•Gli autori concludono

•
Gli autori concludono
Una dose singola di desamentazone riduce le
complicanze post-tonsillectomia
Trattamento sicuro, efficace ed economico
Non esistono in letteratura segnalazioni di eventi
avversi per la somministrazione di una dose
singola di desamentazone
Steward DL, Welge JA, Myer CM. Steroids for improving recovery following
tonsillectomy in children. Cochrane Database of Systematic Reviews (2007), Issue 3
Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children
Otolaryngology -- Head and Neck Surgery 2011 144: S1
• STATEMENT 7. INTRAOPERATIVE STEROIDS:
Clinicians
• should administer a single, intraoperative dose of
• intravenous dexamethasone to children undergoing
tonsillectomy.
• Strong recommendation based on randomized
• controlled trials and systematic reviews of randomized
controlled
• trials with a preponderance of benefit over harm
•
Evidenza
Grado A:
−
prevenzione PONV
Trials controllati e randomizzati
Molteplici reviews
Grado A:
−
riduzione del dolore e del tempo di ripresa
dell'alimentazione
Trials controllati e randomizzati
1 review
•
Evidenza
Riduzione PONV nelle 24 ore successive alla
tonsillectomia
Riduzione del tempo per la prima alimentazione
Riduzione del dolore;
− basso score
−
allungamento del tempo libero da dolore
Assenza di eventi avversi in tutti gli studi randomizzati
Soddisfazione del paziente
Diminuzione di ricoveri
Bassi costi
•
•
•
Desametazone
Dosaggio 0,5 mg/Kg ( max 8 mg)
range compreso tra 0,15 – 1,0 mg/Kg
Czarnetzki C, Elia N, Lysakowski C, et al.
Dexamethasone and risk of nausea and vomiting and postoperative
bleeding after tonsillectomy in children: a randomized trial. JAMA.
2008;300: 2621-2630.
Fazel MR, Yegane-Moghaddam A, Forghani Z, et al.
The effect of dexamethasone on postoperative vomiting and oral intake
after adenotonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007; 71:12351238.
•
Bolton CM, Myles PS, Nolan T, et al.
Prophylaxis of postopera- tive vomiting in children undergoing
tonsillectomy: a systematic review and metaanalysis. Br J Anaesth.
2006;97:593-604
Linee Guida: Appropriatezza e sicurezza degli interventi di tonsillectomia
e/o adenoidectomia. Sistema nazionale per le linee guida Documento 15
Cardwell M, Siviter G, Smith A. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and perioperative
bleeding in paediatric tonsillectomy (Cochrane Review). The Cochrane Library (2006), Issue
•
Background
I FANS sono stati usati per il controllo del
dolore dopo tonsillectomia in età pediatrica
I FANS determinano anti-aggregazione
piastrinica e un prolungamento del tempo di
sanguinamento
I FANS potrebbero quindi determinare un
aumento del sanguinamento perioperatorio
Il rischio di sanguinamento non è chiaro
•
Obiettivo
Obiettivo primario:
−
Dimostrare gli effetti dei FANS sul
sanguinamento da tonsillectomia
Obiettivo secondario:
−
Dimostrare se i FANS influenzano l'incidenza di
altre complicanze post-operatorie se confrontati
con altre forme di analgesia
•
Criteri di selezione
Trials controllati e randomizzati che
valutano l'uso di FANS nei pazienti
pediatrici
Inclusi pazienti sino ai 16 anni di età
Sottoposti ad interventi di adenotonsillectomia
•
Risultati
15 trials – 1046 pazienti
Trials che confrontano uso dei FANS
con altri analgesici o placebo sul
sanguinamento che richiede una
revisione chirurgica
Trials che confrontano uso dei FANS
e osservano il sanguinamento che
non richiede una revisione chirugica
•36 studi eseguiti su adulti (1446) e bambini (1747)
•dopo l’utilizzo di FANS nel postoperatorio di interventi di
adenotonsillectomia non si è evidenziato :
un incremento del rischio di sanguinamento in generale
degli episodi di sanguinamento maggiore
di emorragie secondarie
di riammissioni o necessità di reinterventi per emorragia
né di sanguinamenti trattabili in modo conservativo
L. Riggin et al A 2013 updated systematic review & meta-analysis of 36 randomized
controlled trials; no apparent effects of non steroidal anti-inflammatory agents on the
risk of bleeding after tonsillectomy. Clin. Otolaryngol. (2013) 38, 115-129
Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in
Children
Otolaryngology -- Head and Neck Surgery 2011
144: S1
• Le linee guida nordamericane considerano i
FANS una opzione sicura per il dolore
postoperatorio dopo adenotonsillectomia ad
esclusione del Ketorolac in quanto questo
farmaco comporterebbe un rischio di
sanguinamento che va dal 4,4% al 18% dopo
tonsillectomia e quindi dovrebbe essere evitato.
