Diabete Mellito

Dr. ssa Francesca Santilli
Medicina Interna
Università G. D’Annunzio
Regolazione della glicemia
Glicemia = concentrazione plasmatica di glucosio
Variazioni fisiologiche della glicemia
Aumento post-prandiale
Diminuzione con lo sforzo fisico e il digiuno
1 solo ormone ipoglicemizzante: l’INSULINA
Secreta dalle cellule ß-pancreatiche
Una secrezione basale continua consente l’utilizzo periferico del
glucosio
• Picchi di secrezione post-prandiali
•
•
Numerosi ormoni iperglicemizzanti
•
•
•
Consentono di evitare o compensare l’ipoglicemia
Esempi: glucagone, catecolamine, GH, cortisolo..
Il glucagone favorisce in particolare il rilascio epatico di glucosio durante
il digiuno
Peptide C
Pro-insulina
L’insulina
insulina
Ormone peptidico prodotto dalle cellule beta delle isole pancreatiche
di Langherans (90 %)
•
Proinsulina = pro-ormone insulina (catene A+B) + peptide C
(Connecting peptide)
Regolazione della secrezione di insulina
•
•
Secrezione stimolata dall’aumento della glicemia e dagli amino-acidi
Secrezione inibita dall’ipoglicemia e da alcuni ormoni
Meccanismo d’azione
Attivazione del recettore insulinico situato sulla membrana delle cellule
bersaglio cascata di risposte intracellulari, in particolare ingresso di
glucosio nella cellula attraverso il trasportatore GLUT-4 e attivazione di
numerose vie metaboliche (essenzialmente a livello di fegato, muscolo e
tessuto adiposo)
• Una volta entrato nella cellula il glucosio può essere:
•
Direttamente utilizzato dalla cellula se richiede energia (glicolisi)
Immagazzinato sotto forma di glicogeno (gluconeogenesi epatica) grassi
(lipogenesi nel tessuto adiposo)
Variazioni dei livelli di glicemia/insulinemia con
l’alimentazione
New Approaches to Glycemic Management in Diabetes, 2001
Curva glicemica giornaliera normale
Glicemia (mg/dl)
180
140
100
Tempo
6
8
13
20
24
6
Glucosio endogeno
gluconeogenesi
Glucosio esogeno
glicogenolisi
assorbimento dei
carboidrati del pasto
Glucosio
plasmatico
utilizzazione periferica
eliminazione renale
Principali effetti della insulina
muscolo
tessuto adiposo
Insulina
• Aumento trasporto ed
utilizzazione del glucosio
• Aumento trasporto ed
utilizzazione del glucosio
• Immagazzinamento dei grassi
• Riduzione della liberazione dei
grassi
fegato
•Aumento della utilizzazione del glucosio
•Riduzione del rilascio di glucosio
Effetti metabolici dell’insulina
L’insulina è un’ ormone IPOGLICEMIZZANTE e ANABOLIZZANTE
Metabolismo glicidico:
favorisce ingresso cellulare del glucosio (non nel sistema nervoso)
favorisce glicogenogenesi epatica e trasformazione di glucosio in
acidi grassi
inibisce glicogenolisi
Metabolismo lipidico:
favorisce sintesi epatica di trigliceridi
a livello del tessuto adiposo sintesi e accumulo di acidi grassi, effetto
anti-chetogeno e anti-lipolitico
Metabolismo proteico:
favorisce ingresso cellulare di aminoacidi e sintesi proteica
inibisce il catabolismo proteico
I markers del metabolismo glicidico
Glicemia
Variazioni fisologiche (a digiuno 70-110 mg/dl; aumento postprandiale, generalmente < 140 mg/dl; diminuzione con l’esercizio
fisico)
Glicosuria
Definizione: presenza di glucosio nelle urine
Generalmente patologica, si verifica quando viene superata la soglia
di riassorbimento renale del glucosio (circa 180 mg/dl)
Se abbondante determina aumento del volume urinario poliuria
(diuresi > 2500 cc/24h circa )
Emoglobina glicosilata (HbA1c)
Frazione dell’emoglobina capace di legare il glucosio, utilizzata
come marker dei valori medi di glicemia negli ultimi 2 mesi
I corpi chetonici
Gli acidi grassi rappresentano una forma di energia
alternativa al glucosio; il glucagone favorisce la betaossidazione degli acidi grassi a livello epatico
produzione di corpi chetonici (aceto-acetato acetone, acido b-
idrossibutirico) che vengono liberati nella circolazione sanguigna
(chetosi) e eliminati nelle urine (chetonuria)
La formazione di corpi chetonici si può verificare in 2 tipi di
situazioni, totalmente diverse
Digiuno prolungato o ipoglicemia nelle urine presenza di
chetonuria isolata
Carenza insulinica profonda nelle urine presenza di
glicosuria abbondante + chetonuria
Diabete Mellito: Definizione
“Disordine metabolico ad eziologia multipla caratterizzato da
una iperglicemia cronica con disturbi del metabolismo dei
carboidrati, lipidi e proteine, conseguente ad una alterazione
della secrezione o della azione della insulina.
normale
diabete
120
300
200
100
0600 1000 1400 1800 2200 0200 0600
Insulin (µU/ml)
Glucose (mg/dL)
400
100
80
60
40
20
0600 1000 1400 1800 2200 0200 0600
Definizione del diabete mellito
Il diabete mellito viene dunque definito dalla presenza
di una iperglicemia cronica, secondaria a un difetto di
produzione e/o di azione dell’insulina o più raramente
ad un relativo o assoluto eccesso di glucagone.
L’iperglicemia cronica induce una serie di
complicanze sistemiche che interessano in particolare
occhi, reni, sistema cardiovascolare e sistema
nervoso.
Criteri diagnostici (ADA,2003)
Il diabete mellito (DM) può essere definito da uno dei
seguenti criteri:
In base alla glicemia
Glicemia a digiuno > 126 mg/dl
Oppure: in presenza di sintomatologia tipica qualsiasi valore
di glicemia > 200 mg/dl
In base al test di carico orale con glucosio 75 g (=
OGTT o “curva glicemica” con misurazione della
glicemia ogni 30’ per 2 ore)
Glicemia 2 ore dopo carico orale > 200 mg/dl
Altre definizioni (ADA,2003)
Glicemia
a digiuno
Normale tolleranza ai carboidrati (NT)
Glicemia
2 ore postcarico orale
Glicemia a digiuno < 100 mg/dl
(OGTT) glicemia 2 ore dopo carico orale <
140 mg/dl
DM
DM
200
Intolleranza ai carboidrati (IGT)
(OGTT) glicemia 2 ore dopo carico orale:
IGT
140 -199 mg/dl
126
100
140
IFG
N
(mg/dl)
Alterata glicemia a digiuno (IFG)
NT
Glicemia a digiuno: 100 - 125 mg/dl
(mg/dl)
Classificazione del diabete mellito
DM di tipo 1 – detto impropriamente “insulino dipendente”
una malattia tipicamente AUTO-IMMUNE, anche se esistono forme
“idiopatiche”
il meccanismo principale è la profonda carenza insulinica
interessa essenzialmente bambini e adolescenti
DM di tipo 2 – detto impropriamente “non insulino
dipendente”
iperglicemia legata a insulino-resistenza (= difetto di azione
dell’insulina) + carenza insulinica relativa e progressiva.
interessa essenzialmente l’adulto e rappresenta la forma di diabete
PIU’ FREQUENTE
comune associazione con scarso esercizio fisico, obesità e altre
malattie metaboliche
Altre forme di diabete mellito
Diabete secondario
Malattie endocrine,patologie pancreatiche, farmaci..
Alcune forme sono reversibili
Malattie genetiche
Difetti genetici della secrezione o dell’azione dell’insulina
Sindrome genetiche complesse con diabete
Diabete gestazionale
> 30 % sviluppano diabete di tipo 2 nel corso della vita
Altri tipi specifici di diabete
INDOTTO DA FARMACI O SOSTANZE CHIMICHE
Acido nicotinico
Glucocorticoidi
Ormoni Tiroidei
Agonisti α-adrenergici
Agonisti ß-adrenergici
Diuretici Tiazidici
Dilantina
Pentamidina
Vacor
Interferone α
Altri
From WHO. WHO report WHO/NCD/99.2, 1999.
Diabete Mellito Gestazionale (GDM)
• Intolleranza ai carboidrati di vario grado e severità, con
inizio o primo riscontro durante la gravidanza
• Non viene esclusa la possibilità che l’alterata tolleranza
al glucosio sia antecedente alla gravidanza, ma la sua
scoperta viene fatta per la prima volta in gravidanza.
• Viene utilizzata tale definizione indipendentemente dalla
necessità o meno di terapia insulinica o dalla
persistenza di uno stato di alterazione della tolleranza ai
carboidrati dopo il completamento della gravidanza.
From WHO. WHO report WHO/NCD/99.2, 1999.
Diabete mellito di tipo 1
PATOGENESI
1)
Meccanismo genetico: la suscettibilità a tale forma di DM è
localizzata sul braccio corto del cromosoma 6, nel locus D del
sistema HLA
2)
Fattore ambientale iniziante (virus) che agisce sulle cellule
B delle isole di Langherans determinando l’espressione di
antigeni MHC di classe II, normalmente presenti solo su
cellule immunocompetenti. Le cellule β vengono
riconosciute come non self dal sistema immunitario e
distrutte per
a) attacco cellulare (immunità cellulare)
b) produzione di anticorpi (immunità umorale)
Diabete mellito primario - tipo 1
Il diabete mellito di tipo 1
Fattori di rischio:
Aplotipo HLA (tipo II, in particolare DR3/4)
Familiarità: 5-15 %
Possibile associazione con altre malattie auto-immuni (ipotiroidismo,
morbo celiaco…)
Possibili fattori scatenanti (infezioni virali, agenti tossici…)
Malattia
auto-immune caratterizzata da infiltrazione linfocitaria
(linfociti T) delle isole di Langerhans pancreatiche, seguita da
progressiva distruzione delle cellule ß-pancreatiche e profonda
carenza di produzione insulinica
I markers biologici del diabete di tipo 1
L’auto-immunità nel diabete di tipo 1 induce la
produzione di anticorpi specifici, che precedono
l’insorgenza della malattia (valore predittivo) e ne
confermano la patogenesi
Trattasi essenzialmente di
Anticorpi anti-isole pancreatiche (ICA)
Anticorpi anti-insulina (IAA)
Altri (anti-GAD, anti-proinsulina, …)
Fisiopatologia del diabete di tipo 1
La carenza insulinica determina l’incapacità delle
cellule (in particolare adipose e muscolari) ad
utilizzare il glucosio, con conseguenze immediate:
1.
Accumulo di glucosio nel plasma iperglicemia marcata
superamento della soglia renale di riassorbimento
glicosuria poliuria polidipsia
2.
Utilizzo di fonti alternative di energia
Riserve lipidiche perdità di massa grassa
Riserve proteiche perdità di massa magra
(muscolare)
dimagrimento
Nella cheto-acidosi diabetica si associano carenza
insulinica e iperproduzione di glucagone
Presentazione clinica del diabete di tipo 1
Rappresenta < 10 % dei casi di diabete
Una patologia dell’età evolutiva essenzialmente bambini e
adolescenti, più raramente adulti giovani (90 % < 20 anni)
Tipicamente magri
Con l’aumento dell’obesità infantile fino a 20-25 % dei nuovi casi
sono obesi
Esordio tipicamente subacuto/acuto
Subacuto: poliuria, polidipsia, dimagrimento
Acuto: cheto-acidosi
Altre manifestazioni: polifagia, astenia, disturbi visivi, prurito,
La cheto-acidosi diabetica
Se la situazione precedente continua ad evolvere
perché non diagnosticata in tempo si verificano:
1.
Disidratazione severa per poliuria
2.
ipotensione, tachicardia, torpore..
Produzione massiccia di corpi chetonici
acidosi metabolica (cheto-acidosi) con iperventilazione
secondaria e turbe digestive (vomito..) che peggiorano la
disidratazione
La cheto-acidosi è una complicanza
spontaneamente fatale del diabete di tipo 1
Quadro clinico
della cheto-acidosi diabetica
La cheto-acidosi diabetica non è brutale
Insorgenza + rapidamente progressiva di sintomi
ingravescenti:
Sintomi generali: poliurodipsia, astenia, dimagrimento,
disidratazione
Sintomi digestivi: dolori addominali frequenti, nausea,
vomito..
Sintomi neurologici: sonnolenza, confusione, coma
Il miglioramento della prognosi passa per una
diagnosi precoce
Quadro metabolico
della cheto-acidosi diabetica
Iperglicemia severa (da 3 a 6-7 volte la norma) con
aumento degli acidi grassi liberi, ipertrigliceridemia e
iperosmolarità plasmatica
Acidosi metabolica con diminuzione del pH e dei
bicarbonati
Diminuzione della pCO2 per iperventilazione di
compenso
Glicosuria e chetonuria abbondanti
Condizioni d’insorgenza
della cheto-acidosi diabetica
Cheto-acidosi inaugurale
Spesso la 1°manifestazione della malattia
Classicamente tipica del diabete di tipo 1
Fattori precipitanti
Nel diabetico già trattato errori nella somministrazione
di insulina o interruzione dell’insulinoterapia
Infezioni (> 25 % dei casi)
Malattie acute intercorrenti
Storia naturale del diabete di tipo 1
Devendra D et al. BMJ 328:752,2004
Fisiopatologia del diabete di tipo 2
Caratterizzato da due elementi essenziali:
Insulino-resistenza: inadeguata utilizzazione del glucosio da parte
delle cellule, che non rispondono normalmente alla stimolazione
insulinica; il difetto può essere di tipo pre-recettoriale, recettoriale
o post-recettoriale.
Difetto della beta-cellula: anche se inizialmente relativo (la
secrezione insulinica è a lungo conservata), è ormai ammesso
che l’insorgenza del diabete di tipo 2 è legata a una produzione di
insulina insufficiente a compensare la resistenza insulinica
Fisiopatologia del diabete di tipo 2
QUINDI
Iniziale insulino-resistenza e successiva alterazione della
funzione delle cellule β.
Iniziale difetto delle cellule β e successiva resistenza
periferica all’insulina
Contemporanea resistenza periferica all’insulina ed
alterazione della funzione delle cellule β.
• Generalmente entrambe le alterazioni sono presenti al
momento della manifestazione clinica della malattia
• Caratterizzato da un disordine della azione insulinica
(insulinoresistenza) e della secrezione insulinica, ciascuna
delle quali può essere la forma predominante.
Insulino
resistenza
Insulino
secrezione
Insulino
resistenza
Insulino
secrezione Insulino
resistenza
Storia naturale (anni)
From WHO. WHO report WHO/NCD/99.2, 1999.
Insulino
secrezione
Diabete mellito - tipo 2
Diabete mellito - tipo 2
CAUSE DELLA RESISTENZA PERIFERICA:
1) MUTAZIONE DEL RECETTORE: che porta incapacità a legare
l’ormone o alterazione della trasduzione del segnale
2) INIBITORI DI CHINASI: presenza nelle cellule target di inibitori
di chinasi sui recettori dell’insulina (PC1 e pp63)
3) MUTAZIONE A CARICO DI IRS1: (proteina di ancoraggio con SH2)
Principale substrato della tirosina chinasi del recettore dell’insulina
4) ALTERAZIONE DEI LIVELLI DI RAD: che potrebbe bloccare GLUT4
che è il trasportatore del glucosio sensibile all’insulina
5) ECCESSO IN CIRCOLO DI TNF: che riduce l’attività chinasica del
recettore per l’insulina
PATOGENESI DEL DIABETE
TIPO 2
Fattori ambientali
(stile di vita occidentale)
Insulino resistenza
iperinsulinemia
Fattori genetici
compensata
Normalità o IGT
Fattori genetici
Ridotta funzionalità
della β-cellula
DM tipo 2
↓ secrezione insulinica
↓ utilizzazione del glucosio
↑ Produzione epatica del glucosio
Fattori ambientali:
glucotossicità
altri
DIABETE TIPO 2: STORIA NATURALE
Sensibilità insulinica
Secrezione insulinica
30 %
DM tipo 2
50 %
IGT
70-100 %
70 %
Alterato metabolismo
del glucosio
150 %
100 %
Normale tolleranza al glucosio
100 %
From LG Groop. Diabetes Obes Metab 1999; 1(suppl 1):S1-S7.
50 %
Storia naturale del diabete di tipo 2
La lunga fase preclinica è
responsabile di
una
sottovalutazione
della malattia
e di una diagnosi
spesso tardiva
PRINCIPALI CARATTERISTICHE CLINICHE
Insulina
Esordio
Sintomatologia
Chetosi
Peso
Età all’insorgenza
Familiarità
Autoimmunità
Terapia
Tipo 1
Tipo 2
o
Brusco
Presente
Presente
Ridotto
< 35 a.
Modesta
Presente
Insulina
Normale o
Lento
Assente
Assente
Sovrappeso
> 35 a.
Importante
Assente
Dieta, Ipo-orali
FATTORI DI RISCHIO PER IL DIABETE
FATTORI NON MODIFICABILI
•
•
•
•
•
•
Età
Etnia
Familiarità diabetica
Suscettibilità genetica
Donne con storia di nati macrosomici
Diagnosi precedente di diabete gestazionale
FATTORI MODIFICABILI
•
•
•
•
•
•
Obesità (> 20% del peso corporeo ideale)
Sedentarietà
Iperinsulinismo
Alterata tolleranza al glucosio (IGT)
Ipertensione
Dislipidemia (HDL Col < 35 mg/dl e Trigl > 250 mg/dl)
Fattori di rischio per il diabete di tipo 2
Il diabete di tipo 2 è il più frequente (> 90 % dei casi di diabete)
Tipicamente caratteristico dell’ età matura (> 40 anni), interessa
pazienti sempre più giovani
Fattori di rischio
Familiarità ++ (ereditarietà multigenica)
Età
Obesità
Stile di vita: alimentazione e sedentarietà
Patologie associate (frequenti)
Dislipidemia, sindrome metabolica
Obesità e diabete
L’obesità viene definita da un “body mass index” = BMI > 30 kg/m2;
interessa circa 20 % della popolazione mondiale (stima del 2003)
L’obesità viscerale è particolarmente dannosa da un punto di vista
metabolico, perché resistente all’effetto anti-lipolitico dell’insulina aumentata produzione di acidi grassi liberi (NEFA) insulinoresistenza a livello di muscolo e fegato.
Il tessuto adiposo non è una semplice riserva di grassi ma un vero
organo endocrino le cellule adipose producono varie molecole
capaci di indurre insulino-resistenza, in particolare leptina, TNF-α,
resistina, interleuchina-6
Ciò spiega come l’obesità rappresenta un fattore di rischio per il
diabete di tipo 2 e perché la riduzione ponderale migliora la glicemia
dell’obeso.
Ipoglicemia e diabete
Complicanza brutale del diabete trattato (con insulina o
alcuni farmaci antidiabetici orale)
Definita da glicemia plasmatica < 70 mg/dl
2 condizioni d’insorgenza:
Aumento inadeguato della concentrazione di insulina plasmatica
(errore di somministrazione)
Apporto glicidico insufficiente dopo somministrazione di insulina o
farmaci antidiabetici, o inadeguato al fabbisogno dell’organismo
(es: attività fisica)
Fisiopatologia dell’ipoglicemia
L’ipoglicemia provoca:
Una neuroglicopenia = diminuzione della concentrazione di glucosio
a livello del sistema nervoso
Alterazione delle funzioni cognitive, ansia, agitazione
Nelle forme gravi confusione, convulsioni, coma
Un’attivazione del sistema nervoso autonomo simpatico
Manifestazioni “adrenergiche” : fame, sudorazione, tremore, tachicardia
Dopo l’ipoglicemia il recupero dipende dalla capacità di secrezione
degli ormoni di “contro-regolazione”, iperglicemizzanti (adrenalina,
glucagone, GH, cortisolo..)
Alterazioni biochimiche dei tessuti secondarie
all’iperglicemia cronica
Glicosilazione di numerosi proteine cellulari e extra-cellulari
Emoglobina glicosilata e fruttosamina circolanti (markers di equilibrio glicemico)
Glicosilazione di collagene e proteine a lunga vita con formazione di
complessi AGE che alterano la matrice vascolare contribuiscono a
microangiopatia /glomerulopatia.
Stress ossidativo
.
Aumentata produzione di ione superossido (0 ) a livello della catena
respiratoria mitocondriale, di radicali liberi, con diminuzione di NO
disfuzione endoteliale che favorisce l’ateroma e le sue complicanze.
Aumentata produzione di sorbitolo (via dei polioli)
Glucosio sorbitolo poco diffusibile rigonfiamento cellulare osmotico es: cataratta
Le complicanze del diabete
La microangiopatia diabetica
Alterazioni specifiche del microcircolo
retinopatia, nefropatia e neuropatia diabetiche
La macroangiopatia diabetica
Aterosclerosi precoce e diffusa complicanze
cardiovascolari
Altre complicanze
Aumentata sensibilità alle infezioni
Cataratta
Piede diabetico
Complicanze microangiopatiche
del diabete
•
•
•
Nefropatia:
-Prevalenza:20-30%
-Contributo alla dialisi/Tx: 30-40%
Retinopatia:
-Prevalenza:70% T1DM;40% T2DM
-Contributo alla cecità: 15%
Neuropatia:
-Prevalenza: 20-40%
-Contributo alle amputazioni: 50%
MICROANGIOPATIA
•
Retinopatia
- Importante causa di cecità
• Nefropatia
- Principale causa di morte nei diabetici
prima dei 50 anni
• Neuropatia
- Causa importante di ulcere ai piedi e di
amputazioni
La microangiopatia diabetica
La RETINOPATIA diabetica
1.
Retinopatia semplice proliferativa
•
Altre complicanze visive: glaucoma, cataratta..
“oftalmopatia diabetica” complessa con calo del visus
•
La NEFROPATIA diabetica
2.
•
•
Glomerulopatia diabetica IRC progressiva
Fattori aggravanti: macroangiopatia e ipertensione
La NEUROPATIA diabetica
3.
