO. (evidenza B)
Gli alimenti contenenti saccarosio possono essere sostituiti
da altri CHO nella dieta o, se aggiunti, basta siano coperti
da un ’adeguata quantit à di insulina. Bisogna fare
attenzione ad evitare l ’introduzione di un eccesso di
calorie. (evidenza A)
CONTA DEI CHO: 3 LIVELLI DI
APPRENDIMENTO
• 1° LIVELLO: RICONOSCERE GLI ALIMENTI
CHE CONTENGONO CHO
CONTA DEI CHO: 2° LIVELLO
• Il soggetto, misurandosi
frequentemente la glicemia, impara
a valutare la glicemia 2-3 ore dopo
pasti differenti ed in momenti diversi
della giornata, valutando anche
l’effetto dell’esercizio fisico
CONTA DEI CHO: 3° LIVELLO
• Il soggetto impara il proprio rapporto
CHO/insulina e lo utilizza prima di
tutti i pasti
• La dose insulinica viene stabilita anche
in base alla glicemia preprandiale
(metodo prospettico)
AGGIUSTAMENTI DELLA TERAPIA
INSULINICA: METODO PROSPETTICO
• Gli adattamenti compensatori servono per riportare al
valore desiderato la glicemia e tengono conto della
glicemia del momento
• La formula per calcolare la correzione del dosaggio
insulinico è:
Glicemia attuale - Y/X=unità di insulina necessarie per la
correzione
Y è l’obiettivo glicemico; X è la riduzione stimata della
glicemia per unità di insulina pronta (fattore di sensibilità)
X = 1500/numero totale di unità giornaliere (insulina
regolare)
X = 1800/numero totale di unità giornaliere (analoghi rapidi)
Calcolo del supplemento insulinico
(esempio)
• La glicemia prima di pranzo è 200 mg/dl
• L’obiettivo è 110 mg/dl
• IL dosaggio abituale è 10 U di analogo rapido
• Il dosaggio totale di insulina di 40 U al dì
Il fattore di sensibilità è 1800/40=45
Sarà necessario aggiungere al solito dosaggio di
insulina: 200-110/45= 2 U
Dose da somministrare 10+2 = 12 U
MA, NELLA
NOSTRAESPERIENZA, E’
EFFICACE LA CONTA DEI
CHO?
Qualche esempio
Emilia-Romagna indagine 2007
HbA1c
MCDC-Italy
8.87%
Conta
9
CHO
8,5
8
n.
n.
21
n.
7,5
137
48
7 n.
43
6,5
*
*
*
6
1
7
6
8
%
9,5
n.
17
n.
79
n.
29
n.
13
3
4
Centri
n.
67
n.
234
n.
105
9
10
5
2
11
Tiramisù
pera caramellata
con panna
Nicolo’, 12 mesi, con diabete da 1 settimana
Schema iniziale con 3 iniezioni (I+R al risveglio, R
a pranzo, I+R la sera)
550
500
450
400
350
25/11/2008
300
26/11/2008
250
27/11/2008
200
28/11/2008
150
100
50
0
DOPO 4 giorni
• Optiamo per il posizionamento di un set
d’infusione insulinica che permetta una
somministrazione secondo il modello
“basal-bolus”:
• 1 somministrazione serale (ore 22) di
insulina Lispro- protaminata
• boli di insulina ultrarapida ai pasti
Dieta di una giornata tipo di Nicolo’
colazione
pranzo
merenda
cena
Spuntino
Alimenti
Quantità (g)
CHO
Latte parz. scr.
250
12.5
Biscotto granul.
25
18.33
Pastina semola
40
31.64
Carne magra
30-80
Parmigiano
5
verdura
50
1.37
Omogen (frutta)
80
13.52
Passata di mele
100
15
Biscotto granul.
10
7.33
semolino
40
30.76
Carne magra
30-80
Parmigiano
5
verdura
50
1.37
Omogen (frutta)
80
13.52
Latte parz. scr.