TRAMADOLO
• Il tramadolo per via
endovenosa sembra
avere un’efficacia
equivalente alla
morfina per il
controllo del dolore
dopo tonsillectomia e
minori effetti
collaterali nel
bambino.
•
Paracetamolo
Usato in età pediatrica
Indicato nel dolore
lieve/moderato
Non è gastrolesivo
Meccanismo Centrale e
Periferico
Hamunen K, Kontinen V.
Systematic review on
analgesics given for pain
following tonsillectomy in
children.
Pain 2005; 117: 40-50
•
Paracetamolo
Analgesici per via
orale
Ampiamente utilizzati
L'associazione
paracetamolocodeina non offre un
miglior controllo del
dolore rispetto al solo
paracetamolo
Sutters KA, Miaskowski C,
Holdridge-Zeuner D, et al.
A randomized clinical trial ofthe
effectiveness of a scheduled
oral analgesic dosing regimen
for the management of
posoprative pain in children
folowing tonsillectomy. Pain
2004; 110. 49-55
Moir MS, Bair E, Shinnick P, et
al
Acetaminophen versus
acetaminophen with codeine
after pediatric tonsillectomy.
Laryngoscope 2000; 110: 18241827
CODEINA
•Il profarmaco codeina viene trasformato nel metabolita
attivo morfina tramite l'enzima citocromo P450 (CYP2D6).
•A causa di variazioni genetiche, circa il 5,5% della
popolazione in Europa occidentale presenta un notevole
aumento dell'attività dell'enzima CYP2D6.
•Questi soggetti sono definiti "metabolizzatori
ultrarapidi" ed in essi è più probabile che si manifestino
effetti indesiderati in seguito alla assunzione di codeina
poiché convertono codeina in morfina più velocemente ed
in maggiori quantità, il che si traduce in alte concentrazioni
di morfina nel sangue che possono causare effetti tossici
come la depressione respiratoria.
CODEINA
•D’altro canto una percentuale di circa il 5-10% della
popolazione è ascrivibile ai cosidetti “poor metabolizers”,
i quali non essendo in grado di produrre morfina dalla
codeina, non ottengono alcun beneficio analgesico e ciò
spiega perchè in molti casi l'associazione
paracetamolo+codeina non risulta essere più efficace del
solo paracetamolo
•
Confronto Linee Guida
CONCLUSIONI
Appropriatezza e sicurezza degli interventi di tonsillectomia
e/o adenoidectomia. Linee Guida documento 15 (2008)
Ministero della Salute
Appropriatezza e sicurezza degli interventi di tonsillectomia
e/o adenoidectomia. Linee Guida documento 15 (2008)
Ministero della Si consiglia l’uso routinario di:
•
Paracetamolo 20 mg/kg per os nel preoperatorio 15
mg/Kg ogni 4 ore nel post-operatorio.
•
Desametazone 0,5 - 1 mg/kg fino ad un massimo
di 8 mg per la prevenzione del dolore, della nausea e del
vomito.
CONCLUSIONI
Appropriatezza e sicurezza degli interventi di
tonsillectomia e/o adenoidectomia. Linee Guida
documento 15 (2008) Ministero della Salute
• Si sconsiglia l’uso routinario di FANS per il maggior
rischio di sanguinamento ma questi farmaci potrebbero
essere utilizzati in associazione a paracetamolo o a un
oppioide in dose rescue per trattare il breakthrough pain
in un quadro di gestione multimodale del dolore
postoperatorio.
• Si raccomanda di non utilizzare farmaci a base di acido
acetilsalicilico (aspirina) per il rischio sia di
sanguinamento che di insorgenza della sindrome di Reye
nei bambini.
• L’infiltrazione nel post-operatorio della loggia tonsillare
con anestetici locali non è consigliabile.