•
Patogenesi mista: microangiopatia + danni metabolici
diretti (polioli, alterazioni della mielina…)
La RETINOPATIA DIABETICA
2 stadi evolutivi principali
1. Retinopatia semplice: dilatazione capillare,
microaneuvrismi, essudati + emorragie
puntiformi
2. Retinopatia proliferante: dopo una fase “preproliferativa” con segni di ischemia retinica,
neovascolarizzazione, fibrosi retinica
complicanze acute: emorragie, distacco di retina
rischio di cecità
Definizione
Alterazione della funzione renale nel
paziente affetto da diabete mellito,
sostenuta da lesioni glomerulari tipiche
e caratterizzata dal punto di vista clinico
da perdita proteica urinaria, frequente
presenza di ipertensione arteriosa e
talvolta scarso controllo glicemico
LA NEFROPATIA DIABETICA
L’evoluzione progressiva delle lesioni glomerulari può portare a IRC terminale
1°Stadio : Ipertrofia/ iperfunzione renale con aumento della clearance
della creatinina
2°Stadio : Ispessimento della membrana basale glomerulare con
iperfiltrazione e microalbuminuria (20-200 ug/min)
3°Stadio : Nefropatia diabetica iniziale con macroalbuminuria e
aumento della PA (filtrazione glomerulare normale)
4°Stadio : Nefropatia diabetica conclamata con IRC progressiva,
macroalbuminuria e ipertensione arteriosa
5°Stadio : Glomerusclerosi diffusa con IRC terminale
Sempre Presenti
Ispessimento della membrana basale
Espansione del mesangio (Glomerulosclerosi diffusa)
Deposizione lineare di albumina sulla M.B.
Spesso presenti
Noduli di K.V. (Glomerulosclerosi nodulare)
Ialinizzazione delle arteriole afferente ed efferente
Ispessimento della M.B. tubulare
Talvolta presenti
Lesioni essudative sub-endoteliali
Gocce capsulari
Albustix-positive
RIA-INA
DIABETIC NEPHROPATHY
Silent
Incipient
NORMOALBUMINURIA
Overt
MICROALBUMINURIA MACROALBUMINURIA
mg/24h
3
30
300
µg/min
2
6.5
20
200
Total Urine Protein
≈500 mg/24h
Umbria Diabetic Nephropathy & Hypertension Study Group
• PROTEINURIA
> 0,5 gr/l
• IPERTENSIONE ARTERIOSA
• LUNGA DURATA DI MALATTIA DIABETICA
(10-15 ANNI)
•ASSENZA DI ALTRE PATOLOGIE RENALI
•ASSOCIAZIONE CON RETINOPATIA
PROLIFERATIVA
LA NEUROPATIA DIABETICA
2 aspetti
Neuropatia periferica
Danni a carico dei nervi sensitivi + motori parestesie,
ipoestesie, danni trofici, neuropatie dolorose acute
Neuropatia autonomica
Danni a carico del sistema nervoso autonomo
Manifestazioni viscerali (gastroparesi, alvo irregolare, ritenzione
urinaria, impotenza..)
Manifestazioni cardiovascolari (ipotensione ortostatica, morte
improvvisa..)
Ridotta percezione dell’ipoglicemia
La MACROANGIOPATIA DIABETICA
Una forma di ATEROSCLEROSI istologicamente
aspecifica ma precoce e diffusa, con frequente
interessamento plurisegmentale delle arterie di
medio calibro distali
:Fattori aggravanti
Obesità
Ipertensione arteriosa
Fumo
Dislipidemia (in particolare ipercolesterolemia con
aumento LDL)
Complicanze macroangiopatiche
del diabete
•
•
•
Malattia cardio-vascolare:
-8-20% età >45 anni
-50-75% evento fatale
Malattia cerebro-vascolare:
-rischio di ictus aumentato 2-4 volte
-15% ictus fatale
Malattia vascolare periferica:
-20-30%
-Ulcere 2-3%/anno;
-Amputazioni 4-10%/anno
Insulino-resistenza e macroangiopatia
Obesità viscerale
INSULINO-RESISTENZA
stato protrombotico
DIABETE di tipo 2
Infiammazione
Stress ossidativo
Dislipidemia
LDL; HDL; TG
Ipertensione
arteriosa
ATEROSCLEROSI ACCELERATA
Complicanze
della macroangiopatia diabetica
Sono quelle dell’ateromatosi diffusa:
Cardiopatia ischemica
Angina / infarto miocardico
Patologia cerebrovascolare
TIA / ictus cerebrale
Patologia ischemica periferica (arteriopatia
obliterante)
Claudicatio intermittens / ischemia acuta /
gangrena
Il piede diabetico
Una sintesi delle varie complicanze del diabete mellito:
Ischemia (macroangiopatia)
Ridotta troficità tessutale (microangiopatia/neuropatia)
Infezioni (batteriche, micosi..)
Vari tipi di lesioni
Deformazioni osteoarticolari (neuropatia)
Ulcere (origine vascolare e neurogena)
Infezioni
Gangrena
Esempio di ulcera diabetica
Terapia del diabete mellito
Farmacologica:
Ipoglicemizzanti orali
Insulina
Aspirina
Statine
ACE-inibitorI
Non farmacologica:
Dieta
Attività fisica
Ipoglicemizzanti orali
Aumentano la secrezione di insulina:
Sulfaniluree o meglitinidi
Aumentano la risposta all’insulina endogena:
Biguanidi o tiazolidinedioni
Modificano l’assorbimento dei carboidrati:
Inibitori dell’alfa-glucosidasi
Biguanidi
Metformina
Farmaco di prima scelta
Riduzione o stabilizzazione del peso
Preferibilmente da non utilizzare nei pazienti con:
>80 anni
Insufficienza renale
Malattie epatiche
Malattie cardiache
Etilisti
Sulfaniluree
Educare il paziente agli episodi di ipoglicemia severi e
prolungati
I fattori di rischio che favoriscono l’ipoglicemia:
Età avanzata
Abuso di alcool
Malnutrizione
Insufficienza renale
Meglitinidi
Simili alle sulfaniluree, ma più costose.
Nei pazienti
sulfaniluree.
con
allergie
o
intolleranze
alle
Nateglinide: metabolizzata a livello epatico,
escrezione renale di metaboliti attivi. Ipoglicemie
nell’insufficienza renale.
Repaglinide: metabolizzata a livello epatico, meno
del 10% escreta per via renale. Non richiede
aggiustamenti della posologia nell’insufficienza renale.
Tiazolidinedioni
Riducono l’insulino-resistenza, in associazione ad un
lieve incremento del peso. Ritenzione idrica:
attenzione nello scompenso cardiaco!
Troglitazone (non più in commercio!)
Rosiglitazone
Pioglitazone
Inibitori dell’alfa- glucosidasi
Da usare in associazione agli altri ipoglicemizzanti.
Poco tollerati: molti effetti collaterali a livello
intestinale.
Non sono mutuabili.
Insulina
Ultrarapida: emivita 4-5 ore, da praticare 0-15 minuti
prima del pasto. Simile all’insulina endogena.
Rapida: emivita 6-8 ore, da praticare 20-30 minuti
prima del pasto.
Intermedia: emivita 12-16 ore, picco a 6-10 ore.
Ultralenta: emivita 18-20 ore.
Long-acting: glargina e levimir. Emivita 24 e 20 ore
rispettivamente
Terapia iniziale
Metformina
Sulfaniluree
Tiazolidinedioni
Inibitori dell’alfa-glucosidasi
Terapia combinata orale
Metformina + Sulfanilurea
Metformina + Tiazolidinedione
Sulfanilurea + Tiazolidinedione
Inibitori dell’ alfa-glucosidasi
Terapia mista: ipoglicemizzanti orali + insulina
Non vi sono evidenze sulla triplice terapia con
ipoglicemizzanti orali.
Molti effetti collaterali, non migliora il controllo
glicemico, profilo aterogenico e costi elevati.
L’insulina sopprime il rilascio di glucosio epatico,
causa principale dell’iperglicemia a digiuno.
Migliore controllo della glicemia, riduzione dei valori
di emoglobina glicata, meglio tollerata, meno episodi
di ipoglicemia.