200
10
Schema insulinico
•
Colazione:
se glicemia inferiore a 150 mg/dl
se glicemia tra 151 e 200 mg/dl
se glicemia tra 201 e 250 mg/dl
se glicemia tra 251 e 300 mg/dl
se glicemia superiore a 301 mg/dl
2 U (reali 1 U)
2.5 U (reali 1.25 U)
3 U (reali 1.5 U)
3.5 U (reali 1.75 U)
4 U (reali 2 U)
•
Pranzo:
se glicemia inferiore a 150 mg/dl
se glicemia tra 151 e 200 mg/dl
se glicemia tra 201 e 250 mg/dl
se glicemia tra 251 e 300 mg/dl
se glicemia superiore a 301 mg/dl
3 U (reali 1.5 U)
3.5 U (reali 1.75 U)
4 U (reali 2 U)
4.5 U (reali 2.25 U)
5 U (reali 2.5 U)
•
Merenda:
se glicemia inferiore a 150 mg/dl
2 U (reali 1 U)
se glicemia tra 151 e 200 mg/dl
2.5 U (reali 1.25 U)
se glicemia tra 201 e 250 mg/dl
3 U (reali 1.5 U)
se glicemia tra 251 e 300 mg/dl
3.5 U (reali 1.75 U)
se glicemia superiore a 301 mg/dl
4 U (reali 2 U)
•
Cena:
se glicemia inferiore a 150 mg/dl
se glicemia tra 151 e 200 mg/dl
se glicemia tra 201 e 250 mg/dl
se glicemia tra 251 e 300 mg/dl
se glicemia superiore a 301 mg/dl
4 U (reali 2 U)
4.5 U (reali 2.25 U)
5 U (reali 2.5 U)
5.5 U (reali 2.75 U)
6 U (reali 3 U)
•
Spuntino serale:
se glicemia inferiore a 150 mg/dl
se glicemia tra 151 e 200 mg/dl
se glicemia tra 201 e 250 mg/dl
se glicemia tra 251 e 300 mg/dl
se glicemia superiore a 301 mg/dl
1.5 U (reali 0.75 U)
2 U (reali 1 U)
2.5 U (reali 1.25 U)
3 U (reali 1.5 U)
3.5 U (reali 1.75 U)
•
Ore 22:00
NPL 1.5 U
NICOLO’
• Peso: 10 Kg
• Dose totale di insulina: 5-7 UI/die
• Rapporto Insulina/CHO: 1 unità per 30 g di CHO
• FSI: 1 unità per 200 mg/dl di glicemia
Andamento glicemico con schema
basal-bolus
500
450
400
02/01/2009
350
03/01/2009
300
04/01/2009
250
05/01/2009
200
06/01/2009
150
07/01/2009
100
50
0
1
2
3
4
5
6
7
500
450
400
02/01/2009
350
03/01/2009
300
04/01/2009
250
05/01/2009
200
06/01/2009
150
07/01/2009
100
50
0
1
2
3
4
5
6
7
550
500
450
400
350
25/11/2008
300
26/11/2008
250
27/11/2008
200
28/11/2008
150
100
50
0
... Ed oggi
• 8/1/2009: Al controllo ambulatoriale Nicolò
presenta un diario glicemico che rileva un
buon controllo metabolico, senza ampie
escursioni verso iper/ipoglicemie severe.
• HbA1c: 5,8%!!!
commento
• Ottimi risultati, ma:
– Necessità di 8-10 glicemie al giorno
– Numerosi accessi al Centro per posizionamento
set d’infusione (problemi tecnici)
– Alcune ipoglicemie <40 mg/dl nella tarda serata
– Frequentissimi contatti con il pediatra
diabetologo
La tecnica della Conta dei CHO
presenta dei rischi e degli svantaggi
 Vi è rischio di aumento ponderale se non
viene controllato l’apporto di grassi
 Vi può essere un effetto imprevedibile
sulla glicemia con un pasto ad alto
contenuto di grassi/proteine
 Per applicarla è indispensabile possedere
una buona capacità di calcolo
 Per apprenderla è indispensabile essere
aiutato da un team professionalmente
esperto
Qual è il significato del cibo?
• Bisogno primario
(nutrirsi per il
funzionamento
dell’organismo)
• Valore simbolico
(aspetti culturali,
relazionali e
intrapsichici)
Relazione di attaccamento
Interazione tra il bambino e
la madre basata sul
soddisfacimento dei
bisogni reciproci, tra cui
anche il bisogno di
nutrirsi e nutrire.
Il cibo è il veicolo della
relazione madre-bambino
Divezzamento
Introdurre nel corpo il
cibo è la prima
esperienza di
differenziazione che il
bambino compie.
Inizia la
differenziazione tra un
dentro e un fuori, tra
un Sé e qualcos’altro.
Incontri e scontri
Il valore simbolico che il
cibo assume nelle prime
fasi della vita può
condizionare il modo di
nutrirsi di ciascuno nel
corso dell’intera
esistenza e di percepire
la propria dimensione
corporea. Portando
l’individuo ad un buon
incontro con il cibo e/o
a “scontri” e difficoltà.
Adolescenza
È in particolare in adolescenza che cominciano a
manifestarsi degli atteggiamenti critici:
• Periodo di transizione, di ricerca di una propria
identità e autonomia psichica e fisica.
• Spinta alla differenziazione dal gruppo familiare,
il ragazzo tende a mettere in discussione i valori e
le regole in precedenza acquisite.
• Confronto con il gruppo dei pari, desiderio di
uniformazione e accettazione da parte dei
coetanei.
Adolescenza e diabete
Le limitazioni alimentari dettate dalla dieta possono
favorire l’insorgere di:
• conflitti con i genitori, in cui la dieta diventa il campo
di battaglia per la conquista della propria identità ed
autonomia;
• sentimenti di disagio e diversità rispetto al gruppo dei
coetanei, con il rischio di passività/chiusura o di
trasgressione/negazione delle restrizioni alimentari.
CONCLUDENDO:
E’ indispensabile un team affiatato e
disponibile
Richiede una motivazione del paziente e
della famiglia
Più facile nei bambini piccoli e negli
adulti
Richiede una programmazione del pasto
LA MIA OPINIONE PERSONALE
SULLA CONTA DEI CHO ?
E’ SENZ’ALTRO UNA BUONA
GUIDA!
Grazie per l’attenzione!